Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạch
não và chiếm khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân tai biến mạch não. Trên
thực tế ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000 người mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ mới
mắc hàng năm khoảng 10 trên 100.000 người. Khoảng 80% chảy máu dưới
nhện là do vỡ phình mạch hình túi thuộc đáy sọ, rất nguy hiểm vì (khoảng
12% bệnh nhân tử vong trước khi được chăm sóc của y tế và 20% khác tử
vong sau khi được đưa vào bệnh viện), trong số hai phần ba bệnh nhân sống
sót có một nửa để lại di chứng nặng [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Co
thắt mạch não là một trong những biến chứng thường gặp nhất chiếm khoảng
từ 30% đến 70% tuy nhiên tiến triển thành nhồi máu não gây những thiếu sót
thần kinh vào khoảng 20% - 30% [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Co thắt mạch não thường xuất hiện sau ngày thứ
3 đến ngày thứ 21 của bệnh, đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 và giảm
dần sau ngày thứ 14 của bệnh [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Co thắt mạch não là nguyên nhân gây tử vong
cao, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng nặng nề không những cho bệnh
nhân mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội. Việc
phát hiện sớm và dự phòng rất quan trọng để phòng tránh nhồi máu não thứ
phát.
Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được ứng dụng từ những năm 1980 [Error:
Reference source not found] [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng
rãi để đánh giá sự thay đổi về huyết động học, là một phương pháp không gây
nguy hại và có thể tiến hành liên tục, hàng ngày tại giường bệnh để chẩn
đoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch não. Phương pháp này có độ đặc hiệu
cao khoảng 85 đến 90% đặc biệt đối với động mạch não giữa [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch sau chảy máu
dưới nhện.
234567
869:;
1.1. Tình hình nghiên cứu chảy máu dưới nhện trên thế
giới và Việt Nam
7<7<7<='
Tai biến mạch não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng đã được
các nước nghiên cứu từ lâu.
Năm 1718, Dionis mô tả đầu tiên về chảy máu dưới nhện [Error:
Reference source not found].
Năm 1891, Quincke phát minh phương pháp chọc dò dịch não-tuỷ đưa ra
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện là dịch não-tuỷ có máu đỏ
đều để không đông cả ba ống nghiệm [Error: Reference source not found].
Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép thấy
rõ túi phình, cổ túi phình và các dị dạng mạch não ở bệnh nhân chảy máu
dưới nhện [Error: Reference source not found].
Năm 1982, Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler đầu dò
với tần số thấp 2 MHz cho phép siêu âm các động mạch não của đa giác
Willis [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề
lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng chảy máu dưới
nhện.
7<7<></&?
Những nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ những
năm 1960. Có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Đăng
đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình
found], [Error: Reference source not found].
Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạch
não và chiếm khoảng 5% tai biến mạch não. Theo nghiên cứu ở các nước, tỷ
lệ mới mắc vào khoảng 8-12/100.000 dân. Ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000
người/năm và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10/100.000 người [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
Nghiên cứu của Pobereskin ở Devon và Cornwall thuộc Vương quốc
Anh với dân số 1.504.847 người cho kết quả như sau: có 800 bệnh nhân chảy
máu dưới nhện, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân. Trong số tử
vong có 21% tử vong trong vòng 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu,
44% tử vong trong tháng đầu. Tỷ lệ chảy máu dưới nhện ở người trên 60 tuổi
cao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [dẫn theo Error: Reference
source not found].
1.3. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện,
động mạch màng,
Não và tuỷ sống là cơ quan gồm các tế bào được biệt hoá cao độ, có
chức năng rất phức tạp, được bảo vệ tốt hơn các bộ phận khác của cơ thể.
Ngoài cột sống và hộp sọ, tuỷ sống và não còn được ba màng bảo vệ là: Màng
cứng, màng nhện, màng mềm hay màng nuôi.
Giữa xương và các màng, giữa các màng với nhau lại có các khoang để
giảm áp lực do va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn
chứa dịch não-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống.
7<B<7<C
Màng cứng gồm hai lớp: lớp ngoài dính chặt vào xương sọ, lá trong hay
chính là bản thân màng não cứng, bình thường hai lớp này dính sát vào nhau
là một màng xơ bền chắc dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị
rách ở những chỗ màng cứng không dính vào xương sọ trong các chấn thương
ở sọ. Chỗ màng cứng dính chặt vào xương có thể bị rách theo xương khi
xương bị vỡ.
