B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN


NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NH
ÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung

H NI 2018

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thu Huyền


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BMI
BN
BTMGĐC
CAPD
CRP
cs
GFR
Hb
KDIGO
LMB
MDRD
RRF
SDD
SGA
THA
TTR
VCTM
VTBTM

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân

1.3.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng.....................................................10
1.3.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng................................11
1.3.4. Các phương thức lọc màng bụng...................................................11
1.3.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng........................................12
1.3.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng..............................................14
1.3.7. Biến chứng của lọc màng bụng.....................................................14
1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú...........15
1.4.1. Khái niệm suy dinh dưỡng............................................................15
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú...........................................................17
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước....................................................24
1.5.1. Các nghiên cứu nước ngoài...........................................................24
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước...........................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.3.2. Cách chọn mẫu..............................................................................27
2.3.3. Công cụ nghiên cứu.......................................................................27


2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin....................................................27
2.4. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................31
2.5. Sai số và cách khắc phục sai số............................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................34

4.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính...........................................53
4.1.5. Thời gian lọc màng bụng của bệnh nhân nghiên cứu....................54
4.1.6. Chức năng thận tồn dư..................................................................54
4.1.7. Tình trạng viêm phúc mạc.............................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lọc màng bụng....56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................56
4.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu...............................57
4.3.1. Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA............................57
4.3.2. Tình trạng dinh dưỡ ng theo chỉ số khối cơ thể BMI....................58
4.3.3. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh...........59
4.3.4. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết thanh. .60
4.3.5. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết thanh......61
4.3.6. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số
khối cơ thể (BMI) và nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh...61
4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với
các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng...................................................62
4.4.1. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
với các chỉ số trên lâm sàng............................................................62
4.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
với các chỉ số cận lâm sàng.............................................................63
4.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng chỉ số
Albumin và Prealbumin huyết thanh với các chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng khác.........................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Nồng độ albumin huyết thanh...................................................29
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................35
Thời gian lọc màng bụng...........................................................36
Phân bố theo chức năng thận tồn dư..........................................37
Tình trạng viêm phúc mạc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......37
Phân bố giai đoạn tăng huyết áp................................................38
Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu...............................39
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể,
Albumin, prealbumin huyết than...............................................39
Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA.............................40
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI......................40
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết
thanh..........................................................................................41
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ pre- albumin
huyết thanh................................................................................41
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết
thanh..........................................................................................42
Liên quan giữa giới tính với chỉ số Albumin, Prealbumin, BMI.........42
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và chỉ số BMI....43
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng
độ albumin huyết thanh.............................................................43
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng
độ Prealbumin huyết thanh........................................................44


Bảng 3.17.
Bảng 3.18:
Bảng 3.19.
Bảng 3.20:
Bảng 3.21.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân về giới.......................................................34

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh.......................................35

Biểu đồ 3.3.

Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý......................................36

Biểu đồ 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù.......................................38

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ phù..................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) là bệnh lý mạn tính gây tổn
thương chức năng thận không hồi phục. Hậu quả, bệnh lý gây ảnh hưởng rất
nhiều đến sức khỏe của người bệnh cũng như chi phí điều trị tốn kém đi kèm.
Đây là một trong những nguyên nhân gây gia tăng chi phi y tế và tạo ra gánh
nặng kinh tế cho không chỉ người bệnh và gia đình mà còn ảnh hưởng kinh tế

trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [7], [26], [23]. Có nhiều
bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng
phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ
nhiễm trùng, chậm lành vết thương [14], [20], [25]. Hơn nữa, tình trạng suy
dinh dưỡng protein – năng lượng ngày càng tiến triển xấu hơn theo thời gian
và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh
nhân lọc thận [10],[15]. Tuy nhiên, trên bệnh nhân lọc màng bụng, vấn đề
dinh dưỡng chưa được đề cập sâu. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng
ngoại trú liên tục bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dưỡng theo chủ quan (SGA).
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở
nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh thận mạn tính
1.1.1. Định nghĩa và chẩn đoán
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo National Kidney Foundation 2002 [45], bệnh thận mạn được chẩn
đoán khi có 1 trong 2 tình trạng sau:


Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu

Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phenylbutazone, do
tang acid uric, tang calci máu.
Bệnh mạch thận
- Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính
- Huyết khối vi mạch thận
- Viêm quanh động mạch dạng nút
- Tắc tĩnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
- Thận đa nang
- Loạn sản thận
- Hội chứng Alport
Bệnh thận chuyển hóa
Bệnh hệ thống, chuyển hóa
- Đái tháo đường
- Các bệnh lý tạo keo: lupus ban đỏ hệ thống
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển
chủ yếu là các bệnh chuyển hóa và mạch máu thận ( đái tháo đường) trong
khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu
vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.
1.1.1.2. Chẩn đoán suy thận mạn [7], [48]
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:
- Tiền sử; Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan đến thận tiết
niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….)


