ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường với rất nhiều biến chứng nguy hiểm với các di
chứng nhiều khi rất nặng nề nếu không được phát hiện sớm và điều trị
tốt, trong đó phải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biểu hiện xơ vữa
động mạch. Cùng với tình trạng tổn thương động mạch, một dấu hiệu
cũng xuất hiện rất sớm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đó là
microalbumin niệu - tình trạng tăng nhẹ mức bài xuất albumin trong
nước tiểu trong khi các xét nghiệm thường quy vẫn cho kết quả protein
niệu âm tính. Nhiều nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đã chỉ ra
rằng: microalbumin niệu không những là dấu hiệu sớm của bệnh cầu
thận đái tháo đường mà nó còn liên quan với tình trạng tổn thương mạch
máu lớn nói chung và động mạch vành nói riêng. Trong các kỹ thuật
chụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đang ngày
càng khẳng định tính ưu việt của nó. Với sự ra đời gần đây của hệ thống
chụp cắt lớp vi tính đa dãy - trong đó có hệ thống máy 64 dãy - việc
khảo sát hệ thống động mạch vành đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào
về mức độ calci hoá và tổn thương xơ vữa động mạch vành trên chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy và liên quan giữa chúng với microalbumin niệu và các
yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm:
1. Đánh giá đặc điểm calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành
ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chụp cắt lớp vi tính 64
dãy.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc
động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với
microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

3
[-PO4]
2
-xCa[OH]
2
) là apatite chính được tìm thấy
trong các MXV giống các hợp chất trong sự tạo và sửa chữa xương.
Kính hiển vi điện tử xác định quá trình lắng đọng tinh thể calci bắt đầu
từ một lượng nhỏ trong tế bào thành ĐM, tương tự như trong sụn xương.
Bên cạnh đó, các tế bào bọt chết với các lõi lipid cũng góp phần tích cực
trong sự lắng đọng calci.
1.1.3. Khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch vành bằng 64-MSCT.
+ Cách tính điểm calci hoá (Coronary Artery Calcium Score -
CACS): Điểm Agatston được giới thiệu năm 1990, là một phương pháp
truyền thống định lượng calci ĐMV bằng cắt lớp vi tính chùm tia điện
tử. Phương pháp này dựa trên nền tảng hệ số làm yếu đi lớn nhất của tia
X hoặc CT-number (tính bằng đơn vị HU) và vùng calci lắng đọng.
+ Đánh giá mảng xơ vữa :
MXV được đánh giá thông qua việc nhận định tỷ trọng của cấu trúc.
MXV mềm, không có calci hoá (soft plaque) có tỷ trọng thấp hơn lòng
mạch ngấm thuốc. Khi có MXV calci hoá (hard plaque hay calcified
plaque) tỷ trọng sẽ ≥ 120 HU, có thể lên tới > 1000 HU. MXV hỗn hợp
(mixed plaque) là MXV có cả vùng calci hoá và không calci hoá
Một tổn thương xơ vữa được gọi là thẳng trục (hay đồng tâm)
khi trục lòng tổn thương chạy dọc theo trục dài của lòng mạch hoặc về
một phía của nó nhưng không chiếm quá 25% ĐK lòng mạch. Gọi là
3
Ảnh 1.2. Mảng xơ vữa không
calci hoá trên MPR
Ảnh 1.3. Mảng xơ vữa hỗn hợp

