Së Y TÕ B¾C NINH
BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH
§
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

BẮC NINH- 2013
1
Së Y TÕ B¾C NINH
BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH
§
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chủ đề tài: BS CKI NGUYỄN TIẾN DŨNG
BẮC NINH- 2013
2
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
ĐMLTT Động mạch liên thất trước
ĐMC Động mạch chủ
ĐMV Động mạch vành
ĐTĐ
EF
Điện tâm đồ
Chức năng tâm thu thất trái

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tỷ lệ nhồi máu cơ tim đang
ngày càng gia tăng.Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ, có 16,3 % dân số
trên 25 tuổi ở miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành. [5]
Hàng năm cả nước có hàng trăm nghìn người bị bệnh mạch vành, trong đó
khoảng 10% trong số bệnh nhân tử vong do NMCT [5].Căn bệnh nàykhông
những ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe mà còn làm giảm chất lượng
cuộc sống người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện kịp thời
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận khoảng 80-
100 bệnh nhân NMCT cấp, có nhiều trường hợp bệnh nhân đột tử do nhồi
máu cơ tim.
Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh,
song NMCT vẫn là là loại bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, có tỷ lệ tử
vong của bệnh cao. Với những bệnh nhân còn sống sau NMCT, tình trạng
5
bệnh và các biến chứng của nó cũng ảnh hưởng nặng nề về sứ khỏe, tâm lý
người bệnh và kinh tế của gia đình họ cũng như xã hôi.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”
Nhằm 2 mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, một số đặc điểm cận lâm sàng của nhồi
máu cơ tim cấp tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian 30 ngày.
6
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.
1.1.Dịch tễ.
Hiện nay, tỷ lệ mắc bênh tim mạch ngày càng gia tăng, theo báo cáo
mới nhất của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử
vong vì bệnh tim mạch. Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm
2015 trên toàn thế giới sẽ có 20 triệu người tử vong vì bệnh Tim mạch, tập

NMCT là tình trạng hoại tử một phần cơ tim cấp tính do giảm sút đáng
kể lượng máu cung cấp đến một vùng của cơ tim. Đại đa số các trường hợp,
nguyên nhân gây ra NMCT là do sự lấp tắc một trong số các động mạch vành
nuôi quả tim, do cục máu đông hình thành trong mạch vành khi mảng xơ vữa
bị vỡ ra, nguyên nhân thường xảy ra trên nền của bệnh ĐMV bị hẹp do xơ
vữa thì trước. Một số ít trường hợp, NMCT có thể do co thắt động mạch vành,
chấn thương, thiếu máu nặng, cấp tính…
1.3. Nguyên nhân NMCT
- Nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ mảng xơ vữa trong thành động
mạch vành. Chính mảng xơ vữa phối hợp với cục máu đông tại chỗ gây tắc
nghẽn hoàn toàn lòng động mạch , không cho dòng máu chảy đến nuôi vùng
cơ tim do động mạch vành đó phụ trách.
Các yếu tố nguy cơ gây NMCT cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh xơ
vữa động mạch như hút thuốc lá, huyết áp cao, đái tháo đường, mỡ máu cao
và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch lúc trẻ.
Các yếu tố thuận lợi để thúc đẩy đến một cơn NMCT thường không
biết chính xác. Nó có thể xảy ra khi:
8
- Khi đang nghỉ ngơi hoặc đang ngủ.
- Sau khi tăng đột ngột hoạt động thể lực
- Khi hoạt động ngoài trời lạnh.
- Sau một căng thẳng tâm lý hoặc bệnh nặng.
NMCT nặng có thể gây sốc tim, là tình trạng khẩn cấp có thể đe dọa
tính mạng vì toàn bộ cơ thể bị thiếu máu nuôi.
1.4. Lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức
hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt ngón tay trái cho đến tận ngón
tay đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau co
thắt ngực nhưng kéo dài >20 phút và không đỡ khi dung nitroglycerin.

Bảng 1.1: Liên quan giữa độ Kilip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày
Độ
Kilip
Đặc điểm lâm sàng.
Tỷ lệ
gặp (%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I
Không có triệu chứng
của suy tim trái
85 5.1
II
Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ
nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi
13 13.6
III Phù phổi cấp 1 32.2
IV Sốc tim 1 57.8
10
Bảng 1.2: Mối liên quan giữa NMCT cấp và tỷ lệ tử vong
Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ
Tử vong
trong 30
ngày (%)
Tử vong trong
năm đầu(%)
Đoạn gần của
ĐMLTT (LAD)
(NMCT trước rộng)
ST chênh lệch lên ở V1-6,

Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp
cũng như định khu NMCT. ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập
viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi. Những
thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu
chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên (>0.10 mV) ở ít nhất 2 trong số các
miền chuyển đạo D2,D3 và aVF ;V1 đến V6;D1 và aVL
11
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30ms và sâu 0.20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên
- Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo
VR3 đến VR6 để có thể thấy những biến đổi này.
- Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn
đoán trên ĐTĐ khó khăn hơn. Nếu BN có NMCT trước bên có thể thấy hình
ảnh song T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4.
1.6.2. Các men sinh học trong huyết thanh BN
a. Creatne kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là CK-MB,CK-
MM,CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự nói trên. Bình
thường CK-MB chiếm khoảng <5 % lượng CK toàn phần(bình thường CK
toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37◦C và CK-MB <24 U/l)
- Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và
trở về bình thường sau 48-72 giờ. Lưu ý là men này có thể tăng trong một số
trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau số
điện. Nó cũng tăng sau một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương
cơ, Rhabdomyolysis, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…
b. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán
cao, và khá đặc hiệu cho cơ tim,nhóm nữa nó còn có giá trị trong tiên lượng
bệnh. Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT(3-12 giờ) đạt đỉnh 24-48
giờ và tăng tương đối dài (5-14 ngày).

cũng phù hợp với thực tiễn lâm sàng đa dạng.
Sự phát triển của các kỹ thuật định lượng dấu ấn sinh học của tim đã
cho phép phát hiện tình trạng hoại tử cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn. Năm 2007, tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp được đề xuất dựa trên
13
sự đồng thuận cuarcacs Hiệp hội Tim mạch lớn , bao gồm Hiệp hội Tim mạch
Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA, ACC), Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu (ESC), và liên đoàn tim mạch Thế giới (WHF).
Theo tiêu chuẩn 2007, chẩn đoán xác định NMCT ở BN:
Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là troponin) kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu:
• Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.
• Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặc block
nhánh trái mới xuất hiện.
• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ
tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
1.8. Chẩn đoán phân biệt
1.8.1. Viêm ngoài màng tim
Đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp
thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể
có ST chênh lên nhưng là chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim
và không có hình ảnh soi gương. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán.
1.8.2. Viêm cơ tim cấp
Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng
cũng giống như ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy
bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virut) và siêu âm tim cho thấy giảm vận
động đồng đều giúp them chẩn đoán phân biệt.
1.8.3. Tách thành động mạch chủ
14
Điển hình là đau dữ dội lan ra phía sau lưng. Nhiều khi tách thành động

e. Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin cần chọn ngay
bằng đường uống dạng hấp thu nhanh với liều ban đầu là 325 mg hoặc có thể
cho bằng đường tiêm tĩnh mạch.
f. Thuốc chống đông: hparin tiêm thẳng tĩnh mạch liều 65-70 đv/kg sau
đó duy trì liều 15- 18 đv/kh/giờ.
g. Thuốc chẹn bêta giao cảm: Thuốc hay dùng là metoprolol tiêm TM
5mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt
đầu cho uống 25-50 mg.
h. Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu đường uống
nếu HA BN không thấp và không có chống chỉ định khác.
i. Các thuốc chống loạn nhịp
k. Dung dịch Glucose- Insulin- Kali (GIK)
l. Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP) được chỉ định cho
những BN có sốc tim.
m. Các thuốc vân mạch (Dobutamine,Dopamine)
1.9.2. Điều trị tái tưới máu
1.9.2.1. Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho BN NMCT cấp
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng BN cụ thể, điều
kiện trang thiết bị…
1.9.2.2. Thời điểm điều trị tái tưới máu: lợi ích càng lớn nếu tiến hành được
tái tưới máu càng sớm
1.9.2.3. Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV ngay thì đầu
16
1.9.2.4. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối.
Là phương pháp đơn giản nên được lựa chọn ở những nơi không có
điều kiện can thiệp.
Chỉ định thuốc tiêu huyết khói càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng
6 giờ đầu.
Các thuốc này có một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối.

- BN cần đi bộ tối thiểu mỗi ngày 2-3 lần mỗi lầ 20-30 phút, giáo dục
BN về chế độ sinh hoạt và thuốc men.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
Tất cả các BN được chẩn đoán NMCT cấp, được điều trị nội trú tại
Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh, không kể tuổi, giới….
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
•Các BN không được chẩn đoán NMCT cấp.
•Các BN bị suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hoặc các bệnh nội
khoa trầm trọng khác mà kỳ vọng sống < 1 năm.
•Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc, có hồi cứu.
- Thời gian từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013.
- Cỡ mẫu : khoảng 38 BN, lấy liên tục trong thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: khoa Nội tim mạch – lão học, BV đa khoa tỉnh Bắc Ninh
2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu.
Tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán RLMM theo khuyến cáo của Hội
tim mạch quốc gia Việt Nam năm 2008:
- Cholesterol toàn phần > 200mg/dL trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần.
- LDL-c > 100mg/dL.
- HDL-c < 40mg/dL.
- Triglycerid > 200mg/Dl
Hoặc BN đang dùng thuốc hạ lipid máu
19
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

2. Đường máu đói ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL).
3. Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1
mmol/L (≥ 200 mg/dL).
20
4. Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) trên BN có triệu
chứng của đái tháo đường cổ điển.
2.3.5. Phân độ Kilip
Bảng 2.2: Bảng phân độ Kilip
Độ
Kilip
Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi.
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
2.4. Phương pháp phân tích số liệu
Xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học SPSS16.
21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 38 BN được chẩn đoán xác định
NMCT cấp tại Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh, thời gian nghiên cứu từ thành 12
năm 2012 đến tháng 9 năm 2013.
Có 12 BN nữ chiếm tỷ lệ 31,6%, và 26 BN nam chiếm tỷ lệ 68,4%.
Tỷ lệ nam/nữ là 2,12. Kết quả được trình bày ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu
Tuổi BN cao nhất là 85 tuổi, thấp nhất là 35 tuổi.
Chúng tôi chia 38 BN thành 04 nhóm tuổi như sau
• Nhóm 1: < 45 tuổi

Nhận xét:
- Tỷ lệ BN cao nhất ở thành phố Bắc Ninh, thấp nhất ở huyện
Lương Tài.
- Tỷ lệ nam/ nữ = 2,12.
Bảng 3.3: Phân bố BN theo dõi giờ vào viện
23
Giờvào viện Số BN (n) Tỉ lệ %
Trước 12h 15 39,5
Từ 12h-24h 8 21,1
Sau 24h 15 39,5
Tổng cộng 38 100,0
Nhận xét: Số lượng BN đến viện muộn sau 24h cao, chiếm tỷ lệ 39,5%.
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu.
Chúng tôi khai thác các YTNC và tiền sử bệnh có liên quan đến bệnh
mạch vành, kết quả như sau:
Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử bệnh và các YTNC của nhóm nghiên cứu
Thông số
Số BN (n) Tỉ lệ %
Bệnh thận 1 2,7
Đái tháo đường 0 0
THA 13 34,2
Tai biến mạch mạch não 2 5,3
Bệnh động mạch vành 6 15,8
Hút thuốc lá > 5bao/năm 9 23,7
Rối loạn Lipit máu 2 5,3
Nhận xét: tỷ lệ BN có tiền sử bệnh THA cao nhất với 13 BN chiếm tỷ
lệ 34,2 %. BN hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 23,7%.
3.1.3. Đặc điểm cơn đau thắt ngực của nhóm nghiên cứu.
Các BN vào viện của chúng tôi đều được khai thác tính chất đau ngực
từ thời điểm khởi phát xem có hay không có điển hình.

Nhận xét: Độ Killip 3 – 4 có đến 26% BN. Đa số BN có Killip 2 chiếm
tỷ lệ 47,4%.
3.3. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng
3.3.1. Đặc điểm xét nghiệm máu.
Bảng 3.8: Đặc điểm về huyết học và sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu
Thông số
Số BN
(n)
Giá trị
tối thiểu
Giá trị
tối đa
Trung bình ±
SD
HbA1c (%) 1 5,30 5,30 5,30
Glucose (mmol/l) 38 4,3 11,2 6,77 ± 1,79
25