3Chơng 1
Tổng quan tàI liệu

1.1.
Quá trình cầm máu
Bình thờng máu lu thông trong lòng mạch ở trạng thái thể dịch,
không đông, nhờ các yếu tố: Sự nguyên vẹn và trơn nhẵn của nội mạc
mạch máu, dòng chảy của máu, sự tồn tại các chất ức chế đông máu có
mặt trong huyết tơng và tế bào
Khi xảy ra tổn thơng mạch máu, quá trình cầm máu đợc khởi
động nhằm tạo cục đông bít chỗ tổn thơng, làm ngừng chảy máu. Sau
khi hoàn thành nhiệm vụ cầm máu, nút cầm máu sẽ tiêu đi, trả lại lu
thông bình thờng cho lòng mạch.
Quá trình cầm máu gồm ba giai đoạn: Cầm máu ban đầu, đông máu
huyết tơng và tan cục đông.
1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Các thành phần chính tham gia: Thành mạch và tiểu cầu. Ngoài ra
còn có sự tham gia của một số yếu tố của huyết tơng nh yếu tố von
Willebrand, fibrinogenở giai đoạn này, tiểu cầu đóng vai trò rất quan
trọng.
-
Cấu trúc tiểu cầu: Tiểu cầu là một tế bào không nhân đợc sản
xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tuỷ xơng.
ở máu ngoại vi, tiểu cầu lu
hành với số lợng từ 150 x 10
9
/l đến

* Các glycoprotein khác: Gp Ib, IX, và V; GP Ic/IIa, GP IV

5
Các glycoprotein màng tiểu cầu có tác dụng trung gian trong quá trình
tơng tác giữa tiểu cầu với nhau, giữa tiểu cầu với các thành phần của mạch
máu cũng nh với các tế bào khác. Những hiểu biết về cơ chế phân tử các
tơng tác này đã góp phần to lớn trong phát triển những phơng pháp mới
nghiên cứu chức năng tiểu cầu cũng nh những chất ức chế chức năng tiểu
cầu nhằm mục đích hạn chế các biến chứng tắc mạch gây nên do tăng hoạt
hoá tiểu cầu thờng gặp trong các bệnh lý động mạch vành.
Ngoại sinhNội sinh
Fibrinogen Fibrin
Tiếp xúc
Tiểu
cầu
Tế bào nội mô
Dới nội mô

Sơ đồ 1-1: Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [54].
Chú thích: GP- glycoprotein; AA - acide arachidonic; vWF - yếu tố von
Willebrand; TXA2 thromboxan A2.

6
+ Hệ thống vi ống, vi sợi: Các vi ống cấu tạo nên khung đỡ và tham gia
hoạt động co rút của tiểu cầu. Các vi sợi quan hệ chặt chẽ với các vi ống và
có tác dụng tham gia vào hoạt động giả túc.
+ Các bào quan (organelles): Gồm có peroxisom, ty lạp thể

trú tại chỗ tổn thơng, góp phần làm tăng quá trình ngng tập tiểu cầu,
nhanh chóng tạo nút cầm máu ban đầu, làm ngừng chảy máu. Kết quả các
nghiên cứu gần đây cho thấy ADP phát huy hiệu quả đầy đủ khi có sự tham
gia của cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2TAC, P2X1, trong đó hai thụ thể
P2Y1 và P2TAC cần thiết để hiện tợng ngng tập xảy ra tối đa. Hai thụ thể
này là một trong những trọng tâm của những nghiên cứu về thuốc ức chế
ngng tập tiểu cầu trong dự phòng và điều trị huyết khối [26], [101].
Các thành phần chính tham gia quá trình ngng tập tiểu cầu gồm có
collagen, glycoprotein IIb/ IIIa, fibrinogen. Tiểu cầu hoạt hoá sẽ bộc lộ các
thụ thể glycoprotein IIb/IIIa và gắn với fibrinogen, nh vậy fibrinogen tác
dụng nh một cầu nối giữa các tiểu cầu và làm chúng ngng tập với nhau.
Sau khi ngng tập, tiểu cầu bài tiết và giải phóng các chất trong các hạt qua
hệ thống các kênh mở. Bên cạnh đó, màng phospholipid của tiểu cầu đợc
hoạt hoá và giải phóng acide arachidonic, chất này đợc chuyển thành
prostaglandin và sau đó là thromboxan A2 có tác dụng gây ngng tập tiểu
cầu rất mạnh. Những hiện tợng này làm quá trình ngng tập tiến xa hơn.
8