5

- Lâm sàng : da xanh, niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyết dưới
da, ngứa…

30-59
15-29
< 15

1.2. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [9]
1.2.1. Điều trị bảo tồn


Chỉ định và mục đích của điều trị
Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15ml/phút/ 1,73m2da [7].
Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của suy thận mạn và

ngăn ngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra.


Chế độ ăn trong suy thận mạn: Dựa trên các nguyên tắc [25]


6

Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ các acid
amin thiết yếu và tỉ lệ hấp thu cao), giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinh
dưỡng. Đủ vitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu. Đảm bảo
cân bằng muối, nước, ít toan, đủ calci và ít phospho.
+

Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường khoảng 0,8-1,0 g/kg/ngày. Đối

với bệnh nhân BTM giai đoạn V chưa điều trị thay thế thì nhu cầu giảm đi

+Nhu cầu vitamin
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như bệnh lí. Do tình
trạng chán ăn nên cần phải cung cấp đầy đủ các loại vitamin đặc biệt là
vitamin B12, acid folic, vitamin B6 để cung cấp cho quá trình tạo máu. Ngoài
ra, do thận giảm tái hấp thu vitamin D nên cần bổ sung vitamin D 400
UI/ngày, vitamin B12 6mcg/ngày, acid folic 400mcg/ngày.
+

Nhu cầu muối khoáng

Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể. Nhu cầu
hàng ngày: Calci 1g/ngày, sắt 11-24 mg/ngày.
 Khống chế tình trạng tăng huyết áp
Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STM,
tuy nhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển và chẹn thụ thể
angiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng có
lợi trên những bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về tim
mạch, nhưng cần lưu ý các chống chỉ định của các thuốc này.
 Điều trị rối loạn điện giải
Chủ yếu là tình trạng tăng kali máu. Khi kali máu < 6,5 mmol/ lít thì chỉ
cần điều trị nội khoa. Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/ lít thì cần lọc máu cấp cứu.
 Điều trị toan máu
Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm.
Toan máu nặng khi pH máu< 7,2 và/hoặc bicarbonat < 10mmol/ lít, có thể
điều chỉnh bằng dung dịch bicarbonat hoặc kiềm dạng uống.
 Điều trị thiếu máu


8


Trừ người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với lâm
sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin
dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định
điều trị thay thế thận.
Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa K+ ≥ 6.5 mmol/L
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO 3 có thể sẽ gây quá tải
tuần hoàn) ?.
- Quá tải tuần hoàn phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2
Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hemodialysis).
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis).
(3) Ghép thận.
1.3. Lọc màng bụng [1]
1.3.1. Đại cương về lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính
người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá
trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra
ngoài cơ thể. Kể từ năm 1976, LMB trong đó chủ yếu là lọc màng bụng liên
tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15% tổng
số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15].
Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc ổ bụng và
tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vào


10


thoát vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật.
- Tương đối: viêm đại tràng, viêm ruột, các tình trạng trong ổ bụng (đã
phẫu thuật, thận đa nang, khối u...), thị lực kém, rối loạn tâm thần...
1.3.4. Các phương thức lọc màng bụng
1.3.4.1. Phương thức liên tục
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis- CAPD).
Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB (chiếm xấp xỉ 90% trên
toàn thế giớivà 100% tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được thay dịch 3- 5 lần/ngày (thông
thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch (thông thường 2 lít). Ổ
bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi chất và nước, vì vậy
đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ
được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có chứa các chất
thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực, không cần
máy bơm dịch.
- Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis
- CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bị
chuyên biệt (máy lọc màng bụng). Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi
BN ngủ. Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổ


12

bụng trống.
1.3.4.2. Phương thức ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) được
thực hiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lít
dịch lọc.
- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent Peritoneal

Nồng độ Dextrose
Độ thẩm thấu

Dextrose 1,5%

Dextrose 2,5%

Dextrose 4,25%

(1,5g/100ml)
(1,5g/100ml)
(1,5g/100ml)
346(mOsmol/L) 346 (mOsmol/L) 346 (mOsmol/L)

Natri (mmol/l)

132

132

132

Chloride (mmol/l)

96

96

96


1.3.5.3. Màng bụng
Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung
biểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch. Tổng diện
tích bề mặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m 2). Màng bụng
vận chuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure,
kali, là những chất không có trong dịch lọc. Màng bụng tích điện âm nên các
chất tích điện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điện
dương như kali. Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụng
theo cơ chế chưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và qua
các lỗ lọc lớn ở mạng lưới mao mạch.