BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
----------------------------------

ĐINH THỊ HẢI HÀ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU
ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài................. 3
1.1.1. Giải phẫu học đồi thị............................................................... 3
1.1.2. Chức năng đồi thị ................................................................... 4
1.1.3. Tưới máu đồi thị .................................................................... 7
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan .................... 9
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất........................................ 9
1.2.2. Lưu thông dịch não tủy ..........................................................10
1.3. Ảnh hưởng của chảy máu não thất.................................................11
1.3.1. Tràn dịch não........................................................................11

3.1.3. Thời gian vào viện.................................................................54
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ ................................................................54
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ........................................56
3.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện...........................................56
3.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ..............................................56
3.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não..........................................................60
3.2.4. Điều trị ................................................................................64
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não65
3.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng.........................67
3.3.1. Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. ....67
3.3.2. Đặc điểm chung ....................................................................67
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng............69
3.3.4. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .....70
3.3.5. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy
máu đồi thị máu vào não thất .................................................72
3.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng ...........................76
3.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất...............................................................................76
3.4.2. Đặc điểm chung ....................................................................76
3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng .............78
3.4.4. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng.....79
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng trong phân tích đa biến....81
3.5. Các công thức tiên lượng .............................................................84
3.5.1. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy
máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng. .........................84


3.5.2. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của
bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng .....85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................87

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CMĐT

: Chảy máu đồi thị

Cs

: Cộng sự

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NC



CLEAR

: (Clot Lys is Evaluating Accelerated Resolution)
Nghiên cứu CLEAR

EVD

: (External ventricular drain) Dẫn lưu não thất ngoài

FAST

: (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke)
Nghiên cứu FAST

INTERACT: (The Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral
hemorrhage Trial) Nghiên cứu INTERACT


IVH

: (Intraventricular hemorrhage) Chảy máu não thất

MRI

: (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ

mRS

: (Modified Rankin scale) Thang điểm Rankin cải biên

Trang

1.1.
1.2.

Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9] ............22
Hệ thống phân độ chảy máu não thất của Graeb và cộng sự ...........35

2.1.

Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca .....................................44

2.2.

Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke ................................45

3.1.
3.2.

Tuổi trung bình theo giới ..........................................................54
Thời gian vào viện ...................................................................54

3.3.

Tiền sử điều trị tăng huyết áp ....................................................54

3.4.

Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện .........................56


3.13.

Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu

3.14.

vào não thất theo tình trạng tràn dịch não....................................66
Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng...............................................67

3.15.

Nguyên nhân tử vong sau 01 tháng ............................................67

3.16.

Tuổi trung bình của nhóm sống và tử vong sau 1 tháng.................68

3.17.
3.18.

Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng. .69
Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân
sau 1 tháng .............................................................................69

3.19.

Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .......70


3.20.


Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng...............................................76

3.27.

Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình..........................77

3.28.
3.29.

Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 78
Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân
sau 6 tháng .............................................................................78

3.30.
3.31.

Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng .......79
Đặc điểm cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng........80

3.32.

Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng
và tình trạng bệnh nhân 6 tháng .................................................81

3.33.

Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng phục hồi
chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng .........................................81


3.40.

B tương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồi chức năng .................85
Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình.......86


DANH MỤC BI ỂU ĐỒ
Biểu đồ
1.1.

Tên biểu đồ

Trang

Thay đổi khối lượng máu tụ nhu mô ở các vị trí và tình trạng máu
vào não thất khác nhau ...........................................................27

1.2.

Sự thay đổi thể tích máu não thất theo thể tích máu tụ nhu mô trong
24 giờ...................................................................................29

3.1.

Phân bố theo giới ...................................................................53

3.2.

Phân bố theo tuổi ...................................................................53


Hội chứng màng não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. 60

3.11.

Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu ......60

3.12.

Phân bố bệnh nhân theo loại chảy máu của đồi thị......................61

3.13.

Mức độ đè đẩy đường giữa......................................................62

3.14.

Phân bố tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng theo giới ....................67

3.15.

Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm sống và nhóm tử vong sau
1 tháng .................................................................................68

3.16.

Phân bố kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng theo giới ..................76

3.17.



1.6.

Giải phẫu não thất ..................................................................... 9

1.7.

Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất .........................10

1.8.

Sự lưu thông dịch não tủy .........................................................11

1.9.

Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất.................................12

1.10.

MRI sọ (T2) sau 01 ngày tiêm nước muối và hồng cầu vào não thất.
Thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian................................16

1.11.

Sự thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian ............................20

1.12.

Thay đổi phù não theo thời gian và thể tích máu ..........................21


não thất và cũng là vị trí chảy máu có tỷ lệ máu vào não thất cao nhất, đặc biệt
là khi thể tích khối máu tụ lớn [3]. Ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào
não thất, tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 5 lần còn những người sống sót có mức độ
tàn tật nặng nề hơn [3], [9]; kết cục tốt (chiếm 15%) thấp hơn so với bệnh
nhân chảy máu não không có máu vào não thất (chiếm 31%) [10]. Kết cục
lâm sàng xấu ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất được cho là có
liên quan tràn dịch não, suy giảm mức độ ý thức, viêm dịch não tủy và tăng áp
lực nội sọ [10]. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất chủ yếu vẫn là
điều trị bảo tồn và bao gồm dẫn lưu não thất ngoài, kiểm soát áp lực nội sọ
tăng cao, những phương pháp điều trị này chưa có bằng chứng lâm sàng đầy
đủ [11], [12]. Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều tập trung vào nghiên cứu
chung chảy máu não có máu vào não thất mà chưa đi sâu chuyên biệt theo vị
trí khối máu tụ nhu mô tổn thương, do đó chưa hỗ trợ nhiều cho công tác điều


2

trị chuyên khoa và tiên lượng bệnh. Mối liên quan giữa thể tích máu não thất
và kết cục bất lợi của bệnh nhân cũng như mối liên quan giữa số lượng máu
trong não thất và thái độ xử trí trên lâm sàng chưa được sáng tỏ. Nghiên cứu
sâu hơn về thay đổi của máu trong não thất và ảnh hưởng của nó tới điều trị
và kết cục là cần thiết. Tiếp tục nghiên cứu về sinh lý bệnh chảy máu não thất
cũng có thể giúp xác định một thời điểm tối ưu và mức độ can thiệp [13].
Các nghiên cứu chảy máu đồi thị máu vào não thất đều ghi nhận tỷ lệ tử
vong giai đoạn cấp và hồi phục chức năng dài hạn của bệnh nhân không chỉ
liên quan đến mức độ hôn mê, thể tích ổ chảy máu não, … mà còn liên quan
đến tình trạng máu trong não thất và tràn dịch não. Chảy máu vào trong não
thất có làm tăng tiên lượng tử vong hay không thì hiện tại vẫn còn nhiều tranh
luận. Một số tác giả cho rằng chảy máu đồi thị có máu vào não thất sẽ làm
giảm khối lượng chảy máu nhu mô và có tiên lượng tốt hơn. Các tác giả khác

- Vùng trong: gồm các nhân đồi thị trong.
- Vùng bên: được chia thành hai nhóm nhân.
+ Nhóm nhân lưng: gồm nhân lưng bên và nhân sau bên, đồi chẩm.
+ Nhóm nhân bụng: gồm nhân bụng trước, nhân bụng bên, nhân bụng sau.
+ Thể gối ngoài, thể gối trong: nằm phía sau đồi chẩm.
+ Nhân trong mảnh: nhân đồi thị nằm trong mảnh tủy trong và các nhân
nhỏ dọc theo thành của não thất ba.
+ Nhân lưới: là lớp tế bào thần kinh mỏng bao bọc toàn bộ mặt ngoài
của đồi thị, được tách ra từ phiến lá tủy ngoài.


4

Hình 1.1. Giải phẫu đồi thị
(Nguồn: Felten David L, Jozefowicz Ralph (2003), Netter's Atlas of Human
Neuroscience, Elsevier Health Sciences, pp 34, [14])

1.1.2. Chức năng đồi thị
Đồi thị là cấu trúc dưới vỏ được cấu tạo từ nhiều nhân khác nhau. Đồi
thị nằm ở đỉnh của não giữa và giữ chức năng rất quan trọng là liên kết giữa
vỏ não và thân não [15].
Dựa vào chức năng, nhân đồi thị được chia thành 5 nhóm [16]:
Nhóm nhân lưới và nhân gian màng
- Nhân lưới đồi thị: là nhân dạng lưới bao quanh đồi thị và dẫn truyền tín
hiệu từ riêng vỏ não tới đồi thị. Nó có vai trò quan trọng đối với sự kích thích, sự
chú ý, và đặc biệt trong việc xem xét sinh lý bệnh của bệnh động kinh.
- Nhân gian màng nhận tín hiệu từ thân não, tủy sống, tiểu não và liên
kết với vùng tương ứng của bán cầu não cùng bên.
Nhóm nhân vận động
- Nhân bụng trước: nhận thông tin từ hạch nền và chuyển tới vùng vỏ

dương đỉnh. Vùng này liên quan tới thị giác và chuyển động của mắt. Nhân
sau bên có liên kết và chức năng giống đồi chẩm.


6

Rãnh trung tâm
CM giữa trong
LD lưng ngoài
LP sau ngoài
MD lưng trong
VA bụng trước
VI bụng trung gian
VL bụng ngoài
VP bụng sau
VPL bụng sau ngoài
VPM bụng sau trong

Mảnh tủy
trong
Nhân trong mảnh

Nhân trước

Các nhân giữa khác
Mép xám

Đồi chẩm
Thể gối trong



Nhánh giữa
Nhánh dưới

Động mạch
não sau
Động mạch tiểu não
Động mạch thân nền

Hình 1.3: Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị
(Nguồn: Schmahmann JD (2003), "Vascular syndromes of the thalamus",
Stroke, 34(9), 2264-2278 [16])

Đồi thị chủ yếu được cung cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ có nguồn
gốc từ động mạch thông sau, đoạn P1, P2 của động mạch não sau.
Có bốn nhánh mạch máu đồi thị chính, mỗi nhánh cung cấp cho một
nhóm nhân đồi thị riêng. Dựa vào nguồn máu cung cấp, đồi thị được chia
thành 4 vùng:
- Vùng trước: được cung cấp bởi động mạch củ - đồi thị xuất phát từ
động mạch thông sau.
- Vùng cạnh giữa: thông thường vùng cạnh giữa được cung cấp máu
bởi động mạch cạnh giữa (động mạch xuyên) có nguồn gốc từ đoạn P1 của
động mạch não sau.


8

- Vùng dưới bên: được cung cấp bởi động mạch gối đồi thị, xuất phát từ
đoạn P2 của động mạch não sau.
- Vùng sau: được cung cấp bởi động mạch màng mạch sau xuất phát từ

(Nguồn: Schmahmann JD. Vascular Syndromes of the Thalamus. Stroke
2003, 34, pp.2264-2278 [16])


9

1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất
Phần trung
tâm của não
thất bên

Não thất bên bên phải

Não thất bên bên trái

Não thất ba
Cống não
Đám rối màng mạch
Ống trung tâm

Não thất bốn

Hình 1.6. Giải phẫu não thất
(Nguồn: FitzGerald Maurice John Turlough, Folan-Curran Jean (2002), Clinical
neuroanatomy and related neuroscience, WB Saunders Company)

Hệ thống não thất ở người gồm não thất bên, não thất ba và não thất
bốn. Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là
lỗ Monro) và não thất ba. Não thất ba kết nối với não thất bốn bởi cống não

màng mạch
Chất cặn bã
Amino aci d (khi cần thiết)
+

-

-

2+

2+

Ions (Na , K , Cl , Ca , Mg )
Vita mi ns
Chất dinh dưỡng
Oxy

Màng mạc h
Liên kết T

Dịch não tủy trong não thất ba

Hình 1.7. Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất
Dịch não tủy được tạo thành chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thất
bên, não thất ba và não thất bốn. Đám rối mạch mạc của não thất ba được
hình thành từ cấu trúc mạch mạc, ở trên là trần não thất. Mạch máu tạo nên
mạch mạc đi xuống dưới mỗi bên của đường giữa, nằm trong màng não thất.
Nó gồm một lớp tế bào biểu mô bao quanh lớp mô đệm của mao mạch và liên
kết mô ở trong. Giữa các tế bào biểu mô có các khớp liên kết chặt tạo thành

Tràn dịch não là biến chứng nặng nề của chảy máu não thất. Tràn dịch
não có 2 loại: tràn dịch não thông thương và tràn dịch não tắc nghẽn.
- Tràn dịch não thông thương: xuất hiện do dòng dịch não tủy bị tắc
nghẽn ở phía ngoài hệ thống não thất.


12

- Tràn dịch não tắc nghẽn: xuất hiện khi dòng dịch não tủy bị tắc nghẽn
ở một hay nhiều chỗ hẹp trong hệ thống não thất.
Cơ chế tràn dịch não ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất gồm:
- Tắc nghẽn do cục máu đông
- Tổn thương hàng rào bảo vệ
- Yếu tố viêm
- Các thành phần của máu
Chảy máu não thất

Tắc đường lưu
thông dịch não tủy
(do vật lý hoặc do
xơ hóa)

Tràn dịch não

Viêm/ Thành
phần bổ thể

Tổn thương
lớp tế bào
màng não thất

máu và máu cục, làm chậm sự tăng trưởng và giảm kích thước khối máu tụ.
Ví dụ như điều trị tiêu huyết khối, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật định vị xâm
lấn tối thiểu [2].
1.3.1.2. Tổn thương hàng rào bảo vệ
Màng não thất là lớp tế bào ngăn cách nhu mô não và dịch não tủy. Năm
2000, Mayfrank quan sát trên mô hình lợn phát hiện có sự giảm đáng kể tế bào
màng não thất sau chảy máu não thất [20]. Tế bào màng não thất bị tổn thương
do máu và sự tăng áp lực sau chảy máu não thất. Bề mặt tế bào màng não thất
mất liên tục, teo lại giống như hình hoa thị. Tổn thương sự toàn vẹn bề mặt
màng não thất có thể làm cho thành của cống não mất vững, cống não bị xẹp
hoặc hẹp gây tắc dòng dịch não tủy [18]. Nhung mao của tế bào màng não thất
có vai trò chuyển dịch dịch não tủy và cân bằng thành phần dịch não tủy [18].
Chức năng của tế bào màng não thất bị tổn thương đặc biệt là nhung mao của tế
bào làm mất cân bằng dịch chuyển ion và phân tử nhỏ giữa nhu mô não và dịch
não tủy [21]. Nồng độ ion và phân tử nhỏ trong dịch não tủy tăng, gây ứ dịch
trong não thất. Hơn nữa, người ta cho rằng tế bào màng não thất không tái sinh
nên tổn thương tế bào màng não thất có thể có hiệu ứng lâu dài.
Hàng rào máu não ngăn cách giữa máu và chất não gồm lớp tế bào nội
mô, phức hợp các khớp liên kết chặt và các tế bào sao, tế bào quanh mạch. Hàng
rào máu dịch não tủy ngăn cách máu và dịch não tủy chỉ gồm các tế bào biểu mô
và phức hợp các khớp liên kết chặt. Hàng rào máu dịch não tủy nằm chủ yếu tại
đám rối mạch mạc. Hệ thống hàng rào máu não, hàng rào máu dịch não tủy bị
tổn thương sau chảy máu não thất [18] làm tăng protein dịch não tủy dẫn đến sự


14

thay đổi áp suất thẩm thấu của dịch não tủy. Chảy máu não thất không chỉ gây
tổn thương tế bào nội mô lót não thất mà còn phá vỡ hàng rào máu não. Hàng
rào máu não có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ protein trong dịch