1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa và nephron chức năng giảm sút
từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự
cân bằng của nội môi dẫn đến các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các
cơ quan trong cơ thể [2]. Các nhà khoa học MỸ đã dự báo số người mắc bệnh
STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 340.000 vào năm 1999
lên đến 651.000 vào năm 2010. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều
trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật cho xã hội [49].
Phòng ngừa sự phát triển cường cận giáp thứ phát và loãng xương do
thận được coi là trọng tâm chính của nhà thận học trong quá khứ. Tuy nhiên,
tầm quan trọng của bệnh thận mãn tính ngày càng được thừa nhận và liên
quan rất nhiều với tiến triển của suy thận, tim mạch và tử vong [24].
Vitamin D được coi là một nhóm tiền hormon tan trong dầu rất cần
thiết cho tăng canxi ở ruột và hấp thụ phosphate. Vitamin D không chỉ đơn
thuần là một vitamin D thông thường mà là nó còn được biết như là một
hormone đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa của xương [37].
Suy thận mạn, cường cận giáp, thiếu máu, thiếu hút vitamin D là những
yếu tố nghuy cơ của loãng xương ở cả nam và nữ [29]. Tuy nhiên, sự thiếu
hút vitamin D và các biểu hiện bệnh xương trong STM thường kin đáo, khó
phát hiện, khi đã có triệu chứng lâm sàng như đau xương, gãy xương bệnh lý
thi nặng. Hậu quả của nó là gây giảm sự hoạt động, thậm chí tàn phế, làm
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh, toàn trạng bệnh nhân nặng lên có nguy
cơ tử vong sớm.
Cùng với sự tiến bộ của y học, đã có nhiều phương pháp để đánh giá
tổn thương xương, trong đó có phương pháp đo mật độ xương (MĐX). Hiện
nay có nhiều kỹ thuật đo MĐX, nhưng đo MĐX bằng phương pháp hấp thụ



hóa máu, nược tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].
- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường là phù (trừ giải
đoạn đái nhiều).
- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tuy vào giai đoạn suy thận.
Suy thận càng nặng, thiếu máu càng nặng.
- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thương gặp. Khoảng 80% bệnh nhân có
tăng huyết áp.
- Suy tim: Khi có suy tim thường là muộn do hậu qua của giữ muối, giữ
nước và tăng huyết áp lâu ngày.
- Xuất huyết: Chảy máu dưới da và niêm mạc là thương gặp.


4

- Các triệu chứng khác
+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lăng động calci trong da.
+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của hội chứng ure máu cao.
1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].
- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120ml/phút. MLCT giảm một
cách từ từ theo thời gian, khi MLCT càng giảm, suy thận càng nặng.
- Nito phi protein máu cao: Ure, creatinine, acid uric máu tăng.
- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không,
hoặc đợt cấp của suy thận mạn thương làm cho khả năng đào thải kali kém
dẫn tới.
- PH máu giảm: suy thận giải đoạn 3-4, pH máu giảm, dự chữ kiềm
giảm, kiểm dư giảm biểu hiện của toan máu.

tính được chia lam 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90 – 130 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15 – 30 ml/phút/1,73m2
- Gian đoạn 5: MLCT giảm rất nặng từ 0 – 15 ml/phút/1,73m2
1.1.6. Bệnh xương do suy thận mạn
STM có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau. Suy thận càng
nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường tử vong do các biến
chứng đó. Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ chỉ cho các bệnh về
xương xuất hiện khi bị STM có nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự phá
hủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phosphor [18], [22], [27],
[34]. Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, khi MLCT giảm dưới 50 - 70% trong số
bệnh nhân có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [6], [18], [20], [21],
[26], [32], [40], [41]. Có nhiều loại loạn dưỡng xương do STM gây nên như:


6

loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến cạn
giáp thứ phát từ đó gây nên viêm xương xơ nang, hoặc loạn dưỡng xương do
chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và bệnh xương bất sản,
[77]. Vào giai đoạn cuối của STM cường cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45 50%, tiếp theo là bệnh xương hỗn hợp, bẹnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệ
khoảng 20 – 30 %. Các bệnh xương khác ít gặp hơn [45], [52]
1.1.7. Cường cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism)
Cường cận giáp thứ phát là kết quả của tăng cùng lúc với khối lượng
tuyến cận giáp và tăng bài tiết PTH bởi từng tế bào. Khi MLCT < 60ml/phút,
phần lớn bệnh nhân STM đã có biến chứng tuyến cận giáp thứ phát [17], [22],
[47]. Ở những bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy trên sinh thiết
xương là viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [18], [22]. Viêm

+ Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF-23).
+ Kích tích trực tiếp tăng tiết PTH.
- Vai trò của toan máu: Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây cương
cận giáp. Toan máu lam thuận lợi hơn tăng phosphor máu, giảm calci máu và
tổng hopwjcalcitriol bị ảnh hưởng.
1.1.8. Một số các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ vitamin D và MĐX của
bệnh nhân bị STM
1.1.8.1. Bệnh nhân bị STM cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường
ảnh hưởng tới MDX:
- Tuổi:Từ 35 đến 40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở nam.
Giai đoạn mãn kinh, sự mất xương tăng lên nhanh 1 đến 3% mỗi năm và kéo
dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Tuy nhiên ngay cả
đàn ông cũng xảy ra quá trình mất xương từ độ tuổi từ 50 tuổi trở lên. Tuổi
càng cao mất độ xương càng giảm. Ở người già sự cân bằng giữa quá trình tạo
xương bị phá vỡ, chức năng tạo cốt bào bị suy giảm do vậy dẫn đến tình trạng


8

mất xương.Mặt khác ở người già trên 70 tuổi vi thiếu calci do giảm hấp thu
calci ở ruột giảm tái hấp thu calci ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D tại da
và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol (do giảm hoạt động của
1α-hydroxylase tại thận) dẫn đến cường cận giáp, sự dư thừa hormone PTH
làm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến thiếu năng xương (đặc biệt
xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương.
- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy
cơ gây loãng xương. Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích tích sự tạo
xương và tăng khối lượng xư ơng. Giảm vận động dẫn đến sự mất xương nhanh.
- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đặt được đỉnh cao

và ngoại sinh (vitamin D2). Tiền chất vitamin D (dạng nội sinh) sinh ra từ 7 –
dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da. Sắc tố da và yếu tố
tuổi làm giảm sự tổng hợp tiền chất vitamin này. Nguồn gốc thứ hai của của
tiền vitamin D (dạng ngoại sinh) là thức ăn. Tiền vitamin D trải qua 2 lần
hydroxyl hóa:
+ Lần thứ nhất ở gan, trở thành 25 – hydroxyvitamin D (25-D). 25 – D
này ở dạng dự trữ và không gây ra sự điều tiết sinh lý nào.
+ Tiếp đó tại thận diễn ra quá trình hydroxyl hóa lần thuw2 ở vị trí 1α –
25 dihydrovitamin D hay calcitriol, đây là thể hoạt động của vitamin D.
* Vai trò và cơ chế hoạt động của calcitriol.
Calcitriol là một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin
D3, bình thường được tạo thành ở thận từ một tiền chất của nó la 25 –
hydroxycholecalciferol (25-HCC). Bình thường, lượng chất này được hình
thành mỗi ngày là 0,5 – 1,0 mcg, và tăng nhiều hơn trong giai đoạn ma sự tạo
xương tăng cao (chẳng hạn trong giai đoạn tăng trưởng hoặc lúc có thai).
Calcitriol làm thuận lợi cho sự hấp thu calci ở ruột và điều tiết sự khoáng hóa


10

xương. Sự thiếu hút của nó dẫn đến bệnh lý xương. Vitamin D tham gia vào
điều hòa calci – phospho trên hoạt động của hai cơ quan ruột và xương.
- Ở ruột: Nó làm tái hấp thu calci bằng cách kích tích quá trình vận chuyển
tích cực và tăng vận chuyển qua tế bào của phosphor qua cơ chế chủ động.
- Trên tạo cốt bào: Nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích tích biết hóa
và tăng hoạt động phosphor kiềm, tổng hợp protein và không protein (tổng
hợp calci xương).
- Trên hủy cốt bào: Làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1
receptor trên tế bào thực bào đơn nhậ của mô tạo máu. Tất cả làm tăng tạo
xương và thuận lợi cho tạo khoáng xương.

Vitamin D2 có nhiều trong thực vật, nấm, động vật không xương sống.
Vitamin D3 được tổng hợp từ 7 – dehydrocholesterol dưới da, dưới tác dụng
của tia cực tím 290nm – 310nm đặc biệt ở bước sóng 295 – 297 nm, 7 –
dehydrocholesterol → cholescalciferol (vitamin D3). Da của con người có
dung lượng lớn để sản xuất vitmin D. Trong điều kiện bình thường, da có thể
cung cấp cho cơ thể 80 – 100% nhu câu vitamin D [42], [53], [54].
Vitamin D trong cơ thể thu được từ những nguồn sau:
• Cơ thể tự tổng hợp vitamin D3 từ chất 7 – dehydrocholesterol ở dưới da
dưới tác dụng tia cực tím trong ánh sang mặt trời.
• Từ thức ăn và các chất bổ xung dưới dạng vitamin D hoặc tiền vitamin D.
• Ngoài ra trẻ nhũ nhi có lượng vitamin D dự trữ trong thời kỳ bào thai.
Nhu cầu vitamin D của cơ thể: Đối với trẻ nhỏ 100 – 200 IU/ngày. Tuổi
càng tăng nhu cầu vitamin D càng thấp nhưng phụ nư có thai và cho con bú
nhu cầu có thể tăng lên 200IU/ngày. Cả vitamin D2 và vitamin D3 điều được sử
dụng để bổ xung cho người [38], [10].


12

1.2.2. Cơ chế tổng hợp vitamin D
Trong da, dưới tac dụng của tia cực tím 7 – dehydrocholesterol pản ưng
tạo sản phẩm tiền vitamin D3. Tiền vitamin D3 đồng phân tự phát thành
vitamin D3.
Vitamin D3 (sản xuất trong da hay hấp thu qua thức ăn) qua gan được
hydroxylated tại C25 tạo 25 – hydroxylateceferol (25 OHD) nhờ enzim 25 –
hydroxylase (CYP2R1).
25 OHD qua thận chuyển hóa tiếp thành có hoạt tính sinh học chính là
(1,25(OH)2D hay calcidiol) và 24R,25 (OH)2D3 nhờ enzim 1-α hydro xulase
(CYP27B1).
Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua mật vào

- Một số thuốc làm ảnh hưởng đến chuyển hóa vitamin D: Rifamficin,
Phenytoin, Carbamazepine, corticoid.... [38].


14

Thức ăn

7 – dehydrocholesterol
Trong da
Ánh sáng mặt trời

Ergocalciferol (D2)

Cholecalciferil (D3)

25 hydroxylase ở gan
25 – hydroxyvitamin D

1-α-hydroxylase ở thận
1,25 – dihydroxyvitamin D
(1,25-dihydroxycholecalciferol)
Calcitriol hoạt động

Receptor Vitamin D
Chức năng sinh học

Sơ đồ 1.1 chuyển hóa vitamin D
(Nguồn: WHO, 2010, Sunbeds tanning and UV exposure, accesed 15th June 2010)
1.2.3. Cơ chế tác dụng sinh học của 1,25(OH)2D

định lượng khác nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về
nồng độ tối ưu của vitamin D3 (25-OH) huyết thanh.


16

Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25 OHD [39].
≤ 20 ng/ml: thiếu nặng
21-29 ng/ml: thiếu nhẹ
≥ 30ng/ml: tối ưu
>150 ng/ml: có thể ngộ độc
Hiện này trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác
định nồng độ vitamin D3 (25-OH) trong huyết thanh.
- Phương miễn dịch phóng xạ.
- Phương pháp miễn dịch điện háo phát quang.
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém,
phương pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch
điện hóa phát quang được sử dụng phổ biến nhất.
1.3. Cấu trúc và chức năng của xương:
1.3.1. Cấu trúc và chức năng của xương [7], [8], [9], [13].
Xương là một liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn
bản (bone matrix). Chức năng chính của xương: vận động, bảo vệ và nội tiết
(chuyển hóa).
Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglucin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.
Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bé). Xương dặc
đươc calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổ
xương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%). Xương xốp được calci hóa 15-25% khối
lượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống (ví dụ cốt sống thắt lưng có tỷ lệ

sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương. Chất
lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui


18

trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặc
điểm của chất keo [9].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) 1994 loãng xương được định nghĩa
dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD – Bone Mineral Density) theo
chỉ số T (T – score) như sau: T – score của một cá thể là chir số mật độ xương
(BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng.
Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:
- Bình thường: T – score ≥ -1,0
- Giảm mật độ xương: -2,5 < T – score < - 1
- Loãng xương: T – score ≤ - 2,5
- Loãng xương nặng: T – score ≤ - 2,5 và có gãy xương.
1.4.2. Phân loại loãng xương:
Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên phát và loãng
xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát [1]:
+ Typs 1: Loãng xương sau mãn kinh, sau tuổi 50-55, giảm khối lượng
xương bè. Bệnh biểu hiện bằng xẹp các đốt sống, gãy Pouteau – colles.
+ Typs 2: Loãng xương ở tuổi già [1], xuất hiện ở cả nam và nữ, sau 70 tuổi,
giảm khối lượng xương vỏ và xương. Bệnh biểu hiện là gãy cổ xương đùi.
- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý,
những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi.
1.4.3. Một số phương pháp đo mật độ xương
- Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6], [9], [13].
+ Nguyên lý: dựa vào thay đổi của chum tia phát ra từ nguồn phóng xạ

thể tích xương, nhưng giả thành cắt và nguồn tia xạ cao (200 – 1500 mrem)
do vậy chưa được sử dụng nhiều.
- Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single Energy X-ray Absorrptiometry –
SXA) [6], [13].


20

Đây là kỹ thuật dung để đo MĐX ở những vị trí xương ngoại vi. Người ta
thường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon
đơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cốt sống.
- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry –
DEXA) [5], [9], [13].
+ Nguyên lý: nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát
ra từ một đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X. Nguồn
Photon phát xạ lớn gấp 500-1000 so với phương pháp DPA, vì vậy độ chính
xác cao hơn so với DPA.
+ Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 – 7 phút), đọ chính xác cao, sai
số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 – 4 mrem. Phương pháp
này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơ
thể. Đây là phương pháp dung trong chẩn đoán loãng xương và được sử dụng
rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học.
+ Kết quả: máy tính tự động cho ta biết các chỉ số sau:
T – score: So sanh mật độ xương của bệnh nhân với MĐX của người trẻ,
cùng giới và cùng chủng tộc.
Z – score: So sanh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùng
giới và chủng tộc. Phương pháp DEXA được tổ chức y tế thế giới đánh giá
tốt, có độ chính xác cao và lượng tia X vao cơ thể thấp so với phương pháp
hấp thụ Photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng.




22

Stavroulopoulos A và cộng sự (Anh- 2008) nghiên cứu trên 89 BN STM
giai đoạn 3 và 4, tuổi từ 26-65 tuổi. Kết quả cho thấy có 37% bị giảm MĐX.
Huang G.S và cộng sự Đài Loan (2009) khi nghiên cứu trên 63 BN STM
đã điều trị lọc máu ít nhất 6 tháng. Tuổi từ 18 trở lên, trong đó có 35 nam và
28 nữ. Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA, kết quả cho thấy có 81% bị
giảm MĐX và loãng xương.
1.5.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam vấn đề thiếu vitamin D chỉ mới được chú ý trong thời gian
gần đây. Các nghiên cứu y học về vitamin D còn rất khiêm tốn và hâu như
chưa được quan tâm đúng mức. Các khai niệm về tình trạng thiếu vitamin D
cũng khá mới mẻ trong thức hành lâm sàng ở nước ta.
Theo một nghiên cứu của GS Nguyễn Văn Tuấn – Viện nghiên cứu y
khoa Garvan (Úc) – công sự thực hiên tại TP HCM từ tháng 4/2009 đến tháng
10/2009 thì thấy có 46% nữ trường thành và 20% nam ở nước ta bị thiếu
vitamin D.
Ở Miễn Bắc cũng có nghiên cứu của tác giả Nghuyễn Thị Thanh Hương
và nguyễn Văn Tuấn, nghiên cứu trên nhóm đối tượng ở quận Đống Đa Hà
Nội và huyện Kim Bảng Hà Nam cho ra kết quả đáng bao động: tỷ lệ thiếu
vitamin D ở nam là 58%, nữ 77% thiếu vitamin D, người ở thành phố thiếu
vitamin D nhiều hơn người sống ở vùng nông thôn (nam 81% so với 56% và
nữ 90% so với 84%), mùa đông là mùa thiếu nhiều nhất.
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hiền và cộng sự đăng trên
tạp chí Journal of Food and Nutrition Sciences tháng 10/2010, nghiên cứu
được tiến hành năm 2007 ở một phường của Hà Nội và một xã nông thôn ở
Hải Dương cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 55,3%, các đối tượng ở thành thị
cao hơn ở nông thôn.

Dựa vào tính mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi tính
MLCT theo độ thải sạch creatinine nội sinh theo công thức sau:
Ucr × V

1,73

CLcr = ────── × ────── = ml / phút
Pcr

S

Trong đó:
- Clcr: Độ thải sạch creatinine
- Ucr: Nồng độ creatinine trong nước tiểu tính theo µmol/l
- Pcr: Nồng độ creatinine máu theo µmol/l
- V: Thể tích nước tiểu theo ml/phút
- S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois hoặc Boothby chiếu chiều cao
và cận nặng cơ thể
- 1,73 m2: Diện tích cơ thể chuẩn quốc tế
- Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút
2.1.2.2. Chẩn đoán suy thận mạn tinh
+ Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu (VCTM, VTBTM, thận đa
nang…) hoặc các bệnh liên quan tới thận tiết niệu (tăng huyết áp, ĐTĐ…).


25

+ Lâm sàng: Có các triệu chứng của hội chứng ure máu cao, có thể thấy
có xuất huyết dưới da….
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu giảm, thiếu máu tương