1
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ
chiếm tỷ lệ 52,2%, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (với p >
0,05). Tỷ lệ này phù hợp với một số nghiên cứu ở Việt Nam: Theo Lê Văn
Thính và cộng sự, nam chiếm 53%, nữ chiếm 47% [29]. Theo Phạm Thị Hiền
nam chiếm 62,3%, nữ chiếm 37,7% [dẫn theo 29]. Trong một nghiên cứu
khác của Lê Văn Thính trên 96 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, số bệnh nhân
nam chiếm tỷ lệ 63,5% [27].
Tuy nhiên theo các nghiên cứu về dịch tễ học chảy máu dưới nhện trên
thế giới cũng như theo Mayer SA, tỷ lệ bệnh ở nữ cao hơn ở nam, nữ thường
chiếm khoảng 60% [100]. Van Gijn H, Rinkel GJ và cộng sự nhận thấy tỷ lệ
mắc bệnh ở nữ cao hơn ở nam 1,6 lần [125]. Theo Rivero-Arias, Gray A,
Wolstenholme J, ở Vương quốc Anh có 7.727 bệnh nhân trong đó nữ nhiều
hơn nam (nữ: 4.765 bệnh nhân, nam: 2.962 bệnh nhân) [115].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với các nghiên cứu về
dịch tễ học nước ngoài có thể vì nghiên cứu chỉ lấy tại Khoa Thần kinh Bệnh
viện Bạch Mai. Mặt khác tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu cũng khác nhau.
4.1.2. Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có tuổi trẻ nhất là 18
(1 bệnh nhân), tuổi cao nhất là 92 (1 bệnh nhân), tuổi trung bình là 52,97 ±
12,27. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 45-54 tuổi chiếm tỷ lệ 38,4%. Kết quả của
nghiên cứu chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu về chảy máu dưới nhện ở
Việt Nam và trên thế giới.
Điều đó phù hợp với quan niệm hiện nay và phù hợp với các thuyết về
cơ chế hình thành phình mạch. Đặc biệt là phình mạch hình túi thường được
1
2
- Thuốc lá làm tăng Fibrinogen trong máu, làm tăng thể tích hồng cầu và
tăng độ quánh máu, mặt khác Nicotin có trong thuốc lá là yếu tố thuận lợi gây
co mạch não. Theo Shinton [dẫn theo 19] làm tăng nguy cơ chảy máu não lên
2,9 lần và tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần. Hút thuốc lá vừa là yếu tố
nguy cơ dẫn tới chảy máu dưới nhện vừa là yếu tố nguy cơ làm tăng biến
chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện [59]. Theo một điều tra của Weir
và cộng sự tại Nam Mỹ và Châu Âu trên gần 3.500 bệnh nhân chảy máu dưới
nhện có độ tuổi và giới tính gần như nhau, những bệnh nhân tử vong có
nghiện thuốc lá cao gấp 2,5 lần so với số còn lại (p<0,0001) và những bệnh
nhân trẻ tuổi nghiện thuốc lá nguy cơ có biến chứng co thắt mạch cao hơn
nhóm không hút thuốc lá (p<0,05) [dẫn theo 19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nghiện thuốc lá là 35,1%. Nghiên
cứu của Vũ Quỳnh Hương, tỷ lệ nghiện thuốc lá là 22,3% [19]. Sự khác biệt
này còn phụ thuộc và giới và tuổi của từng nghiên cứu.