7<B<><C/
- Bể vòng quanh: Hay bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên, là khoang
nằm giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não. Bể này chứa tĩnh mạch não
lớn và tuyến tùng.
Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao
thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai.
Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ. Lỗ giữa hay lỗ
Magendie ở chính giữa của màng mái não thất IV. Hai lỗ bên hay lỗ Luschka
nằm ở ngách bên của não thất IV ở phía sau trên của thần kinh thiệt-hầu.
Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất là ở
vùng đuôi ngựa. Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng
ở đốt sống cùng II (S II).
7<B<F<3G&/
Hạt nhện hay hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo
thành từng búi. Các hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo các
xoang tĩnh mạch não.
7<B<)<20G0H?,
Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found]:
- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh
sàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch màng não giữa.
- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa, nhánh màng não phụ.
- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách từ động mạch đốt sống
và động mạch hầu lên.
Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từ
các động mạch não. Các tĩnh mạch đổ về các xoang tĩnh mạch não.
7<*<3/&IJG,
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu não và được hình thành từ
bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],
nhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp
phình mạch.
- Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thuỳ đảo.
- Đoạn M3 và đoạn M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong lên
trên tiếp cận với bề mặt vỏ não. Động mạchnày đi qua tam giác khứu giác
uốn quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ
chỗ xuất phát mạch chính đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho bao
trong, thể vân và phía trước đồi thị. Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho
phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần
giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên bán cầu thuộc động mạch não
trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương.
1.4.1.4. Động mạch não trước
Động mạch não trước: có hai đoạn chính:
- Đoạn A1: Động mạchnày thoát ra từ động mạch cảnh chạy ngang ra
trước và vào trong tới khe liên bán cầu.
- Đoạn A2: Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy
ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai. Động mạch
cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần
trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong (động mạch
Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờ trên và một
phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt
trong của thuỳ đỉnh.
1.4.2. Động mạch đốt sống
Động mạch xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên trong
các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn quanh
sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập
với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.
1.4.2.1. Động mạch thân nền
Động mạch được hợp bởi hai động mạch đốt sống, nằm ở rãnh giữa phía
Tưới máu cho não được hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống-nền
cung cấp qua các vòng nối quan trọng tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Mạng nối này có ba mức khác nhau [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found].
C7: Sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
1: Động
mạch thông
trước
C>: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền
qua đa giác Willis. Đây được coi là vòng nối rất quan trọng để tưới máu bù
cho não trong trường hợp có co thắt mạch, hẹp hoặc tắc một động mạch não.
CB: Ở tầng nông bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thân nền vùng vỏ hình thành một mạng
nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu
bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não
giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
• Vị trí động mạch bị co thắt mạch hoặc tắc mạch càng gần quai động mạch
chủ, phía sau chỗ co thắt có các vòng nối quan trọng thì khả năng tưới máu bù
càng lớn.
• Tình trạng co thắt mạch, hẹp hoặc tắc mạch xảy ra từ từ thì hệ thống tưới
máu bù cho não càng tốt.
• Nhờ có hệ thống các mạch máu bàng hệ được thiết lập nhiều lần mà máu có
thể cung cấp bù giữa hệ cảnh ngoài với cảnh trong và hệ sống-nền. giữa bán
cầu não phải và bán cầu não trái. Trong điều kiện bình thường hệ thống tuần
hoàn bàng hệ hầu như không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu
vực của nó tuy nhiên khi có co thắt, hẹp hoặc tắc sẽ có thể dẫn tới sự chênh
lệch về áp lực dòng máu (sau chỗ co thắt, hẹp hoặc tắc mạch thì áp lực dòng
máu thấp hơn). Thông qua các vòng nối máu được tưới bù từ khu vực có áp
phình ở vị trí “soi gương” [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found].