do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hoà tan và các sợi fibrin này sẽ
tạo ra mạng lới giữ các thành phần của máu tạo nên cục đông. Cục máu
đông hình thành có tác dụng bịt kín chỗ tổn thơng một cách vững chắc [9],
[17].

9
- Các yếu tố đông máu:
Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là các glycoprotein và bình
thờng ở tình trạng tiền men (zymogen) cha có hoạt tính đông máu. Các
yếu tố đông máu chỉ có thể tham gia vào quá trình đông máu khi đã ở trạng
thái men (enzym) có tác dụng tiêu protein.
Bảng 1-1: Một số đặc tính của các yếu tố và đồng yếu tố đông máu
Đặc tính Tên yếu tố
Trọng
luợng
phân tử
Th.gian
bán huỷ
(giờ)
Nơi
tổng hợp
chính
Phụ
thuộc
Vit. K
Nồng độ
h.tơng
10
Năm 1959 Uỷ ban Danh pháp Quốc tế đặt tên các yếu tố đông máu
theo chữ số La Mã từ I đến XIII và đợc thêm chữ a để chỉ dạng hoạt hoá
của yếu tố đó (ví dụ Xa: yếu tố X ở tình trạng hoạt hoá) [54].
Về sau bổ sung thêm yếu tố prekallikrein và đồng yếu tố kininogen
trọng lợng phân tử cao (HMWK: High Molecular Weigh Kininogen). Mặt
khác, một số yếu tố trớc đây đợc đặt tên là yếu tố đông máu nh yếu tố
III, yếu tố IV, yếu tố V và yếu tố VIII, ngày nay, theo định nghĩa mới,
đợc gọi là những đồng yếu tố.
Các yếu tố đông máu đợc chia thành một số nhóm chính:
-
Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, prekallikrein.
Các yếu tố thuộc nhóm này đóng vai trò chính trong giai đoạn tiếp xúc
của quá trình đông máu, không cần sự có mặt của ion canxi cũng nh
vitamin K để có hoạt tính đông máu.
-
Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm
chung là cần sự có mặt của vitamin K mới có hoạt tính đông máu bởi
vitamin K làm cho các yếu tố này có khả năng gắn với ion canxi. Vì vậy,
nhóm này còn có tên gọi là nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K.
- Nhóm fibrinogen: Gồm fibrinogen, các yếu tố V, VIII, XIII: Đặc
điểm chung của nhóm này là chịu tác dụng của thrombin, kém bền vững
và bị tiêu thụ hết trong quá trình đông máu do đó invitro không có mặt
trong huyết thanh.

Các giai đoạn của quá trình đông máu:
Năm 1905, Moravitz đa ra sơ đồ đông máu bao gồm 3 giai đoạn
chính: Giai đoạn hình thành prothrombinaza, giai đoạn hình thành

yếu tố IX ở dạng zymogen thành yếu tố IX hoạt hoá (IXa). Yếu tố IXa
cùng với đồng yếu tố VIIIa, ion Ca
++
và phospholipid tạo phức hệ

12
prothrombinaza (VIIIa là dạng hoạt hoá của đồng yếu tố VIII dới tác
dụng của thrombin).
+ Đờng ngoại sinh: Khi mạch máu bị tổn thơng, thromboplastin
tổ chức đợc giải phóng và có tác dụng hoạt hoá yếu tố VII thành VIIa.
Yếu tố VIIa, với sự có mặt của ion Ca
++
có tác dụng hoạt hoá yếu tố X
thành Xa. Yếu tố X hoạt hoá sẽ cùng yếu tố tổ chức, ion canxi và yếu tố
V hoạt hóa hình thành phức hợp prothrombinaza.
-
Giai đoạn hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinaza) đợc tạo thành
bằng đờng nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin
thành thrombin với sự tham gia của ion canxi. Ion canxi có khả năng gắn
với đuôi carboxyglutamic của prothrombin và yếu tố Xa, nhờ vậy làm
cho phức hệ này dễ dàng tập hợp lại trên bề mặt phospholipid màng tế
bào mang điện tích âm điển hình là bề mặt màng tiểu cầu.
-
Giai đoạn hình thành fibrin
Dới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá trình bị cắt có
chọn lọc các fibrinopeptide A và B từ các chuỗi A- và B - tơng ứng,
sau đó các monomer fibrin trùng hợp thành các fibrinpolymer. Lúc đầu, các
sợi fibrin liên kết bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo. Dới tác dụng của yếu
tố XIIIa, các cầu nối hydro lỏng lẻo đợc thay bằng các cầu nối đồng hoá

bổ sung cho nhau. Quan niệm này giúp chúng ta lý giải vì sao một tình
trạng thiếu hụt yếu tố XI hoặc yếu tố XII lại hầu nh không có triệu
chứng chảy máu trên lâm sàng. Quan niệm này cũng là cơ sở của các
nghiên cứu vai trò của yếu tố VIIa trong tham gia đờng đông máu nội
sinh. Kết quả của các nghiên cứu này là sản xuất và sử dụng rộng rãi của
các chế phẩm VIIa tái tổ hợp (Novoseven) trong điều trị Hemophilia A
thể nặng, có ức chế VIII, giảm tiểu cầu nặng [59]
1.1.3. Giai đoạn tiêu cục đông
Sau khi cục đông đợc tạo thành và hoàn thành nhiệm vụ cầm máu
của mình, nó sẽ bị hoà tan để trả lại sự lu thông bình thờng của lòng
mạch bởi hệ thống tiêu sợi huyết. Trong quá trình này plasmin là chất
tiêu fibrin hiệu quả nhất. Plasminogen là zymogen của plasmin, đợc
tổng hợp bởi tế bào gan, có mặt trong huyết tơng, tiểu cầu và tế bào
nội mạc mạch máu. Plasminogen đợc chuyển thành plasmin bởi các
chất hoạt hoá plasminogen trong đó hai chất quan trọng nhất trong cơ
thể là t-PA (tissue Plasminogen Activator: chất hoạt hoá plasminogen tổ
chức) đợc sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạc và u-PA (urokinase
Plasminogen Activator: chất hoạt hóa plasminogen urokinase) đợc
tổng hợp bởi tế bào thận dới dạng tiền chất preurokinase. Hiệu quả xúc
tác của t-PA và của u-PA tăng lên khi có mặt fibrin, nhờ đó hiện tuợng
tiêu fibrin chỉ khu trú tại chỗ có cục máu đông. Plasmin cắt fibrin qua
một loạt các bớc tiêu protein và tạo thành các sản phẩm thoái giáng
bao gồm các mảnh X, Y ở giai đoạn sớm và các mảnh D, E ở giai đoạn

15
muộn hơn. Plasmin tác dụng không chỉ với fibrin mà còn cả với
fibrinogen, yếu tố V, VIII, XIIIa và yếu tố vonWillebrand.
Quá trình tiêu fibrin trong cơ thể đợc điều hoà bởi các chất ức chế
hoạt hoá plasminogen.
1.2.