Hút thuốc lá không những làm tăng nguy cơ co thắt mạch dẫn tới nhồi
máu não mà còn là yếu tố quan trọng hàng đầu dẫn tới các bệnh tim mạch và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chính vì vậy, thuốc lá là một trong những
nguyên nhân làm bệnh nặng lên sau chảy máu dưới nhện. Lasner và cộng sự
theo dõi 70 bệnh nhân co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện thấy 64% số
trường hợp có nghiện thuốc lá [dẫn theo 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi
nhóm co thắt mạch có tỷ lệ nghiện thuốc lá (80,2%) cao hơn nhóm không co
thắt mạch (19,8%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lạm dụng rượu là 35,8%. Lạm
dụng rượu cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng chảy máu dưới nhện và cũng là yếu
tố nguy cơ gây co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. Kết quả của chúng tôi
cho thấy nhóm co thắt mạch có tỷ lệ lạm dụng rượu (79,6%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch (20,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
3
4
Tuy nhiên đây chỉ là nhận xét ban đầu vì có nhiều yếu tố tác động lên co thắt
hưởng tới biến chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện.
- Cần chú ý nữa là tiền sử nhức đầu mạn tính chiếm 10,8% và sự khác
biệt giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa
thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Tuy nhức đầu mạn tính chỉ là triệu chứng
chủ quan khai thác trên bệnh nhân nhưng có thể gợi ý tới triệu chứng của một
bệnh lý mạch não như phình mạch hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch chưa
vỡ. Những trường hợp đau nửa đầu kéo dài nên nghĩ tới chụp cộng hưởng từ
mạch não để tránh bỏ sót phình mạch não hay dị dạng thông động-tĩnh mạch
não. Tỷ lệ nhức đầu mạn tính của nghiên cứu chúng tôi giống với tỷ lệ của Lê
Văn Nam là nhức đầu mạn tính chiếm 10% khi khai thác bệnh sử [dẫn theo
19]. Tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương với tỷ lệ
nhức đầu mạn tính là 35,8%. Sự khác biệt đó phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu
hơn nữa vì nhức đầu mạn tính là triệu chứng chủ quan trong tiền sử.
- Đái tháo đường cũng là một yếu tố quan trọng vì làm tăng tỷ lệ các
bệnh mạch máu, như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tổn thương thận, tổn
thương mạch vành Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy đái tháo đường là
một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan tới đột quỵ não từ 1,8 đến 3 lần [dẫn theo
19]. Tuy vậy bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não hơn
chảy máu não và chảy máu dưới nhện [59]. Đối với chảy máu dưới nhện bệnh
đái tháo đường dẫn tới tổn thương thành mạch, làm thành mạch suy yếu dần
tạo điều kiện thuận lợi hình thành các túi phình động mạch não. Theo một số
tác giả, đái tháo đường có thể không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp của chảy
máu dưới nhện [59]. Theo Alfonso Ciccone và cộng sự qua thống kê 126
trường hợp chảy máu dưới nhện, chỉ có 3,8% bệnh nhân đái tháo đường [dẫn
theo 19].
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đái tháo đường 1,3% và sự khác biệt
giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa thống
kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Như vậy tỷ lệ này (1,3%) gần tương đương so
5
6
7
lúc đang ngủ. Một số trường hợp bệnh xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng
thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợu hoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất
nhẹ mà nguyên nhân chính là do vỡ phình mạch. Khoảng 80% chảy máu dưới
nhện là do vỡ phình mạch [30], [59], [80], [101].
- Nhức đầu là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 95,9% số bệnh nhân có biểu hiện nhức đầu ở giai đoạn khởi phát.
Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột ngột nhức đầu sau đó xuất hiện
nhanh các triệu chứng giai đoạn toàn phát. Nhức đầu đột ngột và được mô tả
rằng đây là cơn nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời của bệnh nhân [80], [94],
[100]. Đối với những trường hợp nhức đầu đột ngột, dữ dội thầy thuốc lâm
sàng cần thăm khám kỹ đặc biệt chú ý dấu hiệu màng não và các triệu chứng
cận lâm sàng để tránh bỏ sót những trường hợp chảy máu dưới nhện.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác. Phần lớn đều
cho rằng trong chảy máu não, rối loạn ý thức là chủ yếu còn chảy máu dưới
nhện thì khởi phát là nhức đầu chiếm gần 100% [59], [100].
