BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ THU HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

Nguyễn Thị Thu Huyền
ii
MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục chữ viết tắt iii
Danh mục bảng iv
Danh mục biểu đồ v
Danh mục hình vi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đột quỵ nhồi máu não 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Phân loại đột quỵ NMN theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế X 3
1.2. Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ở Việt Nam và thế giới 4
1.2.1. Ở Việt Nam 4
1.2.2. Đột quỵ não trên thế giới 6
1.2.3. Nguyên nhân của đột quỵ não: 7
1.2.4. Điều trị đột quỵ não 8
1.3. Nguyên nhân nhồi máu não 9
1.3.1. Huyết khối động mạch não 9
1.3.2. Tắc mạch não 10
1.3.3. Nhồi máu não ổ khuyết 11
1.4. Vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ nhồi máu não 11

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu 45
2.2. Thiết kế nghiên cứu 46
2.3. Nội dung nghiên cứu 46
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng 46
2.3.2. Cận lâm sàng 50
2.3.3. Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân nhồi máu não 53
2.3.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 57
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 59
3.1.1. Tuổi và giới 59
iv
3.1.2. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60
3.1.3. Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện. 61
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm. 61
3.2. Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng 62
3.2.1. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não 62
3.2.2. Các dấu hiệu tiền triệu. 63
3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng 64
3.2.4. Các yếu tố nguy cơ thường gặp 65
3.2.5. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 66
3.2.6. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 67
3.2.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang
điểm NIHSS 67
3.2.8. Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 68
3.2.9. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 69
3.2.10. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN 70

4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 87
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng 89
4.2.1. Đặc điểm khởi phát 89
4.2.2. Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh 91
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng 92
4.3. Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ 96
4.3.1. Tăng huyết áp 97
4.3.2. Rối loạn lipid máu 100
4.3.3. Bệnh đái tháo đường 102
4.3.4. Rung nhĩ 105
4.3.5. Thuốc lá 105
4.3.6. Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN 106
4.3.7. Điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng tái đột quỵ NMN 108
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng 111
4.4.1. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 111
4.4.2. Nồng độ Hs-CRP 114
KẾT LUẬN 118
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
DANH MỤC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng
Tên bảng
Trang
3.21. Nồng độ cholesterol LDL máu 80
3.22. Nồng độ trung bình Hs-CRP 81
3.23. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương NMN lần đầu 81
3.24. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương tái đột quỵ NMN 82
3.25. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân
NMN lần đầu 83
3.26. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân
tái đột quỵ NMN 84
3.27. So sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP
trên 3mg/L. 85
3.28. Nồng độ Hs-CRP với đặc điểm NMN chung 86

viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 60
3.3. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh
tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên
thế giới trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não.
Tỷ lệ mắc đột quỵ não khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tại Hoa
Kỳ cứ 53 giây có một người bị đột quỵ não, ở Anh có trên 47.000 người ở độ
tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8 triệu ngày
công lao động. Về dịch tễ học, tỷ lệ mắc đột quỵ não trên toàn thế giới là 7,1
triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng gia tăng [73], [75].
Tỷ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não những năm gần đây có xu hướng
giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ
não (Stroke Unit, Stroke Center). Tái đột quỵ nhồi máu não (Recurrent
ischemic) là đột quỵ não xẩy ra trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu não nhưng
do không kiểm soát được các yếu tố nguy cơ hoặc vì một lý do nào đó làm tái
đột quỵ não, dễ bị bỏ qua vì thường được cho là di chứng của nhồi máu não.
Theo Wolfe Charles ước tính trên thế giới nguy cơ số bệnh nhân bị tái đột
quỵ não trong vòng năm năm là 15-40%. Ước tính đến năm 2013 số bệnh
nhân có ít nhất một lần đột quỵ não tăng khoảng 30% so với năm 1983 [116].
Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não trong đó có khoảng
200.000 người là mắc tái đột quỵ não. Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh
nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não trong vòng một
năm [58]. Theo ước tính tỷ lệ tái đột quỵ nhồi máu não trong năm đầu tiên là
12% -13%. Tỷ lệ này sau năm đầu tiên nguy cơ trung bình hàng năm là 4-6%
và hầu hết các nghiên cứu trong vòng 5 năm sau là 25% đến 30% [75]. Khi tái
đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ não
đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn
2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1989: đột
quỵ não “Là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức năng
của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ.
Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị
tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não.” Đột quỵ
não được chia thành hai thể là nhồi máu não (ischemic stroke) và chảy máu não
(haemorrhagic stroke) trong đó nhồi máu não chiếm 80 - 85%, chảy máu não
khoảng 15 - 20% [4], [10], [24], [74].
1.1. Đột quỵ nhồi máu não (NMN)
1.1.1. Định nghĩa
NMN là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,
lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó chi phối bị giảm trầm
trọng dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn gây nên các triệu chứng lâm
sàng [1], [4], [11], [53], [66].
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế
X (ICD 10-1992)
I.62.1. Nhồi máu não.
I.62.2. NMN do huyết khối động mạch não trước.
I.62.3. NMN do tắc động mạch não trước.
I.62.4. NMN do tắc hay hẹp không xác định của động mạch não trước.
I.62.5. NMN do huyết khối động mạch não.
I.62.6. NMN do tắc động mạch não.
4
I.62.7. NMN không xác định tắc hay hẹp động mạch não.
I.62.8. NMN do huyết khối tĩnh mạch não, không sinh mủ