vững, không hoà tan, bao bọc các thành phần hữu hình của máu, tạo nên
nút cầm máu đỏ bít chỗ tổn thơng ở mạch máu. Cơ thể luôn giữ đợc
cân bằng giữa các yếu tố gây đông máu và các chất ức chế đông máu.
Tuy nhiên cân bằng giữa đông máu và chống đông máu là một cân bằng
mỏng manh rất dễ bị phá vỡ bởi nhiều nguyên nhân và gây nên những rối
loạn đông máu phức tạp.
Nếu hệ thống đông máu đợc hoạt hoá quá mức, cân bằng giữa
đông máu và chống đông máu nghiêng về tăng đông sẽ dẫn đến huyết
khối gây tắc hẹp mạch. Đây là một biến chứng thờng gặp và là nguyên
nhân gây tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid máu.
Khi cân bằng giữa đông máu và chống đông máu nghiêng về giảm đông
sẽ gây chảy máu.
1.3.
Sinh bệnh học huyết khối
Huyết khối có thể đợc định nghĩa là một quá trình bệnh lý do một
sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ
thể [8], [55]. Tuỳ theo kích thớc của huyết khối, đờng kính mạch máu
mà huyết khối có thể gây tắc hoàn toàn hay hẹp lòng mạch.
Trong thử nghiệm của Virchow, các yếu tố gây tăng đông, huyết
khối đợc phân làm 3 loại: Bất thờng thành mạch, bất thờng dòng chảy

17
của máu, bất thờng các thành phần của máu. Các bất thờng này có thể
tồn tại một mình hoặc có thể kết hợp với nhau [55].
1.3.1. Bất thờng thành mạch
Thành động mạch đợc cấu trúc bởi 3 lớp đồng tâm: Nội mạc tiếp
xúc với máu lu thông, tiếp đến là trung mạc và ngoài cùng là ngoại mạc
[6].

- Những đặc tính chống đông máu của nội mạc bình thờng

Tăng dòng chảy, tăng độ dịch chuyển dẫn đến tắc động mạch
Tăng dòng chảy, tăng độ dịch chuyển là hai đặc tính quan trọng của
thành động mạch mất chức năng do tổn thơng. Nội mạc bình thờng có
đặc tính chống lại các yếu tố gây tắc mạch do tổn thơng cơ học tạo
nên: Tế bào nội mạc tăng bài tiết EDRF, prostacyclin và t- PA (chất hoạt
hoá plasminogen dạng tổ chức: tissue-type plasminogen activator) khi
tăng lực dịch chuyển. Tuy nhiên, dù có các cơ chế bù đắp này, nếu thời
gian tổn thơng kéo dài, tắc mạch sẽ xảy ra do khả năng bù đắp không
đáp ứng đợc. Khi cục đông hình thành, kích thớc của nó bị giới hạn
bởi các đặc tính chống đông của nội mạc ngay gần khu vực tổn thơng.
Nhng cùng với sự hình thành cục đông, có một sự xâm lấn cơ học vào
lòng mạch, do vậy, mô hình dòng chảy theo lớp bình thờng của máu bị
xáo trộn và mô hình dòng chảy hỗn loạn xuất hiện, lực dịch chuyển khu
trú tăng lên. Hậu quả là tổn thơng nội mạc tăng lên, hoạt hoá tiểu cầu
cũng đợc thúc đẩy, sự tơng tác giữa các tiểu cầu nhiều hơn bởi tăng số
lần va chạm do sự xoáy cuộn tại chỗ của dòng chảy. Điển hình cho loại
cục đông hình thành kiểu này là cục đông giàu tiểu cầu (cục máu trắng)
thờng gặp trong huyết khối động mạch, đặc biệt tại vị trí đỉnh của huyết

19
khối. Sau một thời gian, do sự lớn dần của cục đông mà tốc độ dòng chảy
cũng nh mức độ hỗn loạn của nó giảm xuống và điều này giải thích vì
sao phần đuôi của huyết khối lại ít tiểu cầu, giàu fibrin và hồng cầu (cục
máu đỏ) [55].
-
Dòng chảy giảm, tình trạng ứ trệ tuần hoàn gây huyết khối tĩnh
mạch
Tình trạng ứ trệ tuần hoàn, vận tốc dòng chảy thấp làm giảm khả
năng pha loãng các chất hoạt hoá đông máu bởi dòng chảy, đóng vai trò
quan trọng trong hình thành huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch. Điển hình