Theo Lê Văn Thính và cộng sự chảy máu dưới nhện có nhức đầu là triệu
chứng khởi phát chiếm 100% [27], [29], [30].
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương cho thấy nhức đầu là triệu chứng khởi
phát chiếm 98,5% [19].
Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự ở 126 bệnh nhân chảy máu dưới
nhện có 100% nhức đầu [15], [16].
- Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu, nôn có thể xuất hiện
ngay khi chảy máu, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng. Nôn vọt, nôn dễ
dàng, không liên quan tới bữa ăn. Thường nôn trong vài ngày đầu khi giảm
nhức đầu, nôn sẽ đỡ; nếu nôn kéo dài cần loại trừ biến chứng tràn dịch não,
chảy máu tái phát, phù não nhiều
Trong nghiên cứu chúng tôi, 91,1% khởi phát có nôn và buồn nôn.
7
8
9
nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời (the worst headache of my life) [59],
[80], [100]. Lúc đầu có thể bệnh nhân bị đau khu trú rồi đau lan nhanh ra toàn
đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, xiên ra hai hố mắt. Bệnh nhân không chịu
nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ hoặc đỡ
ít; khi sử dụng thuốc giảm đau an thần như Diazepam nhức đầu có đỡ nhưng
hết tác dụng của thuốc nhức đầu lại tái diễn. Vị trí và hướng lan cũng có gợi ý
ít nhiều tới động mạch bị tổn thương. Nhức đầu thường là triệu chứng khởi
phát bệnh nhưng tồn tại và kéo dài đến vài tuần sau đó giảm dần nếu chảy
máu dưới nhện tiến triển tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhức đầu chiếm 97,5%. Kết quả này
phù hợp với kết quả của các tác giả trên thế giới cũng như trong nước.
Theo Lê Văn Thính nhức đầu gặp ở 98% bệnh nhân chảy máu dưới nhện
[27].
Nghiên cứu khác của Lê Văn Thính và cộng sự, nhức đầu là 100% [29].
Vũ Quỳnh Hương 97% bệnh nhân chảy máu dưới nhện bị nhức đầu [19].
Theo Van Gijn H, Rinkel GJ nhức đầu trong chảy máu dưới nhện chiếm
94% [125]. Theo Hankey GJ, đa số bệnh nhân chảy máu dưới nhện đều có
triệu chứng nhức đầu và đều mô tả đây là cơn đau dữ dội nhất trong đời [dẫn
theo 29].
Điều này cho thấy đối với một bệnh nhân nhức đầu dữ dội, đột ngột, cấp
tính và kéo dài dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ cần phải thăm
khám kỹ và các thăm dò cần thiết trước khi loại trừ chảy máu dưới nhện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm bệnh nhân có co thắt mạch
và không co thắt mạch não, triệu chứng nhức đầu ở nhóm co thắt mạch não
(có 184 bệnh nhân) chiếm 59,7% còn ở nhóm không co thắt mạch não (có
124 bệnh nhân) chiếm 40,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (với
p > 0,05) (bảng 3.5).
- Dấu hiệu màng não: Dấu hiệu màng não là triệu chứng hay gặp sau
chảy máu dưới nhện trong đó thường gặp nhất là dấu hiệu gáy cứng chiếm
giảm đau cho bệnh nhân còn dè dặt hoặc không dùng đặc biệt là thuốc giảm
10
11
đau an thần nên bệnh nhân nhức đầu nhiều dẫn tới buồn nôn và nôn nhiều hơn
ở nghiên cứu của chúng tôi. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ bệnh
nhân được giảm đau tốt bằng thuốc giảm đau an thần (Midazolam, Fentanyl)
đường tĩnh mạch trong suốt quá trình nhức đầu của bệnh nhân nhằm giảm
biến chứng chảy máu tái phát.
