BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: 62720147
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.PGS. TS. PHAN VIỆT NGA
2.PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Lê Văn Minh
MỤC LỤC
2.1.2. Nhóm chứng 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 41
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 44
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu 53
2.2.4. Xử lý số liệu 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊNCỨU 58
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 61
3.2.1. Triệu chứng 61
3.2.2. Kết quả điều trị 65
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 68
3.3.1. Số trường hợp chẩn đoán bằng các kỹ thuật hình ảnh học 68
3.3.2. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não 69
3.3.3. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ 70
3.3.4. Hình ảnh minh họa huyết khối tĩnh mạch não 71
3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO 72
3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát 72
3.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát 75
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU 77
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhóm nghiên cứu 77
3.5.2. Thời điểm xét nghiệm D-dimer 78
3.5.3. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer 78
3.5.4. Đặc điểm 5 bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L 81
Chương 4. BÀN LUẬN 82
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU.82 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 85
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện 85
4.2.2. Kết quả điều trị 89
4.2.3. So sánh một số đặc điểm khác biệt ở nhóm bệnh nhân ra viện với
dịch liên kết men
11 FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery- Chuỗi
xung khử dịch
12 FVL Factor V Leiden – Yếu tố V Leiden
13 GRE Gradient Echo
14 KTC Khoảng tin cậy
15 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch não
16 MIP Maximum intensity projection - Hình chiếu đậm
độ tối đa
17 MPR Multiplanar reformation – Tái tạo đa bình diện
Thứ tự Phần viết Tắt Phần viết đầy đủ
18 OR Odds ratio
19 PC Protein C
20 PS Protein S
21 ROC Receiver Operating Characteristic curve
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhức đầu do huyết khối tĩnh mạch
não theo phân loại Quốc tế về các rối loạn đau đầu
13
2.1 Bảng đánh giá sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh 42
2.2 Bảng điểm chi tiết thang điểm glasgow 42
2.3 Các công thức tính toán trong luận án 54
3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 58
3.2 Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 58
3.3 Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 59
3.4 Đặc điểm khởi phát của bệnh nhân ngiên cứu 60
3.5 Thời gian khởi phát và chẩn đoán xác định 60
3.6 Các triệu chứng khởi phát 61
3.7 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện của 59 trường hợp huyết
3.25 Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhóm bệnh nhân nữ 75
3.26 Đặc điểm mang thai trên nhóm bệnh nhân nữ 75
3.27 Đặc điểm sau sanh trên nhóm bệnh nhân nữ 76
3.28 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thứ phát khác 76
3.29 Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu 77
3.30 Thời điểm xét nghiệm D-dimer nhóm bệnh 78
3.31 Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer 78
3.32 Giá trị D-dimer tại ngưỡng ≥ 302 của bệnh nhân nghiên cứu 79
3.33 Giá trị D-dimer tại ngưỡng 500 của hai bệnh nhân nghiên cứu 80
3.34 So sánh một số đặc điểm khác biệt của 2 nhóm bệnh nhân tại
ngưỡng chẩn đoán D-dimer ≥ 302 µg/L
81
Bảng Tên bảng Trang
4.1 So sánh kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh
mạch não của các tác giả
86
4.2 So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đông nguyên phát với kết quả của
các tác giả
98
4.3 So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đông thứ phát nhóm bệnh nhân
nữ
103
4.4 Nồng độ D-dimer theo một số nghiên cứu 106
4.5 Ngưỡng D-dimer theo một số nghiên cứu 110
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Nồng độ D-dimer trong máu của bệnh nhân nghiên
cứu
77
3.2 Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer tại
22
1.7 Hình ảnh huyết khối xoang dọc trên, xoang ngang trên
chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch
24
1.8Hình Ảnh huyết khối xoang dọc trên, xoang ngang trên chụp
DSA
25
3.1 Huyết khối xoang ngang, sigmoid và dọc trên kèm theo
nhồi máu thái dương đính phải
71
3.2 Huyết khối xoang dọc trên và nhồi máu não thùy đính hai 71
bên
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh lý
huyết khối của hệ thống tĩnh mạch não, bao gồm huyết khối xoang màng
cứng và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não. Huyết
khối tĩnh mạch não thường là do sự ứ trệ của máu tĩnh mạch, tăng tính đông
máu và sự thay đổi của thành mạch do chấn thương hoặc do nhiễm trùng [6].
