B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH BCH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH X QUANG
Và KếT QUả NộI SOI THANH KHí PHế QUảN GắP Dị VậT CủA
Dị VậT ĐƯờNG HÔ HấP DƯớI HạT THựC VậT
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 2013
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH BCH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH X QUANG
Và KếT QUả NộI SOI THANH KHí PHế QUảN GắP Dị VậT CủA
Dị VậT ĐƯờNG HÔ HấP DƯớI HạT THựC VậT
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn:
Th.S. Lõm Quang Hit
HÀ NỘI – 2013
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi sống và học tập trong 6
năm qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, sự kính trọng tới PGS. TS Lương
Minh Hương, người đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong
việc thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thạc sỹ, Bác sỹ Lâm Quang
Hiệt, người đã chỉ bảo và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và thực

PQG
PQPT
PQTD
PQTG
PQTT
RRPN
TDMP
TKMP
TMH
TV
T
Th
Bạch cầu đa nhân trung tính
Dấu hiệu
Dị vật đường hô hấp dưới
Hội chứng xâm nhập
Nhà xuất bản
Phế quản gốc
Phế quản phân thùy
Phế quản thùy dưới
Phế quản thùy giữa
Phế quản thùy trên
Rì rào phế nang
Tràn dịch màng phổi
Tràn khí màng phổi
Tai Mũi Họng
Thực vật
Tuổi
Tháng
MỤC LỤC

1.9. Các biến chứng của dị vật đường hô hấp dưới 16
1.9.1. Tử vong do ngạt thở cấp 16
1.9.2. Viêm phế quản 16
1.9.3. Áp xe phổi 17
1.9.4. Viêm màng phổi mủ 17
1.9.5. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da 17
1.10. Chẩn đoán 18
1.10.1. Chẩn đoán xác định 18
1.10.2. Chẩn đoán phân biệt 18
1.11. Tiến triển – tiên lượng 19
1.12. Điều trị 19
1.12.1. Cấp cứu ban đầu 19
1.12.2. Cấp cứu ở bệnh viện 19
CHƯƠNG 2 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
Gồm 93 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là dị vật đường hô hấp dưới
hạt thực vật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 21
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.4. Phương pháp nghiên cứu 21
CHƯƠNG 3 23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt
thực vật 23
3.1.1. Tỷ lệ theo từng năm và tỷ lệ chung, tỷ lệ các loại dị vật đường hô
hấp dưới hạt thực vật 23
3.1.2. Tuổi 24
3.1.3. Giới 24
3.1.4. Địa dư và mùa 25

với triệu chứng lâm sàng 40
Dị vật ở thanh quản (7/93 trường hợp; 7,5%) 40
KẾT LUẬN 43
KHUYẾN NGHỊ 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ DVĐHHD hạt thực vật theo từng năm và tỷ lệ chung của 5
năm 23
Bảng 3.2: DVĐHHD hạt thực vật gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
ương 24
Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến tuổi 24
Bảng 3.4: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến giới 24
Bảng 3.5: Số trường hợp mắc DVĐHHD hạt thực vật theo địa dư và mùa 25
Bảng 3.6: Thời gian trước khi đến viện 26
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 26
Bảng 3.8: Phân loại khó thở khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 26
Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể tại phổi 27
Bảng 3.10: Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi đến viện 27
Bảng 3.11: Sự thay đổi nhiệt độ khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 27
Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương trên X – quang của DVĐHHD hạt thực vật28
Bảng 3.13: Vị trí của dị vật 29
Bảng 3.14: Sự phân bố vị trí DVĐHHD hạt thực vật ở phế quản phải và trái29
Bảng 3.15: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 29
Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 30
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vị trí dị vật và biến chứng 31
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Số trường hợp DVĐHHD hạt thực vật qua các mùa
trong năm 25
DANH MỤC HÌNH

Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị
vật của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp
dưới hạt thực vật.
2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh
khí phế quản gắp dị vật, từ đó rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán
và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.
CHƯƠNG 1
2
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Vào cuối thế kỉ XVIII, Louis (1758) đã mô tả 28 trường hợp dị vật phế quản.
Đầu thế kỷ XIX, người ta đã mở khí quản trên trẻ em mắc dị vật đường
thở và lấy dị vật bằng kẹp, đánh dấu một bước phát triển về kỹ thuật và điều trị.
Năm 1879, Edison đã nghiên cứu đưa nguồn sáng vào lòng khí phế quản
để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những người đầu tiên ứng
dụng kỹ thuật này trên bệnh nhân.
Tháng 5 năm 1897, G.Killian (Đức) đã lần đầu tiên lấy được dị vật bằng
ống soi cứng.
Năm 1905, Chevalier Jackson – người có nhiều công lao trong việc chế
tạo ống nội soi kết hợp với nguồn sáng, cho phép nhìn rõ dị vật ở trong lòng
khí phế quản.
Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier – Kuhn khởi
xướng đã làm giảm tỷ lệ tử vong do DVĐT xuống 1%.
Với việc ra đời của ống soi mềm vào năm 1966 bởi Ikeda.S (Nhật Bản)
đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và điều trị DVĐT.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1997, Nguyễn Hữu Phẩm [16] đã bảo vệ thành công luận văn thạc

Một số tác giả như Cohen [24], Black [22], Blazer [21], Rothmann [27]
… đã ghi nhận tỷ lệ mắc ở trẻ em nam từ 60% – 70%.
Theo Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành [6], tỷ lệ
DVĐHHD ở nam là 65%, ở nữ là 35%.
1.3. Sơ lược giải phẫu, sinh lý đường hô hấp dưới
Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản và phế quản.
4
1.3.1. Thanh quản
1.3.1.1. Giải phẫu
Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản, ngang với
các đốt sống cổ III, IV, V, VI.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khớp nối với
nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi
các cơ làm khép mở khe thanh âm và cơ căng dây thanh âm.
Thanh quản thông với hầu tại lỗ vào thanh quản. Thanh quản đi từ lỗ vào
thanh quản tới chỗ tiếp nối thanh – khí quản. Có 2 cặp nếp niêm mạc từ thành
nhô vào lòng thanh quản: ở trên là 2 nếp tiền đình giới hạn nên khe tiền đình,
ở dưới là 2 nếp thanh âm nằm ở 2 bên của phần trước khe thanh môn. Thanh
quản được chia làm 3 phần:
+ Phần trên là thượng thanh môn đi từ lỗ vào thanh quản tới các nếp tiền đình.
+ Phần giữa là thanh môn đi từ khe tiền đình tới khe thanh môn. Khe
thanh môn là nơi hẹp nhất của thanh quản nên dị vật thường mắc lại tại
đây. Ở mỗi bên, khe nằm giữa các nếp thanh âm và tiền đình được gọi là
buồng thanh quản.
+ Phần dưới là hạ thanh môn đi từ các nếp thanh âm tới bờ dưới
sụn nhẫn. Niêm mạc lót hạ thanh môn có nhiều tuyến và dễ bóc tách
nên dễ xuất hiện phù nề thanh quản ở đây.
Thanh quản rộng dần ra từ thanh môn ngược lên tới lỗ vào thanh quản
(hình phễu) và xuôi xuống tới khí quản (hình phễu ngược).
5

dây thanh ảnh hưởng đến tần số của âm thanh được điều chỉnh nhờ động tác
của các cơ thanh quản.
6
Thanh quản là nơi phát ra các âm thô và sau khi đi qua các bộ phận cộng
hưởng âm vang: hốc mũi, các xoang ở miệng, họng và nhờ sự trợ giúp của
môi lưỡi, các cơ màn hầu tạo ra tiếng nói riêng của mỗi người.
Khi dị vật rơi vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới sẽ làm biến đổi các
chức năng trên gây ra các triệu chứng như: khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho.
1.3.2. Khí quản
1.3.2.1. Giải phẫu
Khí quản là một ống dẫn khí hình trụ, dẹt ở phía sau, phía trên tiếp nối
với thanh quản ở khoảng đốt sống cổ VI, chạy từ trên xuống dưới, chếch dần
ra sau và hơi lệch sang phải, tận hết trong lồng ngực ở khoảng đốt sống ngực
IV bằng cách chia đôi thành hai phế quản gốc. Như vậy nó được chia làm 2
đoạn là: khí quản đoạn cổ và khí quản đoạn ngực. Đoạn trên (khí quản cổ)
nằm rất nông, có thể sờ thấy ngay dưới da. Đây là đoạn hay mở khí quản
trong cấp cứu khó thở.
Kích thước của khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy từng người:
+ Người lớn: dài khoảng 12 – 13cm, đường kính khoảng 15 – 18mm.
+ Trẻ em từ lúc sinh đến 18 tháng: dài từ 5,7 đến 8,1cm và đường kính
từ 6 đến 8,8mm.
Kích thước đường hô hấp của trẻ em chỉ bằng khoảng 1/3 người lớn nên
dị vật thường mắc lại và gây ra các triệu chứng sớm và nặng hơn.
1.3.2.2. Sinh lý
Khí quản là một ống nối đưa không khí ra vào từ thanh quản tới phế
quản và ngược lại.
1.3.3. Phế quản
1.3.3.1. Giải phẫu
• Phế quản gốc:
Hai phế quản gốc hợp với nhau một góc 70 độ.

