B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

Nghiên cứu mật độ xơng và một số yếu tố liên
quan
ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: NT 62722050
LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Gia Tuyn


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa
Thận – Tiết niệu, Phòng đo mật độ xương – Trung tâm Y học hạt nhân và Ung
bướu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá

thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch
Mai. Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài
liệu và tạp chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số
liệu mà tôi đã đưa ra.

Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Người làm luận văn

Nguyễn Thị Hường


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Bệnh thận mạn và lọc màng bụng..............................................................................3
1.1.1. Bệnh thận mạn.....................................................................................................3
- Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh thận mạn khi: có tổn thương thận ≥ 3
tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng,
có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận............................................3
* Biến chứng tim mạch.......................................................................................................4
* Rối loạn nước - điện giải và thăng bằng toan kiềm.....................................................4
* Biến chứng ở phổi........................................................................................................4
* Biến chứng tiêu hoá.....................................................................................................5
* Rối loạn dinh dưỡng.....................................................................................................5
* Rối loạn về nội tiết........................................................................................................5
* Rối loạn lipid máu.........................................................................................................5
* Tổn thương xương.......................................................................................................5
1.1.2. Lọc màng bụng , , , ..............................................................................................6

phospho máu giảm sẽ giảm nồng độ PTH, từ đó hạn chế tổn thương xương ở
bệnh nhân CAPD theo cơ chế đã phân tích ở hình 1.2.....................................21
- Một số nghiên cứu còn cho thấy phương pháp CAPD làm giảm nồng độ PTH bằng
việc đào thải qua dịch lọc màng bụng , . James A.Delmez và cộng sự năm 1982
nghiên cứu trên 10 bệnh nhân CAPD thấy rằng trung bình mỗi ngày bệnh nhân
CAPD loại bỏ được 13.6 ± 3.2 % tổng lượng PTH trong máu . Khi đó ở bệnh
nhân CAPD sẽ hạn chế được tổn thương xương do tình trạng cường cận giáp
thứ phát................................................................................................................21
- Phương pháp lọc màng bụng còn được chứng minh tăng cường khả năng khoáng
hóa của xương ở một nghiên cứu khác của James A.Delmez và công sự năm
1986 ....................................................................................................................21
- Sự hiện diện dịch lọc trong ổ bụng ảnh hưởng tới kết quả đo khối lượng xương
(Bone Mass Content – BMC) ở cột sống thắt lưng . Vì dịch lọc màng bụng làm
mờ đi ranh giới giữa phần xương và mô mềm, tăng diện tích xương dẫn tới làm
giảm MĐX ở CSTL. Như vậy dịch lọc màng bụng ở bệnh nhân CAPD là yếu tố
nhiễu, ảnh hưởng tới kết quả đo mật độ xương ở CSTL. Vì vậy theo khuyến
cáo của WHO nên lấy MĐX tại vị trí CXĐ để đánh giá loãng xương.................21
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương , , , , ......................................................22
1.3.1. Yếu tố tuổi...........................................................................................................22
- Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già, các hormon đều suy giảm
đồng thời chức năng đồng hoá protein cũng giảm do đó khuôn hữu cơ của
xương bị thoái hoá và gây ảnh hưởng đến quá trình lắng đọng muối calci ở
xương...................................................................................................................22
1.3.2. Yếu tố giới tính....................................................................................................22
1.3.3. Yếu tố di truyền...................................................................................................22
1.3.4. Yếu tố cơ học......................................................................................................22


1.3.5. Yếu tố hormon và bệnh nội tiết..........................................................................22
1.3.6. Các bệnh lý ảnh hưởng tới MĐX.......................................................................22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện...........................................................................30
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................................30
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.........................................................................................31


2.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá chính.............................................................................34
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương,.................................................................34
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp.................................................................34
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ......................................................................36
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng .............................................................36
2.3.5. Tiêu chuẩn cho các thông số cận lâm sàng.......................................................36
- Nồng độ Calci hiệu chỉnh...............................................................................................36
Calci hiệu chỉnh được tính theo nồng độ albumin máu dựa vào công thức: Calci chuẩn
hóa= [calci + 0,8 x (4-albumin (g/dl)].....................................................................36
- Nồng độ phospho tăng khi > 1,78 mmol/l (theo Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative).................................................................................................................36
- Nồng độ PTH máu tăng khi PTH máu > 7 pmol/l. Cường cận giáp trạng thứ phát khi
PTH máu > 33 pmol/l hay > 300 pg/ml..................................................................36
- Nồng độ albumin giảm khi < 35 g/l................................................................................36
2.4. Thời gian nghiên cứu................................................................................................36
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài...................................................................................36

Chương 3........................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38
Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú từ 20 đến 50 tuổi tại
khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2017
chúng tôi đã thu được một số kết quả như sau....................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới (n=65).........................................................................38

BMD CXĐ......................................................................................................52
b.......................................................................................................................52
p.......................................................................................................................52
Tuổi.................................................................................................................52
-0,26.................................................................................................................52
0,05................................................................................................................52
Hb....................................................................................................................52
0,32..................................................................................................................52

Albumin..........................................................................................................53
0,42..................................................................................................................53

càng thấp thì MĐX càng thấp, hệ số tương quan tại CXĐ là r = 0,22
(p


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thành phần các chất trong dịch lọc màng bụng..........................9
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO năm 1994.........13
Bảng 2.1. Mật độ xương tại cột sống thắt lưng...........................................33
Bảng 2.2. Mật độ xương tại cổ xương đùi...................................................33
Bảng 2.3. Phân loại mức độ loãng xương....................................................34
Bảng 2.4. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII........................................35
Bảng 2.5. Định nghĩa thiếu máu theo KDOQI năm 2012..........................36
Bảng 2.6. Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002)....................36
đối với người Châu Á....................................................................................36
Bảng 3.1. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp...................................41
Bảng 3.2. Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa.........................................42
.........................................................................................................................42
Bảng 3.3. Một số yếu tố tham gia chuyển hóa calci – phospho.................42
Bảng 3.4. Tình trạng loãng xương ở CXĐ và CSTL..................................43
Bảng 3.5. Mật độ xương theo nhóm tuổi.....................................................45
Bảng 3.6. Mật độ xương theo giới................................................................45
Bảng 3.7. Mật độ xương theo thời gian điều trị CAPD..............................46
Bảng 3.8. Mối tương quan giữa MĐX với tuổi...........................................47
Bảng 3.9. Mối tương quan giữa MĐX và BMI...........................................47
Bảng 3.10. So sánh MĐX theo BMI.............................................................47
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa MĐX với nồng độ protein và albumin
máu.................................................................................................................50
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa MĐX với tình trạng thiếu máu.............50
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa MĐX với một số yếu tố chuyển hóa
Calci – Phospho của huyết thanh.................................................................51


.........................................................................................................................17
Hình 2.1: Máy đo mật độ xương Hologic Explorer của Mỹ......................32
Hình 2.2: Vị trí đo tại CSTL........................................................................32
Hình 2.3: Vị trí đo tại cổ xương đùi............................................................32
14,32,38-40,44,46,48,49,51,52,84


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối
(BTMGĐC) khi đó bệnh nhân cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc
lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng). Tại Việt Nam, từ lâu hầu hết các
bệnh nhân BTMGĐC được điều trị thay thế đều lựa chọn phương pháp thận
nhân tạo (TNT) chu kỳ và một số ít hơn được ghép thận. Đầu những năm
2000, phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory
peritoneal Dialysis – CAPD) được triển khai áp dụng để điều trị thay thế thận
suy tại một số bệnh viện lớn. Hiện nay phương pháp điều trị này ngày càng
phổ biến với gần 1700 BN (2014) (trong đó khoa Thận Bệnh viện Bạch mai
có khoảng 250 BN). Bệnh nhân CAPD có rất nhiều biến chứng, trong đó
biến chứng xương là biến chứng phổ biến, được chứng minh làm tăng tỷ lệ
nhập viện và tử vong. Những rối loạn chất khoáng và chuyển hóa xương này
làm tăng nguy cơ loãng xương, dẫn đến gãy xương, ảnh hưởng lớn đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân , . Vì vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp
thời tình trạng thay đổi mật độ xương ở bệnh nhân CAPD đóng vai trò quan
trọng trong việc phòng ngừa các hậu quả, nâng cao chất lượng cuộc sống và
kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.
Có rất nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương xương, trong đó có
phương pháp đo mật độ xương (MĐX). Để đo mật độ xương có rất nhiều
phương pháp, nhưng đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ năng



3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thận mạn và lọc màng bụng
1.1.1. Bệnh thận mạn
1.1.1.1. Định nghĩa .
- Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh thận mạn khi: có tổn thương
thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m 2 kéo dài
≥ 3 tháng, có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận.
- Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai
đoạn V khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút và có chỉ định điều trị thay thế.
1.1.1.2. Nguyên nhân .
- Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận
hư, viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận đái tháo đường…
- Bệnh lý kẽ thận:
+ Nguyên phát.
+ Thứ phát: viêm thận bể thận mạn, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết
niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến,
dùng thuốc chống viêm Non- Steroid kéo dài, do chuyển hóa (tăng
canxi máu, Goute)…
- Bệnh lý mạch thận:
+ Xơ mạch thận lành tính (do THA kéo dài)
+ Xơ mạch thận ác tính (do THA ác tính)
+ Huyết khối vi mạch thận
+ Viêm quanh động mạch nút
+ Tắc tĩnh mạch thận
+ Thận đa nang
+ Loạn sản thận

* Biến chứng ở phổi


5

- Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi cũng là
những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STM.
* Biến chứng tiêu hoá
- Chán ăn là triệu chứng phổ biến. Có thể có buồn nôn và nôn là những
dấu hiệu của hội chứng ure máu cao.
- Viêm loét dạ dày, đặc biệt là viêm loét dạ dày có kèm theo xuất huyết
chiếm tỷ lệ gần 1/3 số bệnh nhân STM.
* Rối loạn dinh dưỡng
- Bệnh nhân STM có thể rối loạn dinh dưỡng nặng do thiếu protein
năng lượng do chán ăn, chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ...
* Rối loạn về nội tiết
- Nam giới bị STM có thể bị những rối loạn về chức năng sinh dục, như
bất thường về tạo tinh trùng, giảm nồng độ testosteron huyết tương.
- Phụ nữ bị STM có thể bị rong kinh, mất kinh và vô sinh.
* Rối loạn lipid máu
- Tăng lipid máu mà chủ yếu là tăng triglycerid, tăng cholesterol hiếm
gặp hơn. Rối loạn lipid máu làm nặng nề hơn các biến chứng về tim mạch như
tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.
* Tổn thương xương
- Tổn thương xương do suy thận mạn là bệnh xương có nguồn gốc
chuyển hoá, là hậu quả của sự phá huỷ nhu mô thận và sự thay đổi cân bằng
về calci – phospho máu. Các tổn thương này xuất hiện ở 50% bệnh nhân suy
thận giai đoạn cuối. Tổn thương xương có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm của
suy thận mạn. Khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50% trong số họ có biểu
hiện tổn thương mô học của xương. Bệnh xương do suy thận đôi khi được gọi

ra ngoài cơ thể.
- Kể từ năm 1976, lọc màng bụng trong đó chủ yếu là lọc màng bụng
liên tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15%