Bệnh sẽ để lại di chứng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn
đoán đúng và điều trị kịp thời. Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của
bệnh đột quỵ [16]. Theo một số nghiên cứu ở Anh, tỉ lệ bệnh huyết khối tĩnh
mạch não là 4 phần triệu dân [82], ở các nước đang phát triển có khoảng 4,5
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não trên 10.000 dân [14]. Huyết khối tĩnh
mạch não được ghi nhận đầu tiên vào đầu thế kỷ 19, trong giai đoạn này việc
chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch não chủ yếu là dựa vào khám nghiệm tử
thi. Hiện tại, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành hình ảnh học nên việc chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não không còn nhiều khó khăn như trước. Tuy
nhiên, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não thường bị bỏ sót, muộn hoặc
sai do triệu chứng lâm sàng, sự khởi phát và hình ảnh học của huyết khối tĩnh
mạch não rất đa dạng [16], [19], [61]. Cũng chính lý do này nên huyết khối
dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và được trang ở nhiều nơi,
một số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu phân tích tổng hợp đã cho thấy giá trị
cao trong chẩn đoán HKTMN [30], [83]. Trong một tuyên bố gần đây của
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ, các tác giả cho rằng
khi lượng D-dimer bình thường thì xác suất bị HKTMN rất thấp [76]. Tuy
nhiên, mức độ chắc chắn và mức độ bằng chứng về các đề xuất này chưa cao,
chỉ có một vài nghiên cứu về vấn đề này, và kết quả của họ đã không kết luận
2
một cách rõ ràng [23], [54]. Hơn nữa, hiện nay nước ta chưa có một nghiên
cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN. Vì vậy,
cần phải có những nghiên cứu tại Việt nam về giá trị của D-dimer trong
HKTMN như thế nào cũng như cần có những nghiên cứu về giá trị của xét
nghiệm D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về các phương
diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch não vẫn còn rất ít nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm các
mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết khối tĩnh
mạch não.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
CHƯƠNG 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là thành tĩnh mạch
mỏng, không có mô cơ và không có van như những tĩnh mạch khác [52].
1.1.1.4. Các tĩnh mạch màng não
Các tĩnh mạch màng não hay còn gọi là các xoang màng cứng. Các
xoang màng cứng nằm giửa hai lớp của màng cứng, bao gồm xoang dọc trên
và dưới, xoang hang và các xoang trong hang, xoang đá trên và dưới, xoang
chẩm, xoang thẳng, ngang và các xoang Sigmoid. Các xoang màng cứng hay
bị viêm tắc là các xoang dọc trên, xoang bên và xoang hang [52].
Xoang dọc trên gần mào gà là nơi lưu thông với các tĩnh mạch vùng
mặt và mũi. Xoang này chạy dọc ra phía sau dọc theo liềm đại não về phía ụ
chẩm. Tại đây, xoang này hợp với các xoang thẳng và bên đề tạo thành hợp
lưu Herophile. Xoang dọc trên dẫn lưu phần lớn máu của vỏ não. Do có sự
tiếp nối với các tĩnh mạch tủy xương nên xoang dọc trên dễ bị tổn thương do
các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng mặt và da đầu [52].
Xoang dọc dưới: nằm ở trong bờ tự do của liềm não và nhận các tĩnh
mạch vỏ của mặt trong hai bán cầu cũng như các tĩnh mạch của thể chai, đổ
vào xoang thẳng ở phía sau.
Xoang thẳng: chạy trong chỗ bám của liềm não trên lều tiểu não và nối
giữa xoang dọc dưới với hội lưu Herophile, nhưng cũng có thể tận hết bằng
cách đổ trực tiếp vào xoang bên bên trái. Xoang thẳng nhận tĩnh mạch Galien
5
đổ vào.
Xoang bên đi từ hợp lưu Herophile đến tĩnh mạch cảnh gồm hai đoạn:
đoạn ngang nằm sát mép của lều não và đoạn xích ma chạy trên xương chũm.
Xoang này dẫn lưu máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán cầu đại não.