kinh như tai biến mạch máu não, động kinh, Parkinson…
1.4.2. Cơ chế
Khi thức ăn đè vào thanh thiệt, sụn thanh thiệt đậy miệng thanh quản lại.
Thức ăn trượt qua sụn thanh thiệt, ra phía sau để đi vào thực quản, đi ra vùng
sau nhẫn phễu.
Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, phía trên đường hô hấp dưới.
Khi có những yếu tố thuận lợi như cơn cười, cơn khóc dài, hay hốt hoảng, sợ
hãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứng bằng cách ngừng thở đột ngột, sau
đó hít vào, thanh quản đóng không kịp, dị vật lọt vào và mắc lại ở đường hô
hấp dưới.
1.5. Phân loại dị vật đường hô hấp dưới
1.5.1. Theo bản chất dị vật
Bản chất DVĐHHD tùy thuộc vào những thói quen sinh hoạt của từng
dân tộc và địa phương, tức là theo yếu tố địa dư, tập quán xã hội; tùy thuộc
vào mùa trong năm.
- Dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía…, các
loại xương thịt động vật như xương cá, xương gà, đầu tôm…, đặc biệt là dị
vật sống (con tắc te).
Dị vật hạt thực vật thuộc nhóm hữu cơ, trong đó:
+ Hạt ngũ cốc như hạt lạc, hạt ngô, hạt đỗ tương…
+ Hạt hoa quả như hạt na, hạt hồng xiêm, hạt quất hồng bì…
- Dị vật vô cơ như: viên bi, đồ chơi nhựa, đinh, khuy, đuôi bút bi…
9
Dị vật hữu cơ (trong đó có dị vật hạt thực vật) gây viêm nhiễm, biến
chứng nặng hơn và nhiều hơn dị vật vô cơ.
1.5.2. Theo vị trí của dị vật đường hô hấp dưới
Tùy trường hợp dị vật có thể mắc lại ở thanh, khí hay phế quản phụ
thuộc vào kích thước và bản chất dị vật:
- Dị vật tại thanh quản: thường là các vật dẹt, sắc nhọn, xù xì hoặc dị vật
quá to không qua được thanh môn.

+ Nếu dị vật gây tắc nghẽn nhiều hoặc hoàn toàn lòng phế quản sẽ làm
không khí không qua được gây xẹp phổi.
+ Dịch tiết bị ứ đọng, phế nang bị xẹp, ổ viêm kín hình thành và lan dần
xuống các phế quản nhỏ, xâm nhập vào mô, gây ra áp xe phổi, có thể vỡ vào
màng phổi gây viêm màng phổi mủ hay vỡ vào phế quản gây ộc mủ ra miệng.
+ Nếu là dị vật ít nhiễm trùng và không làm tắc ống phế quản, nó có thể
ở lâu trong phế quản và chỉ gây ra những thương tổn mạn tính như viêm phế
quản mạn tính.
1.7. Triệu chứng
Dị vật rơi vào đường hô hấp dưới ngay tức khắc sẽ gây ra một hội chứng
riêng biệt điển hình là hội chứng xâm nhập.
Tiếp sau hội chứng này, tùy theo vị trí của dị vật nằm ở thanh, khí hoặc
phế quản mà có những biểu hiện và tiến triển khác nhau.
1.7.1. Hội chứng xâm nhập
Cơ chế của HCXN là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới của
thanh quản, gồm 2 phản xạ xảy ra đồng thời:
- Phản xạ co thắt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới.
- Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài.
Trên lâm sàng, HCXN biểu hiện bằng: cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắt
mũi, vã mồ hôi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ.
HCXN diễn ra nhanh khoảng 3 – 5 phút, sau đó có 3 khả năng có thể xảy ra:
- Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.
- Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình làm cho bệnh nhân tử vong trước khi
đến viện.
- Dị vật mắc lại trên đường thở ở thanh, khí hoặc phế quản.
11
Một số trường hợp không khai thác được HCXN là những trường hợp
bệnh nhân bị hôn mê, trẻ nhỏ chưa tự kể được…
1.7.2. Hội chứng định khu
1.7.2.1. Dị vật tại thanh quản

hoàn toàn lòng phế quản.
+ Cơ năng:
Khó thở hỗn hợp cả hai thì thường chỉ gặp khi dị vật to bít lấp phế quản
gốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Khi có viêm
nhiễm ở phế quản – phổi, khó thở nhiều hơn, cả hai thì ở các mức độ khác
nhau tùy theo kích thước dị vật và mức độ viêm nhiễm ở phổi.
+ Thực thể:
Nghe phổi: có thể thấy RRPN giảm hoặc mất một bên, kèm theo ralse rít,
ralse ngáy, cũng có thể có ralse ẩm, ralse nổ.
Gõ phổi: gõ đục khi có áp xe phổi hoặc xẹp phổi một bên; gõ trong, vang
khi có tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
1.7.3. Tình trạng nhiễm trùng
Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện sớm hay muộn, nặng hay nhẹ phụ
thuộc vào loại dị vật, tuổi và cơ địa bệnh nhân, thời gian dị vật lưu lại ở
đường hô hấp.
Triệu chứng lâm sàng: sốt; vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi (có thể có).
Cận lâm sàng: tăng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là BCĐNTT.
1.7.4. Hình ảnh X – quang
Chụp X – quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán
DVĐT. Tuy nhiên, DVĐT hạt thực vật không cản quang, ít có biểu hiện trên
phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản,
áp xe một bên hoặc một phân thùy phổi, xẹp một bên hoặc một phân thùy
phổi, khí phế thũng…
Một số hình ảnh X – quang:
13
1.7.4.1. Khí phế thũng
Phổi bên bệnh sáng bất thường, các vân phổi nghèo nàn. Các khoang liên
sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. Trung thất bị đẩy về bên lành. Cơ
hoành bên bệnh bị đẩy xuống thấp.