Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM NGỌC LINH NỒNG ĐỘ Hs-CRP HUYẾT THANH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ NÃO Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG Thái Nguyên, 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành tôi xin gửi lời cảm ơn đến.
Quản lý đào đ ôn Nội tr ng
Đ - Dược Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hướng dẫn tận tình, tạo
điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp, khoa Thần kinh,
khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc, phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thận lợi để tôi
thực hiện được đề tài này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng,
người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi dành tình cảm
quan tâm, động viên, và điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên cứu.
Cảm ơn tất cả bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong
quá trình học tập.
Thái Nguyên, 2013 Phạm Ngọc Linh
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
3
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ não
10
1.3. Tổng quan về protein C phản ứng (CRP)
13
1.4. Các nghiên cứu về đột quỵ não tại Việt Nam và trên Thế giới
21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
25
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
25
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá, nhận định chỉ tiêu
25
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
32
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
6
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Thang điểm Glassgow của Teasdal và Jennet 1978 27
Bảng 2.2. Thang điểm Rankin 28
Bảng 2.3. Phân loại mức huyết áp theo JNC VI 29
Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP 5/2005 31
Bảng 3.1. Phân bố theo giới ở bệnh nhân đột quỵ não 33
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ở bệnh nhân đột quỵ não 33
Bảng 3.3. Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não 34
Bảng 3.4. Triệu chứng khởi phát đột quỵ não 34
Bảng 3.5. Rối loạn tinh thần lúc vào theo thang điểm Glassgow 35
Bảng 3.6. Điểm Rankin lúc vào và khi ra viện của hai thể đột quỵ não 35
Bảng 3.7. Tình trạng rối loạn lipid máu của hai thể đột quỵ não 36
Bảng 3.8. Vùng tổn thương trên phim chụp CLVT, MRI 37
Bảng 3.9. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.10. Nồng độ Hs-CRP trung bình của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.11. Hs-CRP và giới của nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.12. Hs-CRP và tuổi của nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.13. Hs-CRP và thói quen hút thuốc ở bệnh nhân đột quỵ não 40
Bảng 3.14. Hs-CRP và thói quen uống rượu bia ở bệnh nhân đột quỵ não 40
Bảng 3.15. Hs-CRP và huyết áp động mạch ở bệnh nhân đột quỵ não 41
Bảng 3.16. Hs-CRP và đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ não 41
Bảng 3.17. Hs-CRP và rối loạn lipid ở bệnh nhân đột quỵ não 42
Bảng 3.18. Hs-CRP và vùng tổn thương trên phim chụp CLVT 42
Bảng 3.19. Hs-CRP và điểm Glassgow lúc vào viện 43
Bảng 3.20. Hs-CRP với khả năng hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ não 44
Bảng 3.21. Hs-CRP và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ não 44
37
Biểu đồ 3.3.
Mối tương quan giữa điểm Glassgow và nồng độ Hs-
CRP
43
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não gồm chảy máu não và nhồi máu não là một bệnh phổ biến
có xu hướng tăng theo tuổi và sự phát triển của xã hội. Ở Hoa Kỳ, trung bình
hằng năm có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não, trong đó 500.000 người là
mới mắc, 200.000 người bị tái phát, tử vong khoảng 200.000 người và chi phí
điều trị là khoảng 50 tỷ USD/năm. Ở Việt Nam, từ năm 1995 trở lại đây,
nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bị đột quỵ não hằng năm tăng cao [7]. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước đang phát triển đột quỵ não là
nguyên gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch. Bệnh
thường nặng, tỉ lệ tử vong cao, các trường hợp không tử vong thường để lại di
chứng nặng nề, giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã
hội.
Việc hoạch định chiến lược dự phòng đột quỵ não là cần thiết nhằm giảm
tỉ lệ mắc bệnh, tái phát bệnh kéo theo giảm được kinh phí điều trị cũng như tỉ
lệ tử vong. Để làm được điều này, xác định nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế
bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đột quỵ não có vai trò quan trọng.
huyết thanh, trên bệnh nhân đột quỵ não là cần thiết cho tiên lượng và dự
phòng bệnh. Xuất phát từ thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu “Nồng độ
Hs-CRP huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
ở bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs-CRP với đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
Đặc điểm giải phẫu các động mạch não [9],[23]:
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong
và hệ động mạch sống - nền.
Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não
- Hệ động mạch cảnh trong đi ở phía trước cung cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não và chia thành 4 ngành tận: động mạch não trước,
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Mỗi động mạch não chia làm hai loại ngành: ngành nông cung cấp máu cho
vỏ não, ngành sâu đi vào trong não.