Do cấu tạo giải phẫu như vậy, xoang bên có thể bị ảnh hưởng khi viêm
xương chủm và viêm tai giữa.
Xoang chẩm sau: bao gồm một phần thẳng đứng dọc giữa từ hội lưu
Hérophile cho đến bờ sau của lỗ chẩm và một phần ngang nằm trong mỗi bên
của hố chẩm và nối với vịnh tĩnh mạch cảnh mỗi bên.
Hội lưu Hérophile: là ngã tư mà các nhánh đến và đi là các xoang dọc
trên, xoang thẳng, các xoang bên và xoang chẩm sau. Vị trí của nó nằm ở ụ
kỹ thuật để chẩn đoán chính xác [19].
Trên thế giới, tỉ lệ của HKTMN chỉ biết đến một phần do thiếu những
nghiên cứu chuyên biệt và hệ thống về dịch tễ học. Dữ liệu đầu tiên về tỉ lệ
HKTMN, được nghiên cứu qua khám nghiệm tử thi. Vào những năm 1960,
tác giả Ehlers và cs chỉ báo cáo được 16 trường hợp HKTMN trên 12.500
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HKTMN. Những nghiên cứu sau
đó cũng bằng phương pháp khám nghiệm tử thi cho thấy con số thực cao hơn
gấp 10 lần nghiên cứu của tác giả Ehlers [19].
HKTMN được dự đoán khoảng 3-4 trường hợp trên một triệu dân số
chung nhưng đối với trẻ em và sơ sinh thì có khoảng 7 trường hợp trường hợp
trên một triệu trẻ em và trẻ sơ sinh [29], [82]. Cho tới nay vẫn chưa có nghiên
cứu nào công bố có sự khác nhau về tỉ lệ HKTMN trên những vùng địa lý
khác nhau và chủng tộc khác nhau. Vào những năm 1960, tỉ lệ nam và nữ bị
HKTMN được cho là như nhau [55], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho
thấy nữ giới có tỉ lệ cao hơn nam giới, đặc biệt trong nhóm tuổi 20-35 [19].
Bệnh HKTMN được chia thành hai nhóm nguyên nhân, nguyên nhân
nhiễm trùng và không phải do nhiễm trùng. Những nguyên nhân gây nhiễm
trùng như: nhiễm trùng vùng hố mắt, tai giữa, xương chủm, mặt và màng não
là những nguyên nhân thường liên quan tới HKTMN. Staphylococcus aureus,
Bacilli gram âm và nấm là những tác nhân hay gặp nhất. Tuy nhiên, theo
8
nghiên cứu của tác giả Ameri, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm khoảng 10%
trường hợp HKTMN [12]. Trong các nguyên nhân không nhiễm trùng của
HKTMN, phổ biến nhất là ung thư, rối loạn tăng sinh tủy xương, mất nước,
thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh collagen, mang thai và hậu sản. Ở
những phụ nữ trẻ, HKTMN thường xảy ra ở những phụ nữ trong giai đoạn
hậu sản nhiều hơn là lúc mang thai. Những nguyên nhân cơ học như chấn
thương đầu, đang phẫu thuật sọ não, đặt catheter tĩnh mạch cổ, chọc dò thắt
lưng thì được cho là những nguyên nhân gây HKTMN [19].
Tóm lại, suốt hai thập kỷ qua, sự nhận thức về bệnh HKTMN đã có
*Nguồn: theo Kaushal (2011) [48]
Nhiều yếu tố hình thái học (morphological factors) dẫn tới sự phát triển
của huyết khối trong lòng tĩnh mạch đã được ghi nhận. Sự hình thành huyết
khối ở xoang dọc trên trong đa số các trường hợp có thể là do hệ thống tĩnh
mạch não nông chủ yếu dẫn lưu vào xoang dọc trên và nó sẽ gây nên cản trở
dòng chảy của xoang tĩnh mạch. Điều này cùng với sự hiện diện của những
vách xơ (fibrous septa) có mặt tại góc dưới của xoang gây ra sự rối loạn dòng
chảy, do đó làm cho nó dễ bị huyết khối. Khi xoang dọc trên bị huyết khối
dẫn đến tăng áp lực lên những hạt màng nhện, dẫn đến tăng áp lực nội sọ và
10
Copyright: Tài liệu đại học ©