MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số hồ sơ: …………………

I/-Hành Chính
1.
2.
3.
4.
5.

Họ và tên:……………… …..
Địa chỉ:……………………..
Số điện thoại:………………
Ngày vào viện:……………..
Chuẩn đoán…………………

Tuổi………………..

II/-Hỏi bệnh
1.

Thời gian mắc ĐTĐ:

< 5 năm 

5- 10 năm 

2.

Tăng HA:


.....................................................................................................................

III/- Các thăm khám lâm sàng khác
1.

Chỉ số khối cơ thể:

Chiều cao: …………….cm
Cân nặng: ……………..kg
BMI = ((Cân nặng)/ (Chiều cao))2

Chỉ số BMI
< 18,5
18,5-22,9
≥23
2.

Chỉ số vòng bụng/vòng mông (WHR):

Đánh giá
Gầy
Bình thường
Thừa cân


Bình thường

cao

WHR

hs- CRP (mg/dl)

máu

Acid Uric máu
(Umol/l)
Ure(mmol/l)
Creatinin(mmol/l)
Glucose(mmol/l)
HbA1c(%)
Cholesterol(mmol/l)
Triglycerid(mmol/l)
HDL-cho(mmol/l)
LDL-cho(mmol/l)
MAU mg/l

Tăng

BT

Giảm