máu não trong cả nước. Tuy nhiên một số nghiên cứu tiến hành tại ba miền Bắc,
Trung, Nam cho ta một khái niệm về nhóm bệnh này trong năm cuối của thế kỷ
XX. Bảng dưới đây trình bày tóm lược các số liệu dịch tễ học đã được công bố:
Bảng 1.1. Tình hình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Việt Nam
Tác giả
Khu vực
Tỷ lệ
hiện mắc
trên
100.000
dân
Tỷ lệ
mới mắc
trên
100.000
dân
Tỷ lệ tử
vong trên
100.000
dân
Lê Văn Thành (1994)[112]
Thành phố
Hồ Chí
Minh
416,00
152,00
36,50
Hoàng Khánh (1995) [21]
Huế
106,00

Tỷ lệ nhồi máu não (NMN) là 68,14%, chảy máu não 31,86% [7].
6
Nguyễn Văn Thông và cs nghiên cứu năm 2003-2008 tại Trung tâm Đột
quỵ Bệnh viện trung ương Quân đội 108 có 1.162 bệnh nhân bị thiếu máu não
cục bộ cấp tính trong đó nam chiếm 70% [39].
Lê Văn Thính nghiên cứu trên 125 bệnh nhân bị NMN dưới 50 tuổi tại
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (6/2010- 5/2011) thấy yếu tố nguy cơ
tăng huyết áp là cao nhất (45,6%), rối loạn lipid máu 42,4%, đái tháo đường
24%, bệnh tim 20,8% [36].
1.2.2. Đột quỵ não trên thế giới
Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ chính tại các nước đang phát triển,
là một trong số bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại các nước Đông
Nam Á với tỷ lệ: 10,9/100.000 (Thái Lan), 54,2/100.000 (Xingapo) [114]. Tỷ
lệ hiện mắc ở Thái Lan là 690/100.000 dân [113].
Theo Ather Taqui (Bệnh viện Đại học Aga Khan – Pakistan) tỷ lệ mới
mắc của đột quỵ não là 182-342/100.000 dân trong cộng đồng châu Á. 100-
200/100.000 dân trong cộng đồng người da trắng. Tại Pakistan, tỷ lệ đột quỵ
não mới mắc 250-350/100.000/năm, thường gặp ở tuổi từ 52 đến 66 tuổi,
nam/ nữ là 1,5/1 [111].
Theo thống kê trong cộng đồng người da trắng: 7% đột quỵ não là chảy
máu dưới nhện, 12% chảy máu não, 73% nhồi máu não, 8% không xác định.
Tại các quốc gia Đông nam Á, tần suất thể đột quỵ não chảy máu ở Xingapo
là 26%, Inđonêxia là 39% [114].
Der- Sheng Han và cs nghiên cứu tiên lượng sống sót sau đột quỵ não tại
Đài Loan gồm 22,7 triệu dân nhận thấy đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong và tàn tật (2005), số trường hợp tử vong do đột quỵ não là 13.139 và
năm 1994 đã tiêu tốn 370 triệu đô la Mỹ. Khả năng sống sót sau 90 ngày, 1

