Header Page 1 of 126.

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

PHẠM NGỌC LINH

NỒNG ĐỘ Hs-CRP HUYẾT THANH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ NÃO

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG

Thái Nguyên, 2013

Footer Page 1 of 126.
Số hóa bởi trung tâm học liệu

/>



ng

- Dược Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hướng dẫn tận tình, tạo

điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp, khoa Thần kinh,
khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc, phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thận lợi để tôi
thực hiện được đề tài này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng,
người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi dành tình cảm
quan tâm, động viên, và điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên cứu.
Cảm ơn tất cả bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong
quá trình học tập.

Thái Nguyên, 2013

Phạm Ngọc Linh

Footer Page 3 of 126.
Số hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 4 of 126.

4

: Cholesterol tỉ trọng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)

Hs-CRP

: Protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C - Reactive Protein)

ISH

: Hội tăng huyết áp quốc tế
(International Society of Hypertension)

JNC

: Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ
(Joint National Committee)

LDL

: Lipoprotein tỉ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein)

LDL

: Cholesterol tỉ trọng cao
(Low Density Lipoprotein cholesterol)

NCEP


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .....................................................................................................................................................................

3

1.1. Tổng quan về đột quỵ não ...........................................................................................................................................................

3

1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ não .........................................................................................................

10

1.3. Tổng quan về protein C phản ứng (CRP) .....................................................................................................

13

1.4. Các nghiên cứu về đột quỵ não tại Việt Nam và trên Thế giới.........................

21

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................

24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................................................................................................

24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................................................................................


3.3. Hs-CRP và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đột quỵ não ......

38

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................................................................................................................

45

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .............................................................................................................

45

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ não .................................

47

4.3. Liên quan giữa Hs-CRP huyết thanh và các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân đột quỵ não ...........................................................................................................................................................................................

50

KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................................

62

KHUYẾN NGHỊ ..............................................................................................................................................................................................................

64

TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................................................................................................

Bảng 3.12. Hs-CRP và tuổi của nhóm nghiên cứu ................................................................................................ 39
Bảng 3.13. Hs-CRP và thói quen hút thuốc ở bệnh nhân đột quỵ não........................... 40
Bảng 3.14. Hs-CRP và thói quen uống rượu bia ở bệnh nhân đột quỵ não ......... 40
Bảng 3.15. Hs-CRP và huyết áp động mạch ở bệnh nhân đột quỵ não........................ 41
Bảng 3.16. Hs-CRP và đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ não ........................................... 41
Bảng 3.17. Hs-CRP và rối loạn lipid ở bệnh nhân đột quỵ não ................................................... 42
Bảng 3.18. Hs-CRP và vùng tổn thương trên phim chụp CLVT .............................................. 42
Bảng 3.19. Hs-CRP và điểm Glassgow lúc vào viện ........................................................................................ 43
Bảng 3.20. Hs-CRP với khả năng hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ não ........................... 44
Bảng 3.21. Hs-CRP và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ não ........................................... 44

Footer Page 6 of 126.
Số hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 7 of 126.

7

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình ảnh.
Hình 1.1.

Tuần hoàn động mạch não ............................................................................................................................ 3

Hình 1.2.

Hình ảnh NMN vùng chẩm trái trên phim CLVT ......................................... 12


hằng năm có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não, trong đó 500.000 người là
mới mắc, 200.000 người bị tái phát, tử vong khoảng 200.000 người và chi phí
điều trị là khoảng 50 tỷ USD/năm. Ở Việt Nam, từ năm 1995 trở lại đây,
nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bị đột quỵ não hằng năm tăng cao [7]. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước đang phát triển đột quỵ não là
nguyên gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch. Bệnh
thường nặng, tỉ lệ tử vong cao, các trường hợp không tử vong thường để lại di
chứng nặng nề, giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã
hội.
Việc hoạch định chiến lược dự phòng đột quỵ não là cần thiết nhằm giảm
tỉ lệ mắc bệnh, tái phát bệnh kéo theo giảm được kinh phí điều trị cũng như tỉ
lệ tử vong. Để làm được điều này, xác định nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế
bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đột quỵ não có vai trò quan trọng.
Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là do tắc nghẽn mạch gây
ra bởi mảng xơ vữa động mạch. Mặt khác xơ vữa động mạch cũng làm tăng
nguy cơ vỡ mạch não dẫn đến đột quỵ chảy máu não.
Từ đầu thập niên 80, đã có những phát hiện về vai trò của viêm trong
bệnh nguyên xơ vữa động mạch. Với những hiểu biết mới này, Protein phản
ứng C, chất chỉ điểm nhạy nhất của viêm và nhiễm trùng, được chứng minh là
yếu tố dự đoán biến cố tim mạch có tính thuyết phục và độc lập. Protein phản
ứng C còn được xem là chất chỉ điểm sinh học tối ưu, được khuyến cáo thăm
dò để đánh giá nguy cơ tim mạch ở người lớn. Hiện nay, bằng những phương
pháp có độ nhạy cao, người ta có thể đo được nồng độ protein phản ứng C ở

Footer Page 8 of 126.
Số hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 9 of 126.