D: Hình ảnh QCA.
bệnh thận lâm sàng (với sự xuất hiện protein niệu) và bệnh thận giai
đoạn cuối.
1.2.2. Liên quan giữa MAU và bệnh mạch vành.
Theo Avila Lachica L. và Gómez García M.C., tỷ lệ tử vong ở
BN ĐTĐ typ 2 tăng lên rõ rệt khi có MAU(+) với RR=1,8. Mối liên hệ
này còn tìm thấy cả ở những đối tượng có mức bài xuất albumin niệu ở
dưới ngưỡng được cho là bình thường (20 µg/phút). Tương tự, một
nghiên cứu thực hiện trên 1568 người Mỹ cho thấy: nguy cơ mắc bệnh
tim mạch đã tăng lên 2,92 lần (95%CI=1,57-5,44; p<0,001) khi mức bài
xuất albumin niệu chỉ cần vượt qua một mốc rất thấp nằm trong giới hạn
bình thường (≥3,9 µg/mg với nam hoặc ≥7,5 µg/mg với nữ - trong khi
giới hạn để chẩn đoán là MAU là 30 - <300 µg/mg). Tóm lại, qua 1 số
công trình nghiên cứu có thể thấy rằng giữa MAU và tổn thương ĐMV
ở BN ĐTĐ typ 2 có một mối liên quan nhất định với nhau. Tuy nhiên có
một số tác giả lại cho rằng mối liên quan này là chưa rõ ràng. Vì vậy
việc nghiên cứu mối liên quan giữa chúng là thực sự cần thiết nhằm giúp
các thầy thuốc lâm sàng có thêm một cơ sở để nhìn nhận một cách tích
cực hơn về MAU, từ đó đưa ra những chiến lược can thiệp kịp thời.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. ĐỐI TƯỢNG.
142 BN ĐTĐ typ 2 điều trị tại BV Hữu nghị Hà nội từ tháng
8/2008 đến tháng 3/2010, bao gồm 35 BN nội trú và 107 BN ngoại trú.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
* Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, hiện đang điều trị bằng thuốc hạ
glucose máu.
* ĐTĐ chẩn đoán lần đầu với tiêu chuẩn của WHO năm 1999.
* Protein niệu âm tính.
5

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo một số yếu tố nguy cơ BMV.
- Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong nghiên
cứu khá cao, đặc biệt là tỷ lệ THA và thừa cân/béo phì.
- Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới về các yếu tố nguy cơ: thừa
cân/béo phì, béo bụng, RLLP và THA (p < 0,05).
- Tỷ lệ BN kiểm soát glucose máu tốt để đạt mục tiêu về
HbA1C tương đối thấp.
7
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
TRÊN 64-MSCT.
Bảng 3.6. Kết quả tổn thương động mạch vành xếp theo giới
và số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa.
Số đoạn tổn
thương
Toàn bộ
(n=142)
Nam
(n=103) (1)
Nữ
(n=39) (2)
p(1,2)
n % n % n %
1-4 đoạn
96 76,8
69
71,9 27 93,1 <0,05
5-7 đoạn
23 18,4

Hẹp không ý nghĩa
73 51,4 54 52,4 19 48,8 >0,05
Hẹp có ý nghĩa
52 36,6 42 40,8 10 25,6 <0,05
Tổng cộng
142 100 103 100 39 100
- Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nam cao hơn so với nữ
(p<0,05).
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số thân động mạch vành bị tổn
thương.
Trong số các BN có MXV gây hẹp có ý nghĩa tại các nhánh
chính của ĐMV thì phần lớn số BN (62,7%) là bệnh 1 thân.
Bảng 3.12. Tỷ lệ bênh nhân có calci hoá động mạch vành theo tuổi.
Nhóm tuổi
Toàn bộ Nam (1) Nữ (2)
p(1,2)
n % n % n %
< 60 (n = 16) 7 43,7 4 57,1 3 42,9 >0,05
60-70 (n = 82)
46 56,1 35 76,1 11 23,9 <0,05
> 70 (n = 44)
30 68,2 28 93,3 2 6,7 <0,05
- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV tăng dần theo nhóm tuổi.
- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở nam từ 60 tuổi trở lên cao hơn nữ
(p<0,05).
9

Biểu đồ 3.9. So sánh điểm calci hoá trung bình theo nhóm tuổi.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CACS trung bình giữa các
nhóm tuổi. CACS trung bình tăng dần theo nhóm tuổi.

ý nghĩa với MAU.
Số đoạn mạch trung bình có tổn thương tương quan thuận mức
độ chặt có ý nghĩa thống kê với MAU (r=0,65; 95%CI =11,6-17,2;
p<0,01).
Biểu đồ 3.15. So sánh tỷ lệ hẹp mạch giữa hai nhóm MAU.
Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU(-).
11
Đồ thị 3.4. Tương quan giữa MAU và điểm calci hoá động mạch vành.
Phương trình: y = 0,15 x + 35,3 (r =0,36; 95%CI=0,12-0,19; p <
0,001). Điểm calci hoá tương quan thuận mức độ vừa với MAU
Bảng 3.21. Mức độ calci hoá và xơ vữa động mạch vành ở
bệnh nhân có RLLP khi có hoặc không có thêm MAU.
CHỈ SỐ
RLLP +
MAU(-)
(n=46) (1)
RLLP +
MAU(+)
(n=37) (2)
p (1,2)
Tỷ lệ BN có Calci hoá (%) 43,5 86,5 < 0,05
Số đoạn TB có MXV 2,3 ± 1,8 3,4 ± 1,7 < 0,05
Chiều dài TB của MXV
(mm)
8,4 ± 5,3 15,5 ± 10,4 < 0,05
Bề dày TB của MXV (mm) 1,7 ± 0,6 2,1 ± 0,7 > 0.05
Tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa
(%)
15,2 70,3 < 0,01

13
Bảng 3.21. Liên quan giữa tăng huyết áp với tỷ lệ bệnh nhân có
mảng xơ vữa và mức độ hẹp động mạch vành.
Nhóm
THA (n = 100) Không THA (n = 42)
p
SL % SL %
Có MXV 91 91,0 34 81,0 < 0,05
Hẹp mạch có ý
nghĩa
41 45,1 11 32,4
< 0,05
Hẹp mạch không
ý nghĩa
50 54,9 23 67,6
< 0,05
- Tỷ lệ BN có MXV và tỷ lệ BN hẹp mạch có ý nghĩa của nhóm
có THA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có THA. Biểu đồ 3.18. Liên quan giữa HCCH với số đoạn mạch TB có MXV.
- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa ở nhóm có
HCCH cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có HCCH.
Biểu đồ 3.21. Liên quan giữa thời gian phát hiện đái tháo
đường với số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa.
- Số đoạn mạch TB có MXV tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ.
14
Biểu đồ 3.23. Liên quan giữa RLLP với điểm calci hoá trung bình.
- Điểm calci hoá trung bình của nhóm có RLLP cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm không có RLLP.

của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa so với một số nghiên cứu trên người
không có ĐTĐ.
Người ta thấy rằng việc xuất hiện biến cố mạch vành cấp có liên
quan đến đặc điểm của MXV nhiều hơn là mức độ gây hẹp mạch của
MXV. Trong các loại MXV thì MXV calci hoá là các MXV ổn định
nhất và nguy cơ gây biến chứng tắc mạch cấp (do bong, vỡ, chảy máu)
16
là thấp nhất còn các MXV không calci hoá hoặc ít calci hoá hơn thì
ngược lại.
Tỷ lệ MXV calci hoá thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi
so với một số nghiên cứu trên đối tượng dân số chung một lần nữa góp
phần khẳng định lại nhận xét của nhiều tác giả cho rằng so: với người
không có ĐTĐ, người có ĐTĐ có nguy cơ xuất hiện biến cố mạch vành
cao hơn, đồng thời nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên và trong năm
đầu tiên sau biến cố mạch vành cũng cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý
nghĩa là 36,6%, nam cao hơn nữ (40,8%, so với 25,6%; p<0,05) cao nhất
ở nhóm BN có hút thuốc (47,2%), thấp nhất ở nhóm có BMI<23
(29,6%). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của một số
nghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau, bao gồm cả các BN không
có ĐTĐ.
4.3. Tình trạng calci hoá động mạch vành.
Người ta cho rằng: tuổi và giới là hai yếu tố quan trong nhất tác
động lên quá trình calci hoá ĐMV. Một số nghiên cứu cho thấy: trong
khi ở tuổi dưới 40, tỷ lệ calci hoá ĐMV ở hai giới là ngang nhau (14%)
thì ở tuổi trên 70 tỷ lệ này đã khác nhau giữa nam và nữ (nữ: 77-100%
và nam: 93-100%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, CACS trung bình
của nhóm nam giới cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nữ (p <
0,05), đặc biệt là nhóm nam giới có hút thuốc, tỷ lệ hẹp mạch không ý
nghĩa trong số các BN có CACS=0-100 cao hơn hẳn so với hẹp mạch

giá mức độ hẹp mạch đôi khi gặp khó khăn và làm sai lệch kết quả.
4.5. Liên quan giữa xơ vữa động mạch vành trên 64-MSCT với
MAU.
Trong nghiên cứu, 100% số BN có MAU(+) có tổn thương xơ
vữa tại ĐMV được phát hiện trên 64-MSC, trong khi đó tỷ lệ này ở
nhóm MAU(-) thấp hơn, chỉ có 76,7%. Tỷ lệ đoạn mạch có tổn thương
xơ vữa trên tổng số đoạn mạch được nghiên cứu của nhóm MAU(+)
cũng cao hơn nhiều so với nhóm MAU(-). Số đoạn mạch trung bình có
18
tổn thương của nhóm MAU(+) cao hơn một cách có ý nghĩa so với
nhóm MAU(-) (4±2,3 so với 1,8±1,7; p<0,05). Khi so sánh tương quan
cũng cho thấy có tương quan thuận giữa MAU và số đoạn mạch trung
bình có tổn thương .
Trên một nửa trong số 125 BN có MXV chỉ có các MXV gây
hẹp mạch không ý nghĩa (<50%), trong đó nhóm MAU(-) có tỷ lệ cao
hơn hẳn nhóm MAU(+) (82,1% so với 39,1%; p<0,01). Ngược lại, tỷ lệ
BN có MXV gây hẹp mạch có ý nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn một
cách có ý nghĩa so với nhóm MAU(-) (60,9% so với 17,9%; p<0,01-
biểu đồ 3.15). Trong tổng số 5 BN bị tắc mạch của toàn bộ nghiên cứu
thì có 4 BN thuộc nhóm MAU(+) (chiếm 5,8%) và chỉ có 1 BN thuộc
nhóm MAU(-) (chiếm 1,4%). Như vậy rõ ràng nhóm MAU(+) có mức
độ hẹp mạch nặng nề hơn hẳn nhóm MAU(-). Khi phân tích trong gtừng
nhóm BN có cùng một yếu tố nguy cơ cho thấy tỷ lệ BN có MXV, số
đoạn mạch trung bình có MXV, chiều dài trung bình MXV và tỷ lệ hẹp
mạch có ý nghĩa đều tăng cao khi có sự góp mặt của MAU.
Rishi Sukhija và cộng sự khi nghiên cứu trên 330 BN được
chụp mạch vành cũng cho một kết quả tương tự: tỷ lệ hẹp mạch có ý
nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU(-). Kết
quả này tìm thấy ở cả các BN có và không có ĐTĐ (p<0,01). Kết quả
này tương tự với kết quả một nghiên cứu tại Hàn quốc trên 113 BN: tỷ lệ

hiện ĐTĐ < 5 năm. Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa cũng
tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ. Kết quả này cũng rất phù hợp
với kết quả của nghiên cứu Framingham Heart Study trên 588 BN ĐTĐ
typ 2.
4.7. Liên quan giữa tình trạng calci hoá động mạch vành với MAU.
Trong tổng số 69 BN của nhóm MAU(+) có 56 BN có calci hoá
ĐMV, chiếm tỷ lệ 81,2%, cao hơn hẳn nhóm MAU(-) (27 BN trong
tổng số 73 BN, chiếm 37%; p<0,01). CACS trung bình của nhóm
MAU(+) cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm MAU(-). Khi so
sánh tương quan cho thấy có tương quan thuận giữa MAU và CACS tuy
rằng mức độ tương quan còn thấp (r = 0,36; p < 0,001). Khi phân tích
20
từng nhóm BN có cùng một yếu tố nguy cơ cũng cho thấy tỷ lệ và điểm
calci hoá trung bình đều tăng cao rõ rệt khi mặt của MAU.
Năm 2010, một nghiên cứu lớn đã được thực hiện tại Mỹ trên
6775 người – nghiên cứu MESA (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis). Trong nghiên cứu này người ta nhận thấy: ngay tại thời
điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ có calci hoá ĐMV cao hơn hẳn ở những
người có MAU(+) so với những người MAU(-). Bên cạnh đó, sau thời
gian theo dõi trung bình 2,4±0,8 năm, những người có MAU(+) (và
không có calci hoá ĐMV lúc bắt đầu nghiên cứu) có nguy cơ xuất hiện
calci hoá ĐMV cao hơn hẳn những người có MAU(-) (RR: 2,05;
95%CI=1,41-3,02; p<0,0001). Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác trên thế giới và
một lần nữa có thể khẳng định vai trò cảnh báo tình trạng calci hoá
ĐMV của MAU.
4.8. Liên quan giữa tình trạng calci hoá động mạch vành trên 64-
MSCT với một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
* Với RLLP: Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở
nhóm có RLLP cao hơn hẳn so với nhóm không có RLLP. CACS trung

MXV không calci hoá. 94,4% MXV không đồng tâm.
+ Có tới 36,6% trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa, 51,4% hẹp
không ý nghĩa và 12,0% không hẹp. Trong số BN hẹp có ý nghĩa thì
bệnh 1 thân ĐM chiếm tỷ lệ cao nhất (62,7%) bệnh 2 thân là 23,5%,
bệnh 3 thân là 13,7%.
+ Điểm calci hoá ĐMV ở mức ≤ 10 chiếm tỷ lệ cao nhất
(47,9%), ở mức 101-400 là 17,6%; 401-1000 là 10,6%. Calci hoá gặp
nhiều nhất tại ĐM liên thất trước (47,5%).
+ Giá trị chẩn đoán tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ typ 2 của
64-MSCT so với chụp ĐMV xâm lấn:
22
- Chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa với độ nhạy 91,8%; độ
đặc hiệu 98,8%; giá trị dự báo dương tính 91,8%; giá trị dự báo âm
tính 98,8%.
2. Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch vành với
microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
+ Nồng độ microalbumin niệu tương quan thuận có ý nghĩa
thống kê với điểm calci hoá ĐMV (r = 0,36; 95%CI=0,12-0,19 ;p <
0,001), với số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa (r=0,65; 95%CI
=11,6-17,2; p < 0,01).
+ BN ĐTĐ typ 2 với MAU(+) có điểm calci hoá ĐMV trung
bình, tỷ lệ BN tổn thương xơ vữa ĐMV, số đoạn mạch trung bình có
tổn thương xơ vữa, chiều dài trung bình mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp mạch
có ý nghĩa cao hơn so với nhóm MAU(-).
+ Trong số những BN có cùng một yếu tố nguy cơ BMV
(bao gồm: HbA1C ≥ 7%, RLLP, THA, HCCH, BMI>23 kg/m
2
, chỉ
số VB/VM cao), nhóm BN có MAU(+) có tỷ lệ calci hoá ĐMV, điểm
calci hoá trung bình, số đoạn mạch trung bình có MXV, tỷ lệ hẹp

mạch vành.
- Sự xuất hiện của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 có liên quan có ý nghĩa với việc trầm trọng hơn của tổn thương
động mạch vành, vì vậy cần xét nghiệm định kỳ để phát hiện sớm và
điều chỉnh kịp thời.
TÓM TẮT NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI
CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu đã cho thấy tình trạng calci hoá và xơ vữa động mạch
vành ở một nhóm đối tượng đặc biệt – đó là các bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 chưa có bệnh thận lâm sàng. Mặc dù các bệnh nhân
chưa có biến chứng thận trầm trọng nhưng ngược lại, bệnh động
mạch vành đã có một tỷ lệ rất cao và mức độ lan toả cũng đã rất lớn.
24
- Việc xuất hiện microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
có liên quan với việc trầm trọng hơn tình trạng calci hoá cũng như xơ
vữa động mạch vành. Điều đó chứng tỏ microalbumin niệu không
những là dấu hiệu của tổn thương mạch máu nhỏ tại thận mà còn là
yếu tố cảnh báo của bệnh mạch vành.
25