từ 11đến 26%.
8
Bệnh mạch não do huyết khối mảng xơ vữa là nguyên nhân chính gây tử
vong và tàn tật ở các nước phát triển, giải thích cho trên 1/3 tất cả các trường
hợp tử vong mỗi năm ở các nước này. Ở bất kỳ thời điểm nào có 12 triệu
người Mỹ mắc bệnh động mạch vành, 4,7 triệu người bị đột quỵ não. Mỗi
năm trong số 800.000 người Mỹ bị đột quỵ não, 5-15% sẽ bị tái phát sau một
năm. Sau năm năm có tới 40% số bệnh nhân này sẽ bị đột quỵ não tái phát với
gần 50% trong số đó sẽ tử vong, thường do một bệnh tim mạch.
1.2.4. Điều trị đột quỵ não
Nghiên cứu dự phòng đột quỵ não châu Âu (ESPS/European stroke
prevention study) trên 2.500 bệnh nhân bị đột quỵ não hoặc các cơn thiếu máu
não thoảng qua được chia ngẫu nhiên dùng aspirin (975mg/ngày) cộng với
dipyridamol (225mg/ngày) so với giả dược. Kết quả điều trị tích cực bằng
aspirin và dipyridamol làm giảm tới 33% nguy cơ bị đột quỵ não và tử vong
[63], [70].
Nghiên cứu ESPS -2 (European stroke prevention study 2) trên 6.602
bệnh nhân bị đột quỵ não hoặc có cơn thiếu máu thoáng qua được phân
ngẫu nhiên dùng aspirin (50mg/24 giờ), dipyridamol phóng thích chậm
(200mg x 2 lần/24 giờ), aspirin + dipyridamol, hoặc giả dược trong hai
năm. Kết quả giảm tỷ lệ đột quỵ khi so với giả dược: aspirin (18%),
dipyridamol (16%), aspirin + dipyridamol (37%). So sánh với aspirin, kết
hợp aspirin với dipyridamol dạng phóng thích chậm làm giảm tới 23% tỷ lệ
đột quỵ não [64].
Nghiên cứu PROFESS (Prevention regimen for effectively avoiding
second stroke) về dự phòng đột quỵ não thứ phát theo dõi trong 2,5 năm thấy
tỷ lệ bị tái phát đột quỵ não là 9,0% ở bệnh nhân dùng phối hợp aspirin với

Các mảnh vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ động mạch cảnh di trú theo
dòng máu hướng lên não gây tắc động mạch não.
10
+ Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là “vết
mỡ” hay vạch mỡ, xuất hiện rất sớm. Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội
mạc phần lớn ở dạng thực bào, trong giai đoạn này chưa có tích mỡ ngoại
bào. Những mảng xơ vữa thường xuất hiện muộn là những đám màu hơi trắng
hoặc hơi vàng mọc trong lòng mạch, bề mặt phủ một lớp xơ được tạo nên tế bào
cơ trơn và mô liên kết, bên dưới là phần hoại tử gồm cholesterol, cholesteryl
ester, các mảnh vụn tế bào, protein, và các tế bào bọt. Mảng vữa xơ có thể bị vôi
hoá. Xơ cứng có đặc điểm là sự vôi hoá lớp áo giữa, hay gây tổn thương các
mạch máu vừa. Các mảng xơ vữa có thể có những mạch máu tân tạo với thành
mỏng, không có mô đệm nên dễ vỡ và tạo thành mảng xơ vữa chảy máu.
Xơ vữa các động mạch cảnh ở trong hay ngoài não là nguyên nhân phổ
biến nhất gây nhồi máu não, đặc biệt ở người có tuổi. Tuy nhiên nhồi máu não
do xơ vữa mạch có thể gặp ở lứa tuổi dưới 40 và thường kèm theo các yếu tố
nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc
lá Vị trí tổn thương do xơ vữa mạch thường ở các mạch máu lớn ngoài sọ
như động mạch cảnh trong (xoang cảnh), gốc động mạch não giữa đoạn M1.
Các mảng xơ vữa bong ra theo dòng máu lên não gây tắc các mạch máu trong
sọ. Khi đường kính của mạch nhỏ hơn đường kính cục tắc hoặc mảng xơ vữa
tại chỗ dày lên gây hẹp , bít tắc lòng mạch ngăn cản dòng máu chảy qua.
1.3.2. Tắc mạch não
- Tắc mạch (embolism) là quá trình bệnh lý trong đó cục tắc được phát
tán từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động
mạch nào có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó, làm tổn thương mất
chức năng vùng não do động mạch đó phân bố.