- Chảy máu dưới nhện còn do vỡ phình mạch không phải hình túi bao
gồm: phình mạch hình thoi thường do vữa xơ động mạch (hay gặp ở động
mạch sống-nền) các phình mạch hình nấm thường là thứ phát sau viêm mạch
do vi khuẩn, phình mạch do chấn thương…[Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Chảy máu dưới nhện không do phình mạch bao gồm: dị dạng thông đông-tĩnh
mạch, tăng huyết áp, chấn thương, viêm động mạch, khối u, rối loạn đông
máu, người sử dụng Cocain và Amphetamin, bệnh Moyamoya…[Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
7<F<><2N=./H?"0+1'/
- Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não đã được xác định, khi
phình mạch phát triển dần, kích thước to ra, thành túi phình mỏng dần và cuối
cùng không chịu được áp lực của dòng máu sẽ vỡ ra gây chảy máu vào
khoang dưới nhện. Đa số phình mạch não tự vỡ, tuy nhiên khi huyết áp tăng
lên là yếu tố thuận lợi làm cho phình mạch não dễ vỡ hơn [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found].
- Chấn thương sọ não: đôi khi chấn thương chỉ là yếu tố khởi phát gây
vỡ phình mạch chứ không phải là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu dưới nhện do dị dạng thông đông-tĩnh mạch não: do tuần
hoàn của dòng máu ở khối dị dạng bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp lực
máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm các tĩnh mạch giãn mạnh dẫn tới
vỡ dị dạng gây chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu dưới nhện khu trú quanh thân não không do phình mạch
còn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, nhiều tác giả còn cho rằng chủ
yếu do chảy máu các tĩnh mạch ở khu vực này [Error: Reference source not
OP,&$$Q&R: Chủ yếu là do yếu tố huyết động lực “các
lực đập vào thành mạch ở thì tâm thu” tạo ra ở chỗ phân nhánh (chia đôi) của
động mạch một áp lực thủy tĩnh cao hơn so với áp lực bên thành. Đồng thời
có sự xoáy của máu ở trong túi tạo ra những chỗ thành mạch bị yếu một hiện
tượng rung càng làm tăng thêm sự suy yếu của thành túi. Đến khi túi phình có
độ lớn nào đó mà có huyết khối trong túi do rối loạn huyết động tại chỗ, luồng
máu đập vào túi, sự thoái hóa thành túi (sự tiêu hóa của các enzym, thoái hóa
kính, tắc các mạch nuôi thành mạch tại chỗ gây thiếu máu thành mạch túi
phình) dẫn đến kích thước túi phình ngày càng giãn to. Thành túi phình liên
tục bị bắn phá tại chỗ, ở đâu chỉ còn lại một lá mỏng xơ hóa ở đó dễ bị vỡ
(dấu hiệu cảnh báo vỡ túi phình “warning leak”) hoặc vỡ túi phình khi có một
tăng áp lực mạch máu. Vị trí vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên
1/10 số trường hợp, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Các thống kê lớn cho thấy thời điểm
vỡ: khoảng một phần ba số trường hợp vỡ nhân lúc có một gắng sức (đang lao
động gắng sức, rặn khi đại tiện, khi giao hợp ) một phần ba số trường hợp vỡ
lúc đang ngủ, một phần ba số trường hợp không xác định được gắng sức rõ
ràng hoặc đang sinh hoạt bình thường hay đang nghỉ ngơi [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found].
7<F<*<6S./H?JG,
• Phình động mạch hình túi (Saccular Aneurysms):
Phình mạch hình túi chiếm 66% đến 98% các phình động mạch não và
85% thuộc hệ động mạch cảnh, 15% thuộc hệ động mạch sống-nền [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Phần lớn phình mạch hình túi không phải bẩm
sinh mà phát triển trong quá trình sống, hiếm gặp ở trẻ em và hầu như không
gặp ở trẻ sơ sinh [Error: Reference source not found]. Phình mạch hình túi là sự
giãn khu trú thành động mạch theo hình túi (khối phình mạch máu như quả
dâu). Hầu hết phình mạch hình túi xuất hiện ở các nhánh mạch chia đôi
[Error: Reference source not found]. Túi phình nối với động mạch bằng cổ túi
chỉ có khoảng 3% gây chảy máu dưới nhện [dẫn theo Error: Reference source
not found].