1.1.3.1. Dịch tễ đột quỵ não thế giới
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
Theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ năm 2010, mỗi năm Hoa
Kỳ có thêm 795000 bệnh nhân; và chi phí điều trị cho đột quỵ khoảng 50 tỉ
USD/năm.
Ở Pháp, năm 1994: Dân số 52.346.000 người thì có 65.000 người bị
ĐQN. Chi phí cho điều trị chiếm 2,5 - 3% tổng số chi phí y tế cho cả nước.
Ở Châu Á, tỉ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có sự
khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân. Trung Quốc:
219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh: 370/100.000 dân.
- Tỉ lệ tử vong:
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do ĐQN
đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung
thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa.
Theo Hutchison (1975), tử vong trong CMN là 83%, NMN là 27%. Theo
Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của ĐQN là 32%, CMN là 69%,
NMN là 20%.
- Tuổi và giới ở bệnh nhân ĐQN:
ĐQN tăng lên theo tuổi. Theo WHO (1989) thì ĐQN có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi
CMN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều hơn ở
lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ.
Tỉ lệ nam/nữ ở bệnh nhân ĐQN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler, Allan
A.Ropper, A. Hilbig, A. Brito.).(trích dẫn theo 3)
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
1.1.3.2.Dịch tễ đột quỵ não Việt Nam
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441 người,
sử cha mẹ mắc ĐQN liên quan tới nguy cơ mắc ĐQN ở con cái. Gia tăng
nguy cơ này có thể chịu ảnh hưởng tính di truyền, nhạy cảm gia đình, yếu tố
văn hoá - môi trường và lối sống [41].
- Di truyền: Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh rõ nét tính di
truyền trong bênh ĐQN, có sự gia tăng xấp xỉ gần năm lần tỉ lệ mắc bệnh
ĐQN ở những trẻ song sinh cùng trứng so với các trẻ song sinh khác trứng.
Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi được nhưng nó giúp cho
chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của
ĐQN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch hình thành các mảng
xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây
trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác. Tăng huyết
áp tâm thu, tâm trương hoặc cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc
lập gây ra tất cả các loại ĐQN. Nhưng tỉ lệ các loại THA gây ĐQN như thế
nào còn bỏ ngỏ. Khi huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg và hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 95mmHg thì nguy cơ đột quỵ tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ
so với người có huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu 140 - 159mmHg
và huyết áp tâm trương 90 - 94 mmHg thì gia tăng 50% nguy cơ đột quỵ
Kiểm soát tốt huyết áp < 140/90mmHg đối với tất cả các bệnh nhân, trên
bệnh nhân tiểu đường < 130/80mmHg sẽ hạn chế ĐQN [15]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
- Bệnh lý tim mạch
Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung
nhĩ, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van
tim giả. Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị
tăng kết dính tiểu cầu. Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động cũng đều làm tăng
nguy cơ bệnh lý tim mạch, nhất là tuỳ số lượng kết hợp với thời gian hút.
Sau 2 - 3 năm ngừng thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đã được JE.
Manson, H. Tosteson, P.M. Ridker đồng cộng sự chứng minh. Phân tích 32
nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lập gây đột quỵ cho cả 2
giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá [15].
- Béo phì
Béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây ĐQN mà có lẽ
thông qua các bệnh tim mạch. Những kết quả nghiên cứu trái ngược nhau, ở
Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ
gây ra các thể ĐQN. Còn ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy ngược lại. Theo
A.G. Shaper, SG. Wannamethee, M. Walker thì tăng trọng lượng quá mức > 30%
làm tăng nguy cơ ĐQN. Nguy cơ ĐQN tương đối với nhóm có BMI cao là 2,33
so với nhóm BMI thấp khi nghiên cứu trên 28643 nam [15].
- Hoạt động thể lực
Nhiều nghiên cứu cho thấy ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ đột quỵ
cho cả 2 giới và không phân biệt chủng tộc. Một thống kê ở nước ngoài cho
thấy công nhân ngành đường sắt từ 49 đến 59 tuổi, tỉ lệ chết do vữa xơ động
mạch là 1,3% đối với công nhân làm việc nặng nhọc, 3,9% với công nhân làm
việc chân tay vừa phải, 5,9% đối với nhân viên bàn giấy, ít vận động thể lực.
Tuy nhiên gắng sức quá mức cũng gây ĐQN nhất là người có THA [15].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
- Rượu
Tác động của rượu như một yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐQN đang
được bàn cãi. Rượu gia tăng hay giảm nguy cơ ĐQN phụ thuộc vào mức độ
tiêu thụ rượu và thể ĐQN. Một số nghiên cứu đã đưa ra biểu đồ đường cong
phụ thuộc theo liều rượu uống dạng J, liên quan giữa lượng rượu uống và
nguy cơ ĐQN do NMN [15].
Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra theo đường tuần hoàn lên não
đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm:
- Tắc mạch nguồn gốc xơ vữa.
- Nguồn gốc do tim: Bệnh do cấu trúc tim (bẩm sinh hoặc mắc phải sau
nhồi máu cơ tim, sùi loét). Loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu xoang).
Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
- Nguồn gốc không biết:
+ Trẻ em và người lớn khoẻ mạnh.
+ Phối hợp với tăng đông thứ phát, sau các bệnh hệ thống, carcinoma,
sản giật, thuốc tránh thai, thuốc chống đông.
1.2.3. Chẩn đoán đột quỵ não
- Lâm sàng: Dựa theo định nghĩa về ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO: World Heath Organization) (1990) [7].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h.
+ Không do chấn thương.
- Cận lâm sàng:
Nhồi máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là nhồi máu não (hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não)
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
Chụp CLVT cần được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán phân biệt giữa
NMN và chảy máu não, trong 3 giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp
CLVT có thể bình thường, một số thống kê cho thấy có đến 1/3 trường hợp
chẩn đoán NMN trên lâm sàng nhưng hình ảnh CLVT lại bình thường lúc
nhập viện [19]. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT hay cộng hưởng từ là
tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN. CLVT đánh giá chính xác 70 - 80%
trường hợp.
điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng
tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ
trung tâm. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử
120.000 daltons [53].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14
Hình 1.4. Cấu tạo phân tử CRP
Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới
tác động của interleukin-6 khi cơ thể bị nhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính),
chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý tự miễn. Tuy nhiên
gần đây, các nhà khoa học nhân thấy các mô khác như tổn thương xơ vữa ở
người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ
thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP (trích dẫn 4).
1.3.2. Vai trò và sự thay đổi của CRP
Chức năng sinh lý chính xác của CRP chưa rõ ràng, nhưng trong bệnh lý
người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng
rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh). Với sự hiện diện của
các ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm
và ký sinh trùng nhất định. CRP cũng được biết đến có thể liên kết với cấu
trúc lipid khác nhau như liposome và lipoprotein, trong đó chúng có thể kết
hợp với LDL và VLDL. CRP vừa là một chất ức chế quá trình viêm, vừa có
vai trò của một tiền chất gây viêm, CRP tham gia hoạt hóa bổ thể theo con
đường cổ điển, từ đó khởi động quá trình viêm [46].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
CRP tăng trong:
nồng độ của CRP. Trong một nghiên cứu của Canada, nồng độ CRP trung
bình của 4 nhóm chủng tộc là: 3,74 mg/l ở người thổ dân da đỏ; 2,59 mg/l ở
người Nam Á; 2,06 mg/l ở người Châu Âu và 1,18 mg/l ở người Trung Quốc.
Rinkoo Dalan và cộng sự nghiên cứu trên quần thể dân số Singapo cho kết
quả nồng độ CRP ở các nhóm người như sau: 0,6 mg/l (0,2-6,2) ở người
Trung Quốc; 1,2 mg/l (0,2-7,9) ở người Malaysia; và 1,9 mg/l (0,2-10,0) ở
người Ấn Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một
cách có ý nghĩa [56].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
17
1.3.4.2. Tuổi và giới
Tuổi và giới có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP. Trong một nghiên cứu trên
dân số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữ giới
từ 30 tuổi trở lên. CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục. CRP tăng theo tuổi
có ý nghĩa thống kê, và nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [59].
Winston L. Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augsburg,
Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25-74)
và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25-64)
cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/l ở
những người trẻ (25-30), khoảng 2 mg/l ở những người già (70-74) và có xu
hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [70].
1.3.4.3. Các bệnh lý tim mạch
Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường -
điều này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu. Susan, Lakoski, và
cộng sự trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2005 với 6814 đối tượng đã
đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/l
cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,6 ± 0,07 mg/l (p
< 0,0001) [46].
Năm 2003, Curb và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu theo dõi 1607
nghiên cứu nam béo phì có nồng độ CRP trung bình cao hơn 2,13 lần và với
nữ là 6,21 lần so với người có cân nặng bình thường cùng giới. Ngoài ra theo
nghiên cứu này tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông tương quan thuận với nồng độ
CRP độc lập với BMI (trích dẫn theo 4). BMI được tính theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)
2
1.3.4.6. Chế độ ăn
Chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ CRP và một chế độ ăn lành mạnh
giúp giảm CRP.
Copyright: Tài liệu đại học ©