- Sốt là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn toàn phát trong chảy máu
dưới nhện. Sốt là do phản ứng của cơ thể với tan máu ở trong khoang dưới
nhện nên thường xuất hiện từ ngày thứ ba sau chảy máu dưới nhện. Giai đoạn
khởi bệnh không sốt là triệu chứng âm tính quan trọng để thầy thuốc lâm sàng
chẩn đoán phân biệt với viêm màng não. Thường sốt trong chảy máu dưới
nhện không phải do nhiễm khuẩn nên không cao thường dưới 38ºC.
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, sốt chiếm khoảng 80%
bệnh nhân chảy máu dưới nhện [98], [100].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 292 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu
(chiếm 92,4%) có sốt trong giai đoạn toàn phát. Tỷ lệ có sốt ở hai nhóm co
thắt mạch não và không co thắt mạch não không có sự khác biệt có ý nghĩa
thông kê (với p > 0,05) (bảng 3.5). Kết quả của chúng tôi cao hơn của Vũ
Quỳnh Hương (38,8% có sốt) [19].
Thường sốt không cao, triệu chứng xuất hiện muộn và âm thầm nên dễ
bị bỏ qua, mặt khác bệnh nhân nhức đầu có thể đã dùng thuốc giảm đau như
Paracetamol có tác dụng hạ sốt.
- Rối loạn ý thức: Bệnh nhân chảy máu dưới nhện ít bị rối loạn ý thức và
mức độ rối loạn ý thức thường không nặng nề như trong chảy máu não.
Trường hợp hôn mê sâu thường do chảy máu nhiều gây lụt não thất, tràn dịch
não cấp tính, chảy máu lan tỏa các rãnh cuộn não và các bể não gây phù não
nhiều hoặc kèm khối máu tụ lớn trong nhu mô não gây tăng áp lực trong sọ
nên nguy cơ tử vong là rất cao.
động kinh trong chảy máu dưới nhện với tỷ lệ cao hơn là 25% [96]. Lê Văn
12
13
Thính và cộng sự qua 100 bệnh nhân chảy máu dưới nhện thấy có 12% động
kinh [29]. Vũ Quỳnh Hương cho biết 4,5% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có
cơn động kinh [19].
- Rối loạn cơ tròn: Chúng tôi gặp rối loạn cơ tròn chiếm 14,2%, trong đó
bí tiểu tiện gặp ở 35 trường hợp, tiểu tiện không tự chủ gặp ở 10 trường hợp.
Đặt ống thông bàng quang với trường hợp bí tiểu là cần thiết đối với bệnh
nhân chảy máu dưới nhện, để hạn chế những yếu tố nguy cơ gây chảy máu tái
phát. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với kết quả Lê Văn Thính và
cộng sự, 26% có rối loạn cơ tròn [29]. Sự khác biệt đó là do chọn mẫu nghiên
cứu. Thường nhóm nghiên cứu nào có nhiều bệnh nhân nặng hơn sẽ có tỷ lệ
rối loạn cơ tròn cao hơn.
- Chúng tôi gặp 8,5% bệnh nhân liệt nửa người kèm theo liệt dây VII
trung ương cùng bên liệt nửa người. Thông thường, dấu hiệu thần kinh khu
trú ít gặp trong chảy máu dưới nhện trừ khi khối máu tụ gây chèn ép hoặc phù
não cấp một bên bán cầu hay liệt do nhồi máu não ở bệnh nhân co thắt mạch
não nặng.
Theo kết quả của một số tác giả như: Hindfelt B là 23% [dẫn theo 19],
Linn FH là 33% [dẫn theo 19], Vũ Quỳnh Hương là 20,9% [19].
Lê Văn Thính và cộng sự cho biết có 3% trường hợp liệt nửa người ở
giai đoạn toàn phát [29].
Tỷ lệ liệt nửa người ở nhóm co thắt mạch não (85,2%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch não (14,8%) có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (bảng 3.5).