• Phình tách động mạch (Dissecting Aneurysms) [Error: Reference source not
found]:
Chiếm 4,5% các phình động mạch não và thường xuất hiện ở động mạch
cảnh đoạn ngoài sọ, động mạch đốt sống trong và ngoài sọ, động mạch thân
nền. Loại phình mạch này được coi là nguyên nhân quan trọng dẫn tới nhồi
máu não ở thanh niên tuy nhiên cũng là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện
nhưng ít gặp hơn [Error: Reference source not found]. Máu ứ trong thành
mạch do xuyên qua chỗ rách ở lớp nội mô và lớp chun trong, có thể hẹp lòng
mạch hoặc tắc mạch. Phình mạch tách thường là hậu quả của chấn thương tuy
nhiên loạn sản xơ-cơ (fibromuscular dysplasia), xơ vữa động mạch, nhiễm
khuẩn, các phương pháp trị liệu cột sống cũng có thể gây nên.
• Phình mạch nhiễm khuẩn (Infectious Aneurysms) [Error: Reference source
not found]:
Phình mạch não nhiễm khuẩn chiếm khoảng 2-3% phình mạch não, nếu
vỡ tỷ lệ tử vong lên tới 60% [Error: Reference source not found]. Church mô
tả lần đầu tiên năm 1869 khi ông phát hiện mối liên quan giữa phình mạch
não với viêm màng trong tim do lây nhiễm [Error: Reference source not
found]. Bệnh cảnh này thường do vi khuẩn từ các sùi ở màng trong tim, hàng
đầu là liên cầu tiếp theo là tụ cầu và cầu khuẩn ruột. Các mảng mô (sùi) bị
nhiễm khuẩn theo dòng máu có thể gây đông máu trong các thành động mạch
não gây tổn thương lớp nội mạc và lớp dưới nội mạc, gây hoại tử lớp áo giữa
và lớp chun trong của thành mạch não làm yếu thành mạch dẫn tới hình thành
phình mạch não. Quá trình hình thành phình mạch này diễn ra rất nhanh có
thể chỉ sau 24 giờ kể từ khi có hiện tượng đông máu nhiễm khuẩn. Một cơ chế
khác hình thành phình mạch nhiễm khuẩn cục bộ do vi khuẩn khu vực đáy sọ
là viêm màng não, viêm xoang hang Nguyên nhân này thường nguy hiểm
hơn là do viêm màng trong tim kể cả được điều trị bằng thuốc cũng có nguy
cơ chảy máu dưới nhện dẫn tới tử vong. Các phình mạch nhiễm khuẩn thực sự
Những phình mạch não này thường nằm ở vùng lân cận hố yên và đáy sọ
[Error: Reference source not found].
• Phình mạch đi kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch [Error: Reference
source not found].
Phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch có thể chiếm tới
25%. Khoảng 50% trường hợp vị trí túi phình ở động mạch nuôi của dị dạng
thông động-tĩnh mạch, 25% túi phình ở búi mạch của dị dạng thông đông-tĩnh
mạch. Trường hợp phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch thường
vỡ gây chảy máu trong nhu mô não (chảy máu thùy) hơn là gây chảy máu
dưới nhện [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
7<F<F<E(&1'$$@& (H?JG,
- Kích thước [Error: Reference source not found]:
+ Phình động mạch não nhỏ: Đường kính dưới 7 mm.
+ Phình động mạch não trung bình: Đường kính từ 7 đến 14 mm.
+ Phình động mạch não lớn: Đường kính từ 15 đến 24 mm.
+ Phình động mạch não khổng lồ: Đường kính trên 25 mm.
- Vị trí [Error: Reference source not found]:
+ Phình động mạch não hình túi: Thường nằm ở chỗ phân nhánh của các
động mạch não lớn. Phần lớn tập trung ở đa giác Willis hoặc chỗ phân nhánh
của động mạch não giữa. Khoảng 85% phình động mạch não nằm ở hệ cảnh.
Các vị trí hay gặp là: Động mạch thông trước (30-35%), động mạch cảnh
trong và động mạch thông sau (30%), chỗ phân nhánh của động mạch não
giữa (20%). Khoảng 15% phình động mạch thuộc hệ sống-nền, trong đó 5% ở
chỗ phân nhánh của động mạch thân nền, 1-5% thuộc các mạch khác. Có thể
có nhiều túi phình trong 10% các trường hợp. Cổ điển là phình động mạch
não ở chỗ phân nhánh động mạch não giữa hai bên [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
+ Phình động mạch não hình thoi: Vị trí hay
7<)<7<(U&V-0&
Khởi phát thường đột ngột, xảy ra trong giây lát, bất kỳ lúc nào, khi bệnh
nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường thậm chí kể cả lúc đang ngủ.