Footer Page 9 of 126.
Số hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 10 of 126.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
Đặc điểm giải phẫu các động mạch não [9],[23]:
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong
và hệ động mạch sống - nền.

Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não
- Hệ động mạch cảnh trong đi ở phía trước cung cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não và chia thành 4 ngành tận: động mạch não trước,

Footer Page 10 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 11 of 126.

4


/>

Header Page 12 of 126.

5

1.1.3. Dịch tễ đột qụy não
Đột quỵ não là bệnh mang tính toàn cầu có tỉ lệ cao trong các bệnh về
thần kinh. Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm là 200/100.000 dân
1.1.3.1. Dịch tễ đột quỵ não thế giới
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
Theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ năm 2010, mỗi năm Hoa
Kỳ có thêm 795000 bệnh nhân; và chi phí điều trị cho đột quỵ khoảng 50 tỉ
USD/năm.
Ở Pháp, năm 1994: Dân số 52.346.000 người thì có 65.000 người bị
ĐQN. Chi phí cho điều trị chiếm 2,5 - 3% tổng số chi phí y tế cho cả nước.
Ở Châu Á, tỉ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có sự
khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân. Trung Quốc:
219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh: 370/100.000 dân.
- Tỉ lệ tử vong:
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do ĐQN
đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung
thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa.
Theo Hutchison (1975), tử vong trong CMN là 83%, NMN là 27%. Theo
Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của ĐQN là 32%, CMN là 69%,
NMN là 20%.
- Tuổi và giới ở bệnh nhân ĐQN:
ĐQN tăng lên theo tuổi. Theo WHO (1989) thì ĐQN có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi

các nước Âu-Mỹ nhưng không bao giờ chiếm ưu thế so với NMN.
+ Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và cộng sự (1990) điều tra 2.962 bệnh
nhân, nhóm CMN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%.
+ Tại Huế, Hoàng Khánh tỉ lệ CMN là 39,42% và NMN là 60,58% [3], [15].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không cải biến được
- Tuổi: Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận
ĐQN tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng
lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều mà trước hết là vữa xơ động mạch. Tuổi
càng lớn thì tích tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ [15], [41].
- Giới tính: Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, tỉ lệ tử
vong do ĐQN ở nữ cao hơn nam [15], [41].

Footer Page 13 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 14 of 126.

7

- Sắc tộc: Ở Hoa Kỳ dân da đen có tần suất ĐQN 1,5 lần ở nam và 2,3 lần
cao hơn dân da trắng [15], [41].
- Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình cũng cho ta hướng dự phòng. Tiền
sử cha mẹ mắc ĐQN liên quan tới nguy cơ mắc ĐQN ở con cái. Gia tăng
nguy cơ này có thể chịu ảnh hưởng tính di truyền, nhạy cảm gia đình, yếu tố
văn hoá - môi trường và lối sống [41].
- Di truyền: Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh rõ nét tính di

Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung
nhĩ, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van
tim giả. Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị
được. Điều trị tốt rung nhĩ, kiểm soát thuốc chống đông tốt ở những bệnh
nhân rung nhĩ nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để giảm nguy cơ tắc mạch
não [15], [41].
- Đái tháo đường
Ở tất cả các nước Âu Châu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu chứng minh rằng
đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể ĐQN, nhưng ở Nhật
Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ. Chưa có
nghiên cứu nào chỉ ra cho chúng ta thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đường thì
giảm tỉ lệ mới mắc ĐQN, nhưng dự phòng tốt tăng đường máu thì có thể làm
giảm tổn thương não ở giai đoạn cấp của tai biến.
Nguy cơ ĐQN tương đối là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ ở nhóm đái tháo
đường [15].
- Rối loạn lipid máu
Theo JD. Neaton, D. Wentworth khi LDL cholesterol tăng 10% thì nguy
cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Không chỉ thế, sự
giảm HDL cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có
ĐQN. Mức độ HDL thấp (2,30mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ.
Hậu quả của vữa xơ động mạch có thể là chảy máu não hay nhồi máu
não, hoặc vừa chảy máu vừa nhồi máu não.
Khi phân tích các nghiên cứu làm giảm lipid máu cho thấy vai trò của
các statin làm giảm nguy cơ ĐQN 29%, tử vong chung giảm 22% (Heberk PR

Footer Page 15 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu


việc chân tay vừa phải, 5,9% đối với nhân viên bàn giấy, ít vận động thể lực.
Tuy nhiên gắng sức quá mức cũng gây ĐQN nhất là người có THA [15].

Footer Page 16 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 17 of 126.

10

- Rượu
Tác động của rượu như một yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐQN đang
được bàn cãi. Rượu gia tăng hay giảm nguy cơ ĐQN phụ thuộc vào mức độ
tiêu thụ rượu và thể ĐQN. Một số nghiên cứu đã đưa ra biểu đồ đường cong
phụ thuộc theo liều rượu uống dạng J, liên quan giữa lượng rượu uống và
nguy cơ ĐQN do NMN [15].
Ngoài ra còn một số nguy cơ khác như: uống thuốc ngừa thai, yếu tố tâm
lý,... và một số yếu tố nguy cơ mới như: Protein phản ứng C, lipoprotein(a)
máu, tăng fibrinogen, tăng homocystein, kháng insulin.... [15], [18].
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ não
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não
- Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não.
Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình mạch,
chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,…
1.2.2.Nguyên nhân nhồi máu não
- Thiếu máu cục bộ não hay NMN xảy ra khi một mạch máu bị tắc một
phần hoặc toàn bộ, hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não khu

- Nguồn gốc do tim: Bệnh do cấu trúc tim (bẩm sinh hoặc mắc phải sau
nhồi máu cơ tim, sùi loét). Loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu xoang).
Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
- Nguồn gốc không biết:
+ Trẻ em và người lớn khoẻ mạnh.
+ Phối hợp với tăng đông thứ phát, sau các bệnh hệ thống, carcinoma,
sản giật, thuốc tránh thai, thuốc chống đông.
1.2.3. Chẩn đoán đột quỵ não
- Lâm sàng: Dựa theo định nghĩa về ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO: World Heath Organization) (1990) [7].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h.
+ Không do chấn thương.
- Cận lâm sàng:
Nhồi máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là nhồi máu não (hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não)

Footer Page 18 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 19 of 126.

12

Chụp CLVT cần được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán phân biệt giữa
NMN và chảy máu não, trong 3 giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp

protein phản ứng C (C - reactive protein, CRP). Năm 1941 Abernethy, phát
hiện CRP là một cấu tạo bất thường trong phân đoạn α-globulin của huyết
thanh người. Nếu tiêm protein tiêm cho thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện
kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người
có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người bình thường.
Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân [65].
CRP là một protein thuộc thành phần nhóm pentaxin, dưới kính hiển vi
điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng
tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ
trung tâm. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử
120.000 daltons [53].

Footer Page 20 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 21 of 126.

14

Hình 1.4. Cấu tạo phân tử CRP
Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới
tác động của interleukin-6 khi cơ thể bị nhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính),
chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý tự miễn. Tuy nhiên
gần đây, các nhà khoa học nhân thấy các mô khác như tổn thương xơ vữa ở
người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ
thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP (trích dẫn 4).
1.3.2. Vai trò và sự thay đổi của CRP

- Xơ gan,viêm gan mạn tính, suy gan, suy thận...
1.3.3. Động học của CRP trong quá trình viêm
Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất
vài giờ cho sự hoạt hóa neutrophil, tạo IL-6, trình diệ

ổng

hợp tại gan. CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm
và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ. Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48
giờ sau khởi phát bệnh lý đã cải thiện độ nhạy cảm lên tương ứng 82% và
84%. Một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng
24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng [46].
Thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau
khi kích thích viêm cấp tính đă được giải quyết, trở về bình thường vào ngày
thứ 5-7 sau đợt viêm, bất chấp nó vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêm
mới [46].

Footer Page 22 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 23 of 126.

16

Hình 1.5. Động học của CRP trong quá trình viêm
1.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ của CRP
1.3.4.1. Chủng tộc

hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [70].
1.3.4.3. Các bệnh lý tim mạch
Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường điều này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu. Susan, Lakoski, và
cộng sự trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2005 với 6814 đối tượng đã
đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/l
cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,6 ± 0,07 mg/l (p
< 0,0001) [46].
Năm 2003, Curb và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu theo dõi 1607
nam khỏe mạnh trong 20 năm để tìm hiểu sự liên quan giữa CRP và nhồi máu
não. Có 259 trường hợp nhồi máu não xảy ra. Theo các tác giả này mặc dù
trong 5 năm đầu CRP và đột quỵ liên quan không có ý nghĩa thống kê, tuy
nhiên trong 15 năm tiếp theo những đối tượng có CRP cao có tỉ lệ nhồi máu
não cao hơn 3,8 lần so với nhóm đối tượng có CRP thấp (p < 0,001) [35].
Straczek C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 9294 đối
tượng không có bệnh lý tim mạch theo dõi trong 4 năm thấy rằng ở những
người có nồng độ CRP từ 3-10 mg/l có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn

Footer Page 24 ofSố
126.
hóa bởi trung tâm học liệu

/>

Header Page 25 of 126.

18

gấp 1,87 lần so với nhóm có nồng độ CRP thấp hơn 3 mg/l (Sau khi đã hiệu
chỉnh các yếu tố). Tuy nhiên kết luận này không có giá trị dự đoán đối với
người cao tuổi [62].

hóa bởi trung tâm học liệu

/>