- Liệt dây thần kinh số III đơn thuần: Đây là dây thần kinh sọ não liên
quan tới phình động mạch thông sau hay gặp trong chảy máu dưới nhện [29],
[80]. Chúng tôi gặp 6 trường hợp liệt dây III một bên chiếm tỷ lệ 1,9%.
Những trường hợp này qua chụp cắt lớp 64 dãy động mạch não thấy có phình
động mạch thông sau cùng bên liệt dây III.
não sau chảy máu dưới nhện.
Lê Văn Thính và cộng sự thấy Hunt-Hess độ II chiếm 70%, tiếp theo là
độ III chiếm 28%, ít gặp hơn là độ IV chỉ có 2%, còn độ I và độ V không gặp
trường hợp nào [29].
Vũ Quỳnh Hương thấy Hunt-Hess độ II 44,8%, độ I 32,8%, độ III là
20,9%, độ IV chỉ 1,5% và độ V không có bệnh nhân nào [19].
14
15
Nguyễn Minh Hiện và cộng sự thấy Hunt-Hess độ II chiếm 44,44%, độ I
chiếm 29,36%, độ III là 17,46%, độ IV chỉ có 8,73%, độ V không gặp trường
hợp nào [15].
4.2.5. Các biến chứng thường gặp của chảy máu dưới nhện
Chảy máu dưới nhện có nhiều biến chứng nguy hiểm gây tỷ lệ tử vong
rất cao và để lại di chứng nặng nề nếu không được xử trí sớm và kịp thời, đặc
biệt là chảy máu tái phát và co thắt mạch não thứ phát. Mỗi biến chứng lại có
cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và xử trí khác nhau.
- Chảy máu tái phát là biến chứng nguy hiểm nhất do tỷ lệ tử vong cao
nếu bệnh nhân sống sót thường hôn mê sâu, để lại di chứng nặng (sống thực
vật…). Chúng tôi có 11 trường hợp chảy máu tái phát (chiếm 3,5%). Những
trường hợp này diễn biến lâm sàng đang ổn định hoặc thuyên giảm đột ngột
bỗng nhức đầu dữ dội, nôn, huyết áp tăng cao, rối loạn hô hấp và xuất hiện
thêm các tổn thương thần kinh khu trú như liệt nửa người và rối loạn ý thức
rồi đi vào hôn mê sâu. Nặng hơn có thể thấy co cứng hoặc duỗi cứng mất não,
các rối loạn về tim mạch và hô hấp nặng nề như ngừng tuần hoàn, ngừng hô
hấp. Chẩn đoán biến chứng chảy máu tái phát dựa vào diễn biến lâm sàng như
trên kết hợp với kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ -não.
Theo y văn, đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tỷ lệ tử vong cao và
di chứng nặng nề trong chảy máu dưới nhện. Biến chứng này hay xảy ra nhất
trong vòng 24 giờ đầu và cuối tuần lễ thứ nhất đầu tuần lễ thứ hai [59], [77],
[80], [99], [100].
ngẫu nhiên và một nghiên cứu hồi cứu) cho thấy có sự giảm chảy máu tái phát
một cách đáng kể giữa nhóm có sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết và nhóm
chứng. Tuy nhiên gần 1/3 số bệnh nhân được điều trị trong thử nghiệm diễn
biến nặng hơn sau 14 ngày điều trị so với lúc vào viện [dẫn theo 59].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng bằng giả dược, đa trung
tâm đã sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết acid tranexamic cho thấy chảy máu
tái phát giảm trên 60% ở nhóm được dùng thuốc nhưng tăng tỷ lệ nhồi máu
não ở nhóm bệnh nhân này [59].
Kassell và cộng sự cũng báo cáo một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm
soát cho thấy chảy máu tái phát giảm khoảng 40% ở nhóm được dùng thuốc
nhưng tỷ lệ nhồi máu não tăng 43% [dẫn theo 59]. Tổng hợp các nghiên cứu
16
17
các tác giả cho thấy liệu pháp chống tiêu sợi huyết bằng acid epsilon
aminocaproic (liều 36g/ngày) hoặc acid tranexamic (liều 6g/ngày đến
12g/ngày) phòng chảy máu tái phát tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ co thắt
mạch gây nhồi máu não vì vậy các thuốc chống tiêu sợi huyết còn đang được
nghiên cứu thêm [59].
Năm 2009, Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo là [59]:
Điều trị sớm trong thời gian ngắn liệu pháp chống tiêu sợi huyết và tiến hành
điều trị túi phình sớm sau đó ngừng liệu pháp chống tiêu sợi huyết kèm theo
dự phòng tích cực co thắt mạch có thể là hợp lý nhưng cần nghiện cứu thêm.
Các tác giả khuyến cáo liệu pháp chống tiêu sợi huyết để hạn chế chảy máu
tái phát có thể cân nhắc trong những tình huống lâm sàng cụ thể. Đối với
những bệnh nhân có nguy cơ co thắt mạch thấp và hiệu quả có lợi của việc trì
hoãn can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp túi phình [59].
Ngoài ra kiểm soát huyết áp, chống táo bón, tránh các kích thích, tránh
các gắng sức, bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi yên tĩnh cũng là các biện pháp
góp phần làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát. Theo Mayberg RM, Batjer HH,
trước những năm 1980 thời gian nằm nghỉ yên tĩnh trên giường trong sáu tuần
19
ngột hôn mê liệt nửa người phải, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy sọ não và mạch não
thấy có chảy máu tái phát do vỡ phình động mạch não giữa bên trái.
- Tràn dịch não cấp và bán cấp: tràn dịch não bán cấp là một biến chứng
của chảy máu dưới nhện do máu chảy vào khoang dưới nhện. Các sản phẩm
phân hủy của máu trong khoang dưới nhện gây viêm dính làm mất chức năng
tiêu thấm dịch não-tủy của các hạt Pacchioni gây ứ đọng dịch não-tủy trong
các não thất và khoang dưới nhện làm tăng áp lực trong sọ. Trong chảy máu
dưới nhện tràn dịch não cấp do máu và các sản phẩm phân hủy của máu trong
các não thất và khoang dưới nhện làm tắc các lỗ Monro, Luschka, Magendie
gây dịch não-tủy ứ đọng trong các não thất.
Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ cho biết có tới 20% đến 30% bệnh nhân
tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện, trong vòng 72 giờ đầu của bệnh và
thường gặp trong chảy máu não thất hoặc chảy máu dưới nhện có tràn máu
vào não thất [59]. Theo Knol DS, Van Gijn J, Kruitwagen CLJJ và cộng sự
khoảng 20% tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện [89]. Theo Nam KH,
Hamm IS, Kang DH và cộng sự tràn dịch não sau chảy máu dưới nhện có thể
từ 6% đến 67% tùy từng nghiên cứu [105]. Sehba FA, Pluta RM, Zhang JH,
cho biết tràn dịch não cấp tính trong vòng 3 ngày đầu sau chảy máu dưới nhện
là 20% - 30% [117].
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA khoảng 15% đến 20%
bệnh nhân chảy máu dưới nhện có biến chứng tràn dịch não cấp. Tràn dịch
não bán cấp thường sau ngày thứ 3 đến ngày thứ 21 của bệnh [100].
Chúng tôi gặp 26 bệnh nhân có biến chứng tràn dịch não trong thời gian
nằm viện chiếm 8,2% và chỉ 6 bệnh nhân phải phẫu thuật dẫn lưu não thất. Tỷ
lệ này thấp hơn so với các tác giả nước ngoài có thể do các tác giả nước ngoài
theo dõi với thời gian lâu hơn, trong khi đó chúng tôi chỉ tính trong thời gian
nằm viện. Nhưng tỷ lệ đó tương đương với hai nghiên cứu: Lê Văn Thính và
cộng sự, có biến chứng tràn dịch não là 6% [29].
19
[96]. Để điều trị hạ Natri máu trong chảy máu dưới nhện người ta khuyến cáo
nên duy trì dung dịch Natri clorua đẳng trương 2,5-3,5 lít một ngày và xét
nghiệm điện giải đồ máu hàng ngày; nếu không cải thiện có thể truyền dung dịch
mặn ưu trương. Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, điều trị hạ Natri
máu làm giảm được biến chứng nhồi máu não do co thắt mạch não [100].
- Co thắt mạch là biến chứng thường gặp sau chảy máu dưới nhện dẫn
tới nhồi máu não, thường xảy ra sau ngày thứ ba của bệnh và hết sau ngày thứ
hai mươi mốt [29], [59], [100]. Biến chứng này chúng tôi sẽ phân tích kỹ ở
phần co thắt mạch.
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não (độ Fisher)
Trong thực hành lâm sàng người ta thường dùng phân độ Fisher để đánh
giá tình trạng chảy máu dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ-não. Qua
nghiên cứu này chúng tôi thấy Fisher độ II, III, IV chiếm 91,1% đặc biệt
Fisher độ IV chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,5%, trong khi đó chỉ có 8,9% Fisher độ I
(biểu đồ 3.5). Có 28 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 8,9%) không thấy máu trên phim
chụp cắt lớp vi tính sọ não, những bệnh nhân này được tiến hành chọc dò thắt
lưng đã thấy dịch não-tủy có máu đỏ đều để không đông ở ba ống nghiệm. Trong
nhóm nghiên cứu bệnh nhân được chụp CLVT vào ngày thứ nhất của bệnh
chiếm tỷ lệ cao nhất (69,6%), ngày thứ hai của bệnh chiếm 19,3% và ngày thứ
ba của bệnh chiếm 11,1% (biểu đồ 3.6). Không có bệnh nhân nào trong nhóm
21
22
nghiên cứu chụp CLVT sau ngày thứ ba của bệnh. Tỷ lệ phát hiện được máu
trong khoang dưới nhện trên chụp cắt lớp vi tính sọ-não ở bệnh nhân chảy máu
dưới nhện của các tác giả khác nhau tùy thuộc vào thời gian chụp sau khi xảy ra
bệnh và các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính…
Theo Adam HP và cộng sự, 90,5% có máu trong khoang dưới nhện ở
ngày đầu chảy máu nhưng đến ngày thứ ba chỉ còn 66,7% [dẫn theo 19].
Theo Mayberg RM, Batjer HH và cộng sự, nếu chụp cắt lớp vi tính sọ
máu não [5], [13], [20], [27].
Bên cạnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não cũng giúp
cho chẩn đoán [20]. Trong giai đoạn cấp của chảy máu dưới nhện, đặc biệt là
các hình ảnh ở thì T2* và thì FLAIR cho giá trị chẩn đoán còn nhạy hơn chụp
cắt lớp vi tính sọ não. Trong giai đoạn muộn của chảy máu dưới nhện, chụp
cộng hưởng từ não cho giá trị chẩn đoán cao hơn chụp cắt lớp vi tính sọ não,
thậm chí sau 6 tuần vẫn có thể chẩn đoán được chảy máu dưới nhện trên phim
chụp cộng hưởng từ. Tuy nhiên việc sử dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán
chảy máu dưới nhện vẫn còn hạn chế do máy chụp cộng hưởng từ ít phổ biến
hơn máy chụp cắt lớp, giá thành cao, thời gian chụp lâu hơn và do bệnh nhân
thường kích thích nên khi chụp cộng hưởng từ phải dùng an thần hoặc gây mê
cho bệnh nhân [20], [100], [127], [128].