Một số trường hợp xảy ra khi gắng sức, căng thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợu
hoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất nhẹ mà nguyên nhân chính là do
vỡ phình mạch [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và thường kèm theo nôn, sau đó rối
loạn ý thức rồi hôn mê.
Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, có thể nôn nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh,
đây là thể hay gặp nhất.
Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng nào trước
đó, thể này hiếm gặp hơn.
- Trước khi vỡ phình động mạch thường không có triệu chứng gì. Tuy
nhiên, khi kích thước túi phình đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đau
trong sọ não và gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú cùng bên với vị trí túi
phình. Có thể nhức đầu từng cơn dữ dội giống như đau nửa đầu, hay đau sau ổ
mắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc vào vị trí túi phình. Khi chèn ép vào các cấu
trúc thần kinh gần kề phình động mạch não có thể gây nên những tổn thương thần
kinh khu trú, như tổn thương dây thần kinh số III trong phình động mạch thông
sau hay tổn thương dây thần kinh số II trong phình động mạch cảnh trong
- Hơn một phần ba số bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong tiền sử trước
đấy vài ngày hoặc vài tuần có thể có dấu hiệu cảnh báo sớm trước khi vỡ thực
sự của phình động mạch não với biểu hiện như nhức đầu, gáy cứng, buồn nôn
và nôn, cơn mất ý thức ngắn hoặc giảm thị lực. Chẩn đoán sai ban đầu của
chảy máu dưới nhện khoảng 15%, đặc biệt những bệnh nhân có những biểu
hiện lâm sàng nhẹ dễ bỏ qua, đây là những trường hợp rất nguy hiểm. Khoảng
40% của chẩn đoán nhầm này sẽ dẫn tới tổn thương thần kinh nặng nề như
chảy máu tái phát, tràn dịch não hoặc co thắt mạch não thứ phát, trước khi
này không thường xuyên (trong trường hợp hôn mê sâu có thể không có dấu
hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig). Dấu hiệu gáy cứng có thể nhầm với một
số bệnh lý khác như viêm màng não, viêm não, đau vùng vai gáy cấp tính.
Theo Lê Văn Thính và cộng sự, gáy cứng chiếm 94%, Kernig chiếm 89%
[Error: Reference source not found].
• Rối loạn ý thức:
Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức tuy nhiên mức độ rối loạn
ý thức thường không nặng nề như trong chảy máu não. Bệnh nhân thường ngủ
gà, lú lẫn, hôn mê trong trường hợp nặng nguy cơ tử vong rất cao. Theo
Michael, 55% có rối loạn ý thức trong đó chỉ khoảng 10% hôn mê [trích dẫn
từ Error: Reference source not found]. Theo Lê Văn Thính và cộng sự, 45%
bệnh nhân có rối loạn ý thức [Error: Reference source not found].
• 2NJVM
Tỷ lệ có cơn động kinh trong chảy máu dưới nhện không cao có thể là
cơn động kinh cục bộ hoặc cơn động kinh toàn thể nhưng thường là cơn động
kinh toàn thể. Cơn động kinh thường xuất hiện trong giai đoạn cấp, khi có chảy
máu tái phát hay nguyên nhân là dị dạng thông động-tĩnh mạch. Theo Linn và
cộng sự, cơn động kinh chiếm khoảng 7% [Error: Reference source not found],
[dẫn theo Error: Reference source not found]. Theo Michael R và cộng sự, 10-
27% có cơn động kinh [trích dẫn từ Error: Reference source not found]. Theo Lê
Văn Thính và cộng sự, 12% bệnh nhân có cơn động kinh [Error: Reference
source not found].
• Triệu chứng thần kinh khu trú:
Trong chảy máu dưới nhện có thể chỉ có hội chứng màng não và rối loạn
ý thức mà không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ
phình động mạch chảy vào trong nhu mô não (chảy máu não-màng não) hoặc
khối máu tụ hình thành ở trong bể quanh thùy đảo. Nhiều tác giả cho rằng
triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện trong chảy máu dưới nhện do vỡ
phình động mạch trong giai đoạn sớm thường do giảm áp lực dòng máu tạm
Copyright: Tài liệu đại học ©