tiểu cầu ra khỏi dòng chảy bình thờng và hớng tới thành mạch, điều
này giải thích vì sao tiểu cầu đóng vai trò lớn hơn trong sinh bệnh học
huyết khối động mạch so với tĩnh mạch.
-
Những bất thờng yếu tố đông máu và chống đông máu gây huyết
khối:
+ Tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu:
Trong điều kiện sinh lý bình thờng, các yếu tố và các đồng yếu tố
đông máu lu hành ở dạng tiền men và chúng chỉ có tác dụng tham gia
vào quá trình đông máu khi đã đợc hoạt hoá. Tăng hoạt hoá quá trình
đông máu do bất kỳ nguyên nhân gì, cũng dẫn đến tăng đông huyết khối.
Tăng hoạt hoá đờng đông máu nội sinh, ngoại sinh, đờng đông
máu chung hoặc kết hợp hoạt hoá cả ba đờng đông máu đều có thể dẫn
đến huyết khối tắc hẹp mạch. Thông thờng, một tình trạng bệnh lý gây
tăng đông huyết khối là hậu quả của quá trình hoạt hoá nhiều con đờng

21
đông máu. Tuy nhiên, mỗi tình trạng bệnh lý, mỗi giai đoạn của quá
trình bệnh lý sẽ gây hoạt hoá đờng đông máu nào là chủ yếu.
Ngày nay, bên cạnh những tiến bộ to lớn của các kỹ thuật giúp phát
hiên, chẩn đoán chính xác những tình trạng giảm đông - dù là kín đáo,
thì chẩn đoán tăng đông vẫn đang còn gặp nhiều khó khăn [9], [55]. Đặc
biệt trong những trờng hợp phát hiện tăng đông thứ phát. Dù còn nhiều
vấn đề đang tranh luận về một tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đông, hầu hết
các tác giả hiện nay vẫn dựa vào sự rút ngắn thời gian đông của các xét
nghiệm đánh giá quá trình đông máu, tăng nồng độ các yếu tố đông máu
trong huyết tơng để dự đoán một tình trạng tăng hoạt hoá đông máu có
nguy cơ gây huyết khối.
+ Giảm nồng độ các chất ức chế đông máu:
Giảm số lợng hoặc chất lợng các chất ức chế đông máu thờng

< 85
85 - 89
THA độ 1 (nhẹ)
Phân nhóm: giới hạn
THA độ 2 (trung bình)
THA độ 3 (nặng)
140 - 159
140 - 149
160 - 179
180
90 - 99
90 - 94
100 - 109
110
THA tâm thu đơn độc
Phân nhóm: giới hạn
140
140 - 149
< 90
< 90

Tăng huyết áp đợc xác định khi huyết áp tâm thu 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trơng 90mmHg, huyết áp đợc đo ít nhất ở 2 thời
điểm khác nhau, ở mỗi thời điểm phải đợc đo 3 lần trong những điều kiện
nghỉ ngơi trớc khi đo và kỹ thuật đo giống nhau.
- Phân loại giai đoạn tăng huyết áp dựa vào mức độ tổn thơng cơ
quan đích của Tổ chức Y tế Thế giới và Hội tăng huyết áp Thế giới
(WHO/ISH) 1993 [1]:
+ Giai đoạn I: Cha có dấu hiệu khách quan tổn thơng thực thể.
+ Giai đoạn II: Có ít nhất một tổn thơng cơ quan đích:

tăng huyết áp. ở bệnh nhân tăng huyết áp có đầy đủ các yếu tố gây huyết
khối trong thử nghiệm của Virchow [48]: Bất thờng thành mạch, bất
thờng dòng chảy của máu, bất thờng các thành phần máu.
- Bất thờng thành mạch: ở bệnh nhân tăng huyết áp, áp lực của
máu tăng cao và kéo dài do đó làm thay đổi cấu trúc của thành mạch:
Lớp cơ dày lên, tổ chức liên kết phát triển, đặc biệt là tế bào nội mạc
giảm hoặc mất chức năng [74], [105]. Khi nội mạc bị tổn thơng, bộc lộ
tổ chức dới nội mạc, tiểu cầu nhanh chóng dính vào các tổ chức dới
nội mạc vừa đợc bộc lộ qua tơng tác giữa yếu tố vonWillebrand và
GPIb. Mặt khác, collagen và thrombin (đợc tạo ra bởi đờng đông máu
ngoại sinh do nội mạc bị tổn thơng) kích thích sự hoạt hoá tiểu cầu,
tăng cờng bài tiết acide arachidonic, tạo thromboxan A2. ADP đợc bài
tiết từ các tiểu cầu đã hoạt hoá có tác dụng làm cho tiểu cầu hoạt hoá
mạnh thêm. Kết quả của quá trình này là tiểu cầu ngng tập không hồi
phục, tạo nút cầm máu trắng. Sự xuất hiện hay không và ở mức độ nào
của cục máu đỏ giàu fibrin và hồng cầu phụ thuộc vào mức độ tổn
thơng nông hay sâu, tình trạng mạch máu trớc khi bị tổn thơng (bình
thờng hay đã có tổn thơng sẵn, có lắng đọng cholesterol không). Khi
tổn thơng ở mức chỉ bộc lộ nội mạc, không tổn thơng trung mạc, tiểu
cầu ngng tập thành đám, không có hiện tợng tạo fibrin. Khi tổn thơng
ở mức độ sâu hơn, trung mạc đợc bộc lộ thì ngoài tình trạng ngng tập
tiểu cầu, còn có hiện tợng hình thành fibrin, nghĩa là ngoài tình trạng
hoạt hoá tiểu cầu, dòng thác đông máu cũng đợc khởi động và hoạt hoá
[75], [77].

25
Mặt khác, mức độ thay đổi cấu trúc động mạch ở THA còn đợc
tăng cờng bởi một số yếu tố nguy cơ đi kèm nh rối loạn lipid máu, đái
tháo đờng, hút thuốc. Vì vậy các biến chứng tắc hẹp mạch do huyết
khối ở những bệnh nhân THA có kết hợp các nguy cơ này thờng gặp và

cần điều trị thuốc ức chế hoạt hoá tiểu cầu song song thuốc hạ huyết áp
đối với những bệnh nhân này [47], [92]. Tình trạng tăng hoạt hóa tiểu
cầu xảy ra ở bệnh nhân THA do nhiều yếu tố gây nên: Giảm sản xuất các
chất ức chế ngng tập tiểu cầu, tăng số lần va chạm giữa các tiểu cầu bởi
thay đổi chỉ số dịch chuyển
+ Tăng nồng độ và tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu
Tăng nồng độ và tăng hoạt tính các yếu tố đông máu thờng gặp trong
THA. Tăng nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin K: Yếu tố II, VII, IX và
yếu tố X đợc xác nhận qua nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh
trên lâm sàng [37], [50], [61], [72]. Đặc biệt, tăng nồng độ fibrinogen
thờng gặp ở bệnh nhân THA và là một trong những yếu tố nguy cơ tim
mạch ngày càng đợc quan tâm. ở những bệnh nhân THA có nồng độ
fibrinogen tăng trên 350mg/dl thì nguy cơ bệnh tim mạch tăng gấp 12 lần
so với bệnh nhân tăng huyết áp có nồng độ fibrinogen bình thờng
[109].
+ Hệ thống tiêu sợi huyết suy giảm ở bệnh nhân THA đã đợc
nhiều nghiên cứu chứng minh [45], [111]. Một nghiên cứu của van
Wersch tiến hành trên 2500 bệnh nhân THA cho thấy có tình trạng suy
yếu hệ thống tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân này thể hiện qua tăng
nồng độ PAI-1 và giảm nồng độ t-PA [109]. 27
Các rối loạn đông cầm máu thờng gặp ở tăng huyết áp:
ở bệnh nhân THA có đầy đủ các yếu tố gây tăng đông trong thử
nghiệm của Virchow. Chính vì vậy, rối loạn đông cầm máu thờng gặp ở
bệnh nhân THA là tình trạng tăng đông, tạo huyết khối, gây tắc hẹp động
mạch gây nên các biến chứng nặng nề: Tắc hẹp động mạch vành gây các
bệnh lý mạch vành nh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch
não gây nhồi máu não, tắc hẹp động mạch ngoại vi nh động mạch