thành cục đông thông qua hoạt hoá hai hệ bổ trợ (tiểu cầu và dây chuyền phản
ứng đông máu). Vỡ mảng xơ vữa khiến các tiểu cầu thực hiện quá trình kết
dính, hoạt hoá và ngưng tập. Aspirin ngăn chặn sự hình thành thromboxanA2
12
thông qua quá trình acetyl-hoá không đảo ngược cyclooxygenase tiểu cầu.
Clopidogrel và Ticlopidin gây biến đổi không đảo ngược thụ thể ADP tiểu
cầu, giao thoa với tình trạng gắn của ADP tới thụ thể của chúng và hoạt hoá
thụ thể IIb-IIIa GP qua trung gian ADP. Dipyridamol là một chất ức chế
phosphodiesterase làm tăng nồng độ AMP vòng của tiểu cầu. Aspirin và các
thienopyridin (clopidogrel, ticlopidin) có phương thức tác động chủ yếu trực
tiếp lên tiểu cầu [1],[18].
Tất cả bệnh nhân tiền sử có cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ
thiếu máu não cục bộ do huyết khối mảng xơ vữa cần được điều trị bằng
thuốc chống kết tập tiểu cầu trừ khi có chống chỉ định đặc biệt. Tuy nhiên các
nghiên cứu cho thấy điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu đã không làm
giảm nguy cơ bị đột quỵ não lần đầu ở người không có có bệnh lý mạch máu
hoặc các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch.
Điều trị chống tiểu cầu làm giảm đến 25% thiếu máu não cục bộ, nhồi máu
cơ tim không gây tử vong và làm giảm tới 25% tử vong do nguyên nhân mạch
máu ở bệnh nhân nguy cơ cao [31],[43],[47].
1.5. Tiến triển của nhồi máu não
1.5.1. Giai đoạn cấp tính (24giờ)
Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngưng chảy sẽ xảy ra suy
chức năng chuyển hóa nhu mô não. Nếu tuần hoàn được phục hồi ngay tức
thì, chức năng này được phục hồi hoàn toàn ngay. Nếu tưới máu không bình
thường dai dẳng trong một vài phút sẽ gây thương tổn thần kinh. Với sự phục
hồi lại dòng máu thì việc phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hoặc nhiều

não, hoặc chảy máu đám.
+ Khi tổn thương mạch máu lớn, cục huyết khối hoặc cục tắc làm
nghẽn dòng máu từ chỗ tắc đến ngoại vi gây tổn thương thành mạch và tổn
thương nhu mô não mà nó phân bố.
14
+ Khi cục tắc bị phân huỷ, máu tưới trở lại chỗ thành mạch bị tổn
thương, thành mạch vùng này không chịu được áp lực dẫn đến vỡ mạch gây
chảy máu, gây ổ máu tụ trong ổ nhồi máu.
1.6. Triệu chứng lâm sàng
Trong nhồi máu não tiến triển, thiếu sót thần kinh thường tối đa trong
vài giờ, bệnh nhân ý thức được sự thiếu hụt hoàn toàn. Đột quỵ não đôi khi
được báo trước bởi một hoặc nhiều lần cơn thiếu máu não thoáng qua trong
nhiều ngày, nhiều tuần hoặc tháng trước. Các triệu chứng và dấu hiệu của
bệnh thuộc hệ động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bố
động mạch não giữa [4],[35],[66].
1.6.1. Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong
- Gốc động mạch cảnh trong là vị trí vữa xơ động mạch phổ biến nhất,
bệnh nhân thường kèm có cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó.
- Triệu chứng thần kinh khu trú điển hình là hội chứng mắt-tháp, bao
gồm mất thị lực ở cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệt nửa ngưòi bên kia,
giảm huyết áp võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập
trên chỗ tắc, có thể thấy tiếng thổi tâm thu dọc theo động mạch cảnh.
1.6.2. Nhồi máu não động mạch não trước
- Những chất lắng đọng vữa xơ động mạch ở đoạn gần của động mạch
não trước hiếm khi gây ra các triệu chứng nhờ có tuần hoàn bên qua động
mạch thông trước. Nếu động mạch thông trước bị hẹp bẩm sinh hoặc tổn
thương xơ vữa động mạch xảy ra ở xa trong động mạch não trước thì cơn