Khi chia mẫu nghiên cứu ra hai nhóm co thắt mạch và không co thắt
mạch với mức độ máu ở trên phim chụp cắt lớp vi tính não theo mức độ của
Fisher, chúng tôi thấy như sau:
Theo Fisher độ I không có sự khác biệt giữa hai nhóm (với p > 0,05).
Theo Fisher độ II nhóm không co thắt mạch (61,3%) cao hơn nhóm co thắt
mạch (38,7%) (với p < 0,01). Theo Fisher độ III không có sự khác biệt giữa
hai nhóm (với p > 0,05). Theo Fisher độ IV nhóm co thắt mạch (65,2%) cao
hơn nhóm không co thắt mạch (34,8%) (với p < 0,01). Nghiên cứu cho thấy
có sự liên quan giữa mức độ máu trên phim cắt lớp vi tính sọ-não (mức độ
Fisher) với co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Như vậy mật độ máu ở
23
24
khoang dưới nhện càng nhiều, càng lan tỏa thì nguy cơ co thắt mạch não sau
chảy máu dưới nhện càng cao. Do đó liệu phân độ Fisher có phải là yếu tố nguy
cơ của co thắt mạch hay không, chung ta sẽ phân tích hồi qui đa biến.
4.3.2. Nguyên nhân chảy máu dưới nhện
Đối với bệnh nhân chảy máu dưới nhện, chụp mạch não số hóa xóa nền
cần thiết để xác định nguyên nhân tuy nhiên có thể có nhiều tai biến nguy
thứ nhất bình thường). Những bệnh nhân này chúng tôi tiến hành chụp cắt lớp
vi tính 64 dãy mạch não sau một đến hai tháng sau khi bị bệnh nhưng vẫn
chưa tìm thấy nguyên nhân. Những bệnh nhân này có thể do những nguyên
nhân khác như tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, do vỡ các tĩnh mạch quanh
thân não… Nguyễn Văn Đăng cho rằng mọi trường hợp chảy máu dưới nhện
đều phải chụp động mạch để tìm túi phình. Nếu chụp lần đầu không phát hiện
được thì cần chụp lại sau một đến hai tháng. Nếu chụp nhiều lần không thấy
túi phình về mặt thực hành vẫn phải cảnh giác có túi phình để đặt bệnh nhân
dưới chế độ theo dõi [9], [10]. Có một số lý do khác như hiện tượng co thắt
mạch, huyết khối làm lấp cổ túi phình hoặc làm lấp cả túi phình. Theo Adams
RD, Victor M, Ropper AH, ngoài các lý do trên thì có thể do phình mạch não
nhỏ sau khi bị vỡ làm mất túi phình [53].
Bệnh án minh họa: bệnh nhân Phạm Văn T nam 44 tuổi (mã bệnh án
1102118561, mã hồ sơ lưu trữ là I60/198) với chẩn đoán chảy máu dưới
nhện. Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não ngày thứ 6 của
bệnh không thấy phình mạch nhưng trên phim chụp cắt lớp vi tính não nghi
vỡ phình động mạch thông trước. Điều trị nội khoa ổn định chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy mạch não lần hai ngày thứ 50 của bệnh cho thấy túi phình động
mạch thông trước khổng lồ. Tiến hành chụp mạch não số hóa xóa nền để can
thiệp nội mạch bằng cuộn kim loại nhưng thất bại vì khi luồn vi ống thông
(microcatheter) tới gần cổ túi phình thì co thắt mạch mang nặng không thể
đặt vi ống thông vào cổ túi phình và lúc đó cũng không thấy túi phình trên
phim chụp mạch não số hóa xóa nền. Bệnh nhân đã được phẫu thuật kẹp cổ
túi phình ngay sau khi can thiệp nội mạch thất bại. Qua bệnh án trên cho
thấy chụp mạch não 64 dãy để kiểm tra lai sau một đến hai tháng là cần thiết
25
Copyright: Tài liệu đại học ©