đặt vấn đề
Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở
người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng
đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp
thiết. Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện của
TBMMN trong một năm là từ 100 đến 250/100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ
500 đến 700/100.000 dân. Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [28]. Tại Mỹ có
thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi. Tại Pháp
năm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130/100.000 dân. Nghiên cứu của
Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số
tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp. Vì vậy đã có lúc người
ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”.
Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trở
nên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng. Tuy đã thử nghiệm
nhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị
nào được coi là đặc hiệu. Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc BN TBMN rất tốn
kém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la
Mỹ cho TBMN (Feignensson, 1978). ở pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5
đến 3 % tống số chi phí y tế trong cả nước. Xuất phát từ mức độ trầm trọng
của TBMN, ngành y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lý
mạch máu não trên nhiều phương diện. TCYTTG đã kết luận: “ TBMN có
khả năng dự phòng hiệu quả” chính vì vậy việc đề phòng TBMN là việc chủ
đạo của nhiều nước tiên tiến, trong đó phát hiện và dự phòng yếu tố nguy cơ
là khâu chủ chốt.
1
Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, là
then chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra
TBMN. Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nên
có khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng

1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
1.63: Nhồi máu não.
1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
1.65: Tắc và hẹp động mạch não gây nhồi máu.
1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.
1.67: Các bệnh mạch máu não khác.
Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN rất quan trọng giúp
cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Song song với việc chẩn đoán bệnh
(khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) và với tiến bộ của các phương pháp
điều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) thì
việc xác định và dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò rất quan trọng để hạ
thấp tỷ lệ mắc TBMN [31]. Các nghiên cứu dịch tễ đã xác định được nhiều
3
yếu tố làm tăng nguy cơ của TBMN. Một số yếu tố không thể cải biến được.
Một số khác có thể cải biến được và là nền tảng để đưa ra chiến lược dự
phòng TBMN.
1.1. Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [20], [9].
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được
hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động
mạch đốt sống. Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực
tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau.
1.1.1. Tuần hoàn ngoại vi.
Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất
trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phó. Qua mỗi lần phân nhánh,
áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị
tổn thương nhồi máu não.
1.1.2. Tuần hoàn trung tâm.
Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám
trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh
này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột

đậm độ CO
2
, H
+
, O
2
trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạch
máu. Khi PaO
2
giảm và PaCO
2
tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra và
ngược lại.
5
6
§éng m¹ch th«ng tríc
§éng m¹ch n·o tríc
§éng m¹ch c¶nh trong
§éng m¹ch n·o gi÷a
§éng m¹ch th«ng sau
§éng m¹ch n·o sau
§éng m¹ch th©n
nÒn
§éng m¹ch ®èt sèng
§éng m¹ch th«ng sau
§éng m¹ch n·o gi÷a
§éng m¹ch n·o tríc
§éng m¹ch th«ng tríc
§éng m¹ch n·o sau
§éng m¹ch nÒn

huyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [5]; người ta nhận thấy khoảng 60-90%
trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp. Hoàng Khánh và cộng sự (1994)
7
nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy rằng tăng huyết áp ở thể chảy
máu não là 90,4% và ở thể nhồi máu não là 62,68% [15].
Một số nghiên cứu thấy khi bị tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa
xơ động mạch [17], làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tự
điều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [20].
Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa
bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch; khi có tăng huyết áp đột ngột
do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó gây ra hiện
tượng chảy máu não [17].
Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch và dưới áp lực của
dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máu
đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đông
trong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố gây co thắt mạch. Tất cả những
thuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [17].
Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây TBMN hay chỉ là phản
ứng thần kinh sau khi bị xảy ra TBMN?
Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: nếu số đo huyết áp tối
tâm trương trên 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu
có thêm các biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thất
trái thì càng chắn chắn [20].
Boudouresques cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể quy tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng huyết áp đã
nhiều năm [20]. Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMN không
phụ thuộc vào các tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảm
ađrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng). Sự tăng này
8
càng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp. Phần lớn các trường

Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%,
nhồi máu cơ tim là 3,62%, rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thể
CMN là 0,28%, 0,57% và 0,57% [15].
1.2.1.3. Đái tháo đường
Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằng đái
tháo đường là một trong những yếu tè nguy cơ gây ra các thể TBMN [5].
Trong vài nghiên cứu gần đây ở Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyết
lúc đói trên 6,6 mmol/l là tăng đường huyết và đây là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ
lệ 37% đến 52% các trường hợp tai biến mạch não [51]
Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l
nguy cơ tương đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2
(nghiên cứu Honolulu,1987) [27]. Theo nghiên cứu của Framingham (1979)
cho thÊy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vỡ xơ mạch
[42].
Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm
tăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà không
liên quan đến chảy máu não [30].
Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm
1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [15].
Tỷ lệ mới mắc của NMN trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi,
tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim. Đái tháo đường kết hợp với
10
tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết do tắc mạch
xiên của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau và
động mạch thân nền [42]. Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng
nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6 lần [68]. Đặc biệt đái tháo
đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ thêm làm tăng tỷ lệ NMN
[31]. Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa đái tháo
đường và bệnh lý mạch máu não,thấy CMN rất hiếm gặp ở người bị đái tháo
đường so với người không bị đái tháo đường [42].

tỷ lệ TBMN là 3,3%. Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng
liên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính tỷ lệ mắc
TBMN hàng năm là 13%. Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhân
mạnh khỏe và hẹp trên 60% động mạch cảnh khi phẩu thuật khai thông động
mạch cảnh được tiến hành, tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẩu thuật dưới 3%.
Nguy cơ của bất kỳ TBMN hoặc tử vong trong não trong ba mươi ngày là
5,1% cho các bệnh nhân phẩu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốc
trong năm năm. Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam đã là tỷ lệ thống kê
có ý nghĩa nhưng sự giảm đã không có ý nghĩa thống kê ở nữ. Tỷ lệ tử vong
và tàn phế do phẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi Ých không
rõ rệt ở nữ [6].
1.2.1.6. Tăng Homocystein máu
Một yếu tố nguy cơ TBMN mới nổi lên,khá phổ biến và có thể cải biến
được là homocystein trong huyết thanh.
12
Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cộng sự.(2004), nghiên cứu tiến
cứu,bệnh chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật. Kết
luận tăng Homocystein máu đó được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ có thể
TBMMN . Đặc biệt nhiều thể nhồi máu não và nhồi máu ổ khuyết trong số cả
nam và nữ ở Nhật.
13
1.2.1.7. Tăng HbA1C máu
Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu Hoa kỳ, một loại xét nghiệm máu
tương đối mới dành cho bệnh nhân tiểu đường có thể dù đoán nguy cơ bệnh
tim mạch.
Hai nghiên cứu riêng rẽ cho thÊy bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và
typ 2 cần thừơng xuyên xét nghiệm hemoglobin A1C (HbA1C). Xét nghiệm
HA1c phát hiện hemoglobin glycosyl hóa và là mét thang sè đánh giá việc
kiểm soát đường huyÕt.
Trong nghiên cứu thứ nhÊt, bác sĩ Sherita Golden và céng sù của

Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có
nguy cơ cao nhất. Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong ba tháng đầu và
50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [6].
1.2.1.9. Chỉ số khối cơ thể ( BMI) .
Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệp
quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) . Chỉ số khối
cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
người trưởng thành.
Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN
có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến
trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì cho
rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ên Độ và
15
Trung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [5]. Theo Shaper và cộng sự tăng trên
30% trọng lượng cơ thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch não [57]. Nguy cơ
TBMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ số
khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [5]. Nhưng theo Kassirer và
cộng sự (1998) lại thấy không có mối liên quan [47].
1.2.1.10. Lạm dụng rượu
Vai trò của rượu như là yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn còn đang tranh
luận. Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghi nhận là có sự
gia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình và nhiều,
ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu Ýt khi so sánh với
người không uống [30].
Nghiên cứu Honolulu cho thấy những người uống rượu nhiều có nguy cơ
bị CMN cao gấp ba lần so với những người không uống rượu [40]. Klatsky
(1996) đã đưa ra kết luận tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máu não
tăng lên với sự gia tăng uống rượu [5].
Trong nghiên cứu về tim của Anh (British Regional Heart study), những
người kiêng rượu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMN nhưng không

1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7
[60]. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 19,92% ở
thể nhồi máu não và 10,6% ở thể chảy máu não [17].
Để giải thích hiện tượng chảy máu dưới nhện do phình mạch liên quan
đến thuốc lá, Campos (1998) và Ellamushi (2001)[41] cho rằng sự suy yếu lớp
nội mạc thời kỳ bào thai dẫn tới rối loạn chức năng thành mạch có thể xảy ra
tại một hoặc hai phần nội mạc kế tiếp của trung bì hoặc mào tế bào thần kinh
18
“neural crest” khi hút thuốc lá sẽ làm tăng sự hình thành vữa xơ động mạnh
do tổn thương nội mô mạch, có thể kèm theo rối loạn chức năng tiểu cầu và
ức chế hệ men liên quan đến hệ thống bình chỉnh lại thành mạch. Rối loạn
này kèm theo tăng áp lực dòng máu trong mạch đặc biệt ở chổ phân chia
nhánh mạch, hậu quả làm yếu thành mạch sẽ ảnh hưởng tới hình thành phình
mạch [41]. Theo Wolf (1999) hút thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời và gây
hiện tượng khí phế thũng chuyển hoá (metastatic emphysema effect) là
nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện [66].
Theo Shinton (1989)[60], tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh
hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMN. Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ có nguy cơ
tương đối cao nhất là 2,9 nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 đến 74 và 1,1 ở tuổi
trên 75 [60]. Mặt khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn nam
khi cùng hút thuốc lá [60]. Việc tăng số điếu thuốc hút trong ngày cũng làm
tăng nguy cơ NMN lẫn CMN [60], và khi ngừng hút thuốc lá phải sẽ kéo theo
sự giảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [71].
1.2.1.12. Thuốc ngừa thai uống và liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh
Trong những năm 80,thế kỷ XX người ta đã chứng minh được có sự phối
hợp giữa thuốc ngừa thai uống và nguy cơ TBMN [59]. Thuốc ngừa thai uống
cũng phối hợp với chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các
xoang ở não. Nghiên cứu của TCYTTG nêu lên một sự tăng nhỏ trong nguy
cơ của nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai
uống [65]. Ngược lại, chương trình chăm sóc y tế thường xuyên Kaiser của

cứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMN làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy tỷ lệ tử vong ở người
da đen cao gấp hai lần ở người da trắng. Người Châu Á, đặc biệt người Trung
Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMN rất cao.
21
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chẩn đoán xác định TBMN được lựa chọn vào nghiên cứu
dựa trên các tiêu chuẩn:
* Tiêu chuẩn xác định: Theo tiêu chuẩn vÒ lâm sàng và hình ảnh học
của Tổ chức Y tế Thế giới:
- “TBMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức
năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân huyết quản”.
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não thấy có hình ảnh
CMN hoặc NMN đơn thuần.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
TBMN do nguyên nhân chấn thương, do u não nguyên phát hay di căn,
do vì phình mạch dị dạng động-tĩnh mạch, do nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung
ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là phương pháp mô tả cắt ngang bệnh nhân
đang điều trị nôị trú tại Khoa Tâm thần kinh Viện Lão khoa Quốc gia gồm :
- Nhóm bệnh: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMN: 60 bệnh nhân
- Nhóm chứng: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân không bị TBMN có
cùng độ tuổi:30 bệnh nhân.
22
Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dưạ theo mẫu bệnh án
nghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phần phụ lục). Trong đó, các tiêu
chuẩn cụ thể cần quan tâm:

- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm
nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giê ≥ 2g/l (11,1 mmol/l).
* Chẩn đoán tăng huyết áp:
Phân loại huyết áp theo Uỷ ban liên Quốc Hoa Kỳ(JNC VII 2003) [26]
Tăng huyết áp
Huyết áp (mmHg)
Bình
thường
Tiền tăng
huyết áp
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2
Huyết áp tâm thu <120 120-139 140-159
≥ 160
Huyết áp tâm trương <80 80-89 90-99
≥100
Rối loạn lipid máu:
Thực hiện trên máy Architecti (Abbott – Mỹ) tại Khoa Hóa Sinh – Viện
Lão khoa Quốc gia Việt nam.
Tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng C-LDL, giảm C-HDL,
giảm Apo lipoprotein AI, tăng Apo protein B. Rối loạn chuyển hóa lipid có
thể là nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát [4]. (Cholesterol trên 5,2 mmol/l;
Triglycerid trên 1,88 mmol/l; C-LDL trên 3,4; C-HDL dưới 0,9mmol/l).
* Nghiện rượu:
Dùa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thế
giới [2]. Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau:
1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng
nh mức độ uống hàng ngày.
24
3. Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở