Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y h nội

Vũ mạnh cờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc v mô bệnh học
của ung th biểu mô tế bo gan

luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2009
Lời cảm ơn! Để có đợc kết quả này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo sau đại học, các thầy cô và cán bộ viên chức Bộ môn Nội - Trờng Đại
học Y Hà Nội đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với tấm lòng của ngời học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
TS.BSCKII. Đặng Thị Kim Oanh - Giảng viên bộ môn Nội, Trờng Đại học Y
Hà Nội, ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Khoa
Tiêu hóa, Khoa U bớu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa GPB - Bệnh viện Bạch
Mai, đặc biệt PGS.TS. Trần Văn Hợp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu và đã cho tôi có đợc những bức ảnh đẹp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện E đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin đợc gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp và
những ngời thân đã luôn giúp đỡ, động viên tôi vợt qua mọi khó khăn trong
cuộc sống cũng nh trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2009

Trang
t vn .
1
Chng 1: Tng quan ti liu.
3
1.1. Sơ lợc giải phẫu - mô học của gan. 3
1.1.1. Sơ lợc giải phẫu gan. 3
1.1.2. Mô học gan. 3
1.2. Dịch tễ học - Bệnh nguyên - Bệnh sinh - Sinh lý bệnh của UTBMTBG. 4
1.2.1. Dịch tễ. 4
1.2.2. Bệnh nguyên. 5
1.3. Giải phẫu bệnh UTBMTBG. 9
1.3.1. Đại thể. 9
1.3.2. Mô học. 10
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán UTBMTBG. 12
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng. 12
1.4.2. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh. 13
1.4.3. Các xét nghiệm. 21
1.4.4. Các phơng pháp chẩn đoán mô bệnh học. 22
1.5. Vài nét về các phơng pháp điều trị UTBMTBG. 24
1.5.1. Phơng pháp điều trị ngoại khoa. 24
1.5.2. Điều trị hoá chất. 24
1.5.3. Phơng pháp tiêm hóa chất vào khối u. 25
1.5.4. Phơng pháp nút hóa chất động mạch gan. 25
1.5.5. Phơng pháp loại bỏ u tại chỗ bằng nhiệt. 26 1.5.6. Miễn dịch trị liệu. 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.
27

3.4.2. Cấu trúc âm, sự tăng sinh mạch máu của u gan trên S
Â
Doppler màu. 46
3.4.3. Tỷ trọng của khối u và các cấu trúc gan trên CT Scanner gan 3 pha. 48
3.5. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTBG 53
3.5.1. Phân loại týp mô bệnh học UTBMTBG. 53
3.5.2. Phân độ biệt hóa của UTBMTBG 53
3.5.3. Phân bố độ xơ gan ngoài u. 55
Chng 4: Bn lun.
57
4.1. Đặc điểm lâm sàng UTBMTBG. 57
4.1.1. Tuổi. 57
4.1.2. Giới. 57
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh. 58
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng. 59
4.2. Xét nghiệm. 60
4.2.1. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa. 60
4.2.2. Xét nghiệm AFP. 61
4.2.3. Xét nghiệm virus viêm gan. 62
4.3. Đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG. 62
4.3.1. Đặc điểm hình ảnh của u gan trên siêu âm và CT. 62
4.3.2. Cấu trúc âm, sự tăng sinh mạch máu của u gan trên S
Â
Doppler màu. 67
4.3.3. Tỷ trọng của khối u và các cấu trúc gan trên CT Scanner gan 3 pha. 69
4.4. Đặc điểm mô bệnh học của các khối UTBMTBG. 72
4.4.1. Phân loại các týp mô bệnh học. 72
4.4.2. Độ biệt hóa của UTBMTBG. 73
Danh mục các chữ viết tắt TING VIT:

BN: Bệnh nhân.
BV: Bệnh viện.
CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh.
CT: Chụp cắt lớp vi tính.
ĐTT: Đồng tỷ trọng.
GTT: Giảm tỷ trọng.
HMMD: Hoá mô miễn dịch.

1

Đặt Vấn Đề

Ung th gan nguyên phát (UTGNP) là một trong các bệnh lý ác tính
phổ biến nhất trên thế giới, chẩn đoán khó, thờng phát hiện muộn, tiên lợng
rất xấu, tử vong rất cao và trong thời gian ngắn kể từ khi phát hiện đợc bệnh.
Theo WHO năm 2000, UTGNP đứng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ [84]. Số
lợng bệnh nhân UTGNP mới mắc trên thế giới ớc tính trong năm là 564.000

Chẩn đoán UTBMTBG bằng chọc hút tế bào dới hớng dẫn của siêu
âm đ đợc áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn còn phổ biến rộng ri. Tuy nhiên
phơng pháp này mới chỉ dừng lại ở việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay
không, chứ cha đi sâu vào đánh giá đợc bản chất mô học của các khối u
gan. Sinh thiết gan bằng kim dới hớng dẫn của siêu âm hoặc CT cho đến
nay vẫn là phơng pháp chính xác nhất để chẩn đoán các khối u trong gan.
Phơng pháp này vừa đảm bảo đủ khối lợng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô
bệnh học, vừa cho phép đánh giá đúng bản chất mô học của khối u với độ
nhạy đạt 90 - 95% và độ đặc hiệu tới 95 - 98% [19].
ở Việt Nam đ có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác
nhau của các khối UTBMTBG, nhng cha có một cách nhìn tổng thể và
chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT
xoắn ốc và mô bệnh học của gan qua sinh thiết.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc lâm
sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung th
biểu mô tế bào gan nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi
tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung th biểu mô tế bào gan.
2. Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung th biểu mô tế bào gan. 3

chơng 1
Tổng QUAN tài liệu

1.1. sơ lợc Giải Phẫu - mô Học Của GAN.
1.1.1. Giải phẫu.
* Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dới hoành
phải và phần lớn ô thợng vị, nằm sát ngay bên dới cơ hoành phải (ngoại trừ

ra khỏi tiểu thùy bởi tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Từ tĩnh mạch trung tâm
tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào hay bè tế bào gan, gọi là bè Remak, nối với
nhau tạo thành lới tế bào.
* Tế bào gan hình đa diện lớn với 6 mặt hay hơn, đờng kính tế bào 20
- 30 àm, nhân hình cầu, to, bề mặt nhẵn. Trong nhân có một hay nhiều hạt
nhân, bào tơng chứa những khối chất bắt màu base đậm.
* ống dẫn mật trong gan gồm:
+ ống trung gian (ống Hering): Tiếp nối với vi quản mật, thành ống
đợc lợp bởi biểu mô vuông thấp.
+ ống quanh tiểu thùy: Thành ống đợc lợp bởi biểu mô vuông. Các
ống quanh tiểu thùy đi đến khoảng Kiernan mở vào một ống gian tiểu thùy.
+ ống gian tiểu thùy: Lòng rộng, lợp thành ống là biểu mô trụ đơn.
1.2. Dịch Tễ Học - Bệnh NGUYÊN - SINH Lý Bệnh Của
UtBMTBG.
1.2.1. Dịch tễ.
* Trong UTGNP, UTBMTBG chiếm đa số (82% - 85%), ung th liên
bào ống mật chiếm khoảng 4% - 7%, tỷ lệ còn lại cho các loại ung th của các
thành phần trung mô trong gan.
5

* UTBMTBG đợc tìm thấy ở các vùng địa lý khác nhau với tần suất
mắc khác nhau, dựa theo tần suất mắc bệnh (tính theo số ngời mắc/ 100.000
dân/ 1 năm) thì có thể phân thành 3 khu vực địa lý của UTBMTBG nh sau:
+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh cao (trên 30 trờng hợp/ 100.000 dân/ năm)
bao gồm Đông á (Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên); Đông Nam á (Thái
Lan, Singapo, ); Châu Phi (trừ Bắc Phi).
+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh trung bình (3 - 30 trờng hợp/ 100.000 dân/
năm) thờng gặp ở Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mỹ, ấn Độ, Alaska.
+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh thấp (dới 3 trờng hợp/ 100.000 dân/ năm)
thờng gặp ở Bắc Âu, Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh.

gan bị kích thích để phân chia thì chúng rất dễ nhạy cảm với tác nhân sinh ung
th. Xơ gan rõ ràng là tình trạng tăng sinh tế bào gan, mức độ tăng sinh thay
đổi tuỳ theo loại bệnh nguyên và mức độ tăng sinh càng cao thì nguy cơ sinh
UTBMTBG càng lớn, và chính đây là môi trờng màu mỡ cho các yếu tố
bệnh nguyên vừa nêu trên tác động riêng rẽ hoặc phối hợp để sinh
UTBMTBG.
* Đặc biệt gần đây, nhiều công trình đ đề cập đến tiến trình chuyển
dạng từng bớc một thành nốt UTBMTBG từ các thơng tổn nốt hiện diện
trong gan xơ [49], [67], [75], [77], [78].
1.2.2.2. Virus viêm gan.
Đây là tác nhân đợc đề cập đến nhiều nhất do tính phổ biến và những
bằng chứng hiển nhiên của nó trong việc gây ra UTBMTBG. Nhiều công trình
đ xác minh vai trò của hai loại virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C
(HCV) trong việc gây ra viêm gan mạn và sau đó là biến chứng UTBMTBG
[15], còn với các loại virus A, D và E thì dờng nh không gây ra viêm gan
mạn.
* Vai trò của virus viêm gan B.
7

- Đây là yếu tố đ đợc công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây
UTBMTBG, sự liên quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới
ngày càng đợc chứng minh rõ rệt [35], [38], [50], [61], [103].
- Mối liên hệ bệnh nguyên giữa HBV và UTBMTBG khá phức tạp và
đợc bàn ci khá nhiều trên y văn. Tuy vậy một số bằng chứng sau đây nói lên
mối liên quan đó:
+ Tỷ lệ ngời mang HBV khá phù hợp với tần suất UTBMTBG. Có sự
liên quan mật thiết giữa vùng virus viêm gan B lu hành và tỷ lệ UTBMTBG.
Trên thế giới những nơi có VRVGB lu hành nhiều thì ở đó tỷ lệ UTBMTBG
cao [2], [80]. Qua nghiên cứu bệnh - chứng, nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu
theo dõi ngời ta đ thiết lập nên mối tơng quan này từ thập niên 70 của thế

mạn tính [55]. Tác giả Yano J. M thấy rằng có với 90% bệnh nhân VGVRC
cấp tính chuyển thành VGVRC mạn tính và tổn thơng VGVRC mạn tính
chuyển sang xơ gan và UTBMTBG cao hơn so với VGVRB mạn tính. Một
điều quan trọng nữa là rất hiếm khi VGVRC mạn tính thuyên giảm một cách
tự nhiên [107].
- HCV thuộc loại ARN virus nên không thể tích hợp bên trong ADN
của tế bào gan và gây tác dụng trực tiếp sinh ung th nh HBV, có lẽ HCV
liên quan với UTBMTBG qua cơ chế gián tiếