BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KIẾN DOANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KIẾN DOANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)

Chuyên ngành: Nội Hô Hấp
Mã số: 62 72 01 44


Nguyễn Kiến Doanh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Kiến Doanh


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN


2.2.2. Nội dung nghiên cứu…………………........................................... .…..31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………..................................... .…..32
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu …………….…...................................... .…..46
2.4. Đạo đức nghiên cứu………………….................................................. .…..47
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

49

3.1. Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao
phổi mới ………………………………………………………............. .…..49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm lao phổi mới AFB(+).................. .…..49
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm lao phổi mới AFB(+)………….. .…..49
3.1.3. Biến đổi lâm sàng lao phổi mới................................................... .…..50
3.1.4. Biến đổi AFB trong đờm qua kết quả soi đờm trực tiếp…… .…..52
3.1.5. Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị ......................................... .…..53
3.1.6. Biến đổi hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh
nhân lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng
điều trị…………………..................................................................... .…..53
3.1.7. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao
phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị…

.…..64

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực ……………………………………………………….. .…..69


Trang

một số triệu chứng lâm sàng, đặc điểm tổn thƣơng trên cắt
lớp vi tính lồng ngực………………………………………………… ….109
4.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+)......……………………………………………………..….. ….109
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với
mức độ tổn thương và đặc điểm tổn thương hang trên cắt
lớp vi tính trước điều trị………………………………………… ….111


Trang
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với kết quả đáp ứng điều trị trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng
điều trị …………………………………… ……………………….. .....112
4.2.4. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính
với một số triệu chứng lâm sàng sau 8 tháng điều trị.…....... .....113
KẾT LUẬN

115

KIẾN NGHỊ

117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


4.

CLVT

Cắt lớp vi tính

5.

CR

Complement receptor (Thụ thể dành cho bổ thể)

6.

CS

Cộng sự

7.

CT

Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

8.

CTCLQG Chương trình Chống lao quốc gia

9.


14.

IL

Interleukin

15.

LPM

Lao phổi mới

16.

MHC

Major Histocompatibility Complex
(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)

17.

NK

Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)


Phần
STT


Th1

T helper type 1

23.

Th2

T helper type 2

24.

TNF-α

Tumor necrosis factor- anpha (Yếu tố hoại tử u anpha)

25.

TT

Trung thất

26.

TTTT

Trung tâm tiểu thùy

27.


và sau 8 tháng điều trị…………………………………….…………. ….…52

3.5.

Biến đổi AFB trong đờm sau 8 tháng điều trị…………………… ….…52

3.6.

Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị…………………….………. ….…53

3.7.

Biến đổi tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……..………… ….…53

3.8.

Biến đổi tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị………………. ….…57

3.9.

Biến đổi về đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính
lồng ngực ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị .. ….…58

3.10. Biến đổi về mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực
ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị …………….. ….…59
3.11. Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực
với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị…… ….…61
3.12. Đối chiếu các tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng

3.24. Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh
sau 8 tháng điều trị……………………………………………..…….. ….…68
3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với triệu chứng sốt ở nhóm bệnh trước điều trị……………….… ….…69
3.26. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với
triệu chứng gầy sút cân ở nhóm bệnh trước điều trị…………… ….…70


Bảng

Tên bảng

Trang

3.27. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với mức
độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh
trước điều trị………………………………………………….……….. ….…71
3.28. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc
điểm tổn thương hang trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh trước điều trị……………………………………………………. ….…72
3.29. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với kết quả đáp ứng
trên cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị…………. ….…73
3.30. So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa
nhanh trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…74
3.31. So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa
chậm trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…75
3.32. Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị

….…77


Đặc điểm về tuổi ở nhóm lao phổi mới AFB(+)……………. ….…49

3.2.

Đặc điểm khởi phát bệnh………………….…………………….. ….…50

3.3.

So sánh các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh giữa trước điều trị và sau 8 tháng điều trị ………..……. ….…56

3.4.

So sánh tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……………………. ….…57

3.5.

Biến đổi đặc điểm số lượng hang trên cắt lớp vi tính ở
nhóm bệnh giữa trước điều trị và sau điều trị……………….. ….…59

3.6.

Biến đổi đặc điểm kích thước hang trên cắt lớp vi tính ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau điều trị……………………… ….…60

3.7.

Đối chiếu mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính với

3.2. Biến đổi hình ảnh cây nảy chồi sau 8 tháng điều trị………………. .…..54
3.3.

Biến đổi tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy, đông đặc sau 8
tháng điều trị …………………………………………………………… .…..55

3.4. Biến đổi tổn thương hang sau 8 tháng điều trị …………………… .…..55
3.5. Giãn phế quản ở bệnh nhân lao phổi ……………………………….. .…..56


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao, chiếm
khoảng 80 - 85% tổng số bệnh lao. Lao phổi là nguồn lây chính trong cộng
đồng, đặc biệt là ở những người bệnh có vi khuẩn lao trong đờm bằng xét
nghiệm đờm soi kính trực tiếp (AFB(+)). Việc phát hiện sớm và điều trị khỏi
cho những bệnh nhân này nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất để
kiểm soát và thanh toán bệnh lao [7], [15], [29], [140].
Hiện nay, việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong
lao phổi chủ yếu dựa vào X-quang phổi thường quy, nhuộm soi đờm trực tiếp
tìm AFB và nuôi cấy đờm. Tuy nhiên, các phương pháp này còn có những
hạn chế nhất định như độ nhạy thấp, thời gian trả kết quả kéo dài,… Điều đó
đã gây ảnh hưởng không nhỏ cho việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết
quả điều trị trong lao phổi [14], [108].
Gần đây, phương pháp chụp cắt lớp vi tính và xét nghiệm miễn dịch đã
được nhiều tác giả quan tâm bởi tính ưu việt của các phương pháp này trong
việc phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở
bệnh nhân lao phổi [60], [108], [132]. Wu H. và cs (2016) theo dõi thay đổi
tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi trước và sau kết thúc
liệu trình điều trị đã thấy: hình ảnh cây nảy chồi chỉ thấy ở bệnh nhân trước

1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trong hơn nửa thế kỷ qua, mọi quốc gia trên toàn thế giới đã rất tích
cực trong công tác phòng chống bệnh lao. Tuy nhiên, hiện nay bệnh lao vẫn
còn là vấn đề lo ngại của toàn cầu. Mỗi năm có thêm khoảng 9 triệu người
mắc lao và khoảng 1,5 triệu người tử vong vì bệnh lao. Bệnh lao là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng, sau
HIV/AIDS [139].
Theo báo cáo của WHO (2016): ước tính năm 2015 trên toàn thế giới
có khoảng 10,4 triệu người mắc lao, tương đương 142/100 000 dân. Trong đó,
khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 61%, khu vực Châu
Phi chiếm 26%. Các quốc gia có số người mắc lao cao trên toàn cầu là Ấn Độ,
Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi. Trong số 10,4 triệu
người mắc lao có 1170000 người lao đồng nhiễm HIV và 580000 người lao
đa kháng thuốc. Năm 2015, trên toàn thế giới có 6,1 triệu người mắc lao các
thể đã được ghi nhận, trong đó tỷ lệ lao phổi chiếm 85%. Trong số người mắc
lao phổi được phát hiện có 57% là lao phổi AFB(+). Số người tử vong do lao
trên thế giới là 1,4 triệu người [145], [146].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Hiện nay, Việt Nam là quốc gia đứng thứ 14 trong 30 nước có số lượng
người mắc lao cao nhất trên toàn cầu và đứng thứ 9 trong số 30 quốc gia có
gánh nặng về lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [144]. Theo báo cáo của
WHO (2015) ước tính năm 2014 Việt Nam có khoảng 130000 người mắc lao
mới (tương đương 140/100 000 dân). Trong tổng số người mắc lao mới có
53,5% trường hợp lao phổi AFB(+) và 4 % lao đa kháng thuốc [142], [143].


4
Theo báo cáo của Chương trình Chống lao quốc gia (2015), tổng số bệnh
nhân lao các thể được phát hiện năm 2014 là 102 070 trường hợp, tương đương

mắc lao do virus HIV đã tấn công vào tế bào TCD4 là tế bào đóng vai trò
quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao.
- Người nghiện ma túy, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài: corticoid, hóa
chất điều trị ung thư,…
1.2.1.4. Phụ nữ ở thời kỳ thai nghén
Những phụ nữ ở giai đoạn trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén và
sau sinh con dễ bị mắc lao. Điều này được giả thiết cho rằng là do thay đổi
nội tiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển.
1.2.1.5. Trẻ em
Trẻ em suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau
bệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
1.2.1.6. Yếu tố cơ địa
Sự khác nhau về kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA (Human
Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglubulin, về các gen cảm thụ giữa
người bệnh và người không mắc bệnh đã được đề cập tới.
1.2.1.7. Các yếu tố xã hội ảnh hƣởng tới bệnh lao
Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội. Ở các nước nghèo, mức
sống thấp thì bệnh lao thường trầm trọng. Ngoài ra, các yếu tố về trình độ văn
hóa, phong tục tập quán,…cũng ảnh hưởng tới kiểm soát và thanh toán bệnh
lao ở một quốc gia.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Thời kỳ khởi phát
- Các hình thức khởi phát bệnh
+ Khởi phát cấp tính:
Biểu hiện khởi phát cấp tính trong lao phổi với các triệu chứng lâm


6
sàng xuất hiện một cách rầm rộ, giống như trong viêm phổi cấp tính, một số

Sốt là một dấu hiệu hay gặp và thường xuất hiện sớm hơn các dấu hiệu
toàn thân khác. Người bệnh thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm
giác gai lạnh về chiều, một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường. Thời
gian sốt thường kéo dài trên 2 tuần trước khi nhập viện. Sốt cao hay gặp trong
thùy viêm lao, lao kê, lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi
kèm theo bội nhiễm [32], [135].
+ Gầy sút cân:
Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp trong lao phổi. Mức độ
sút cân ở các BN lao phổi thường giảm cân từ từ, giảm khoảng 1 - 2 kg thể
trọng/tháng. Khi BN có gầy sút cân và kèm theo các triệu chứng về hô hấp
cần nghĩ tới do lao phổi [15], [29], [32], [50].
+ Ra mồ hôi đêm:
Nhiều nguyên nhân có thể gây ra mồ hôi đêm, đôi khi không phải là
bệnh lý. Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường có liên quan nhiều
hơn đến bệnh lao. Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứng bảo vệ của cơ
thể trước tác nhân gây bệnh, tuy nhiên sốt lại gây hậu quả làm tăng nhiệt độ
của cơ thể cao hơn bình thường, vì vậy cơ thể tự điều chỉnh thân nhiệt bằng
cách tăng nhịp thở, ra mồ hôi,…
Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gần đây còn được các giả thiết cho rằng
đó là hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với
nhịp sinh học của cơ thể [15], [29], [101].
Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp ở BN
lao phổi như: mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu của nhiễm trùng,
nhiễm độc mạn tính trong lao …[15], [29], [32], [40].
- Triệu chứng cơ năng
+ Ho khạc đờm:
Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong lao
phổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 90% số BN lao phổi có ho khạc




9
Ở những BN mắc bệnh đã lâu, khi có tổn thương xơ hang và co kéo gây
biến dạng lồng ngực có thể nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương lép hơn, các
khoang liên sườn hẹp lại.
Khám có thể thấy hội chứng đông đặc phổi trong trường hợp tổn
thương lao khu trú ở một phân thùy hay một thùy phổi. Khám thấy hội chứng
3 giảm khi lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc tam chứng Galliard
khi có kèm theo tràn khí màng phổi.
Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương, ran rít
ở các trường hợp lao phổi có hạch to gây chèn ép phế quản hoặc do tổn
thương xơ gây co kéo làm biến dạng hẹp lòng phế quản. Có thể nghe thấy
tiếng thổi hang nếu hang lao to, thông với phế quản và ở gần thành ngực. Một
số ít trường hợp nghe thấy tiếng cọ màng phổi khi có kèm theo viêm màng
phổi khô [15], [29], [32], [35].
1.2.2.3. Các nghiên cứu về lâm sàng lao phổi mới
Những biến đổi về lâm sàng trong quá trình điều trị ở BN lao phổi mới
có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá đáp ứng với
điều trị. Khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm hoặc không còn thấy ở
BN, tình trạng BN khá lên là tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị và ngược lại.
Đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng ở BN lao phổi mới, tuy nhiên hầu
hết các tác giả chỉ tập trung nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng ở lao phổi mới
trước điều trị, những biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới trong và sau khi
kết thúc liệu trình điều trị thuốc kháng lao còn ít được đề cập tới. Nghiên cứu
biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới sẽ góp thêm tư liệu cho các thầy thuốc
lâm sàng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị ở BN lao
phổi, nhất là đối với các thầy thuốc tuyến cơ sở.
Chu Thị Mão và Hoàng Hà (2007) nghiên cứu ở BN lao phổi mới
AFB(+) cho thấy: sốt nhẹ về chiều (70,0%), gầy sút cân (60,0%), ăn kém
(64,0%), mệt mỏi (62,0%), ra mồ hôi đêm (34,0%), ho khạc kéo dài (84,0%),

(73,8 - 84%), ra mồ hôi đêm (18,0 -54,5%), ho khạc đờm (84,0 - 90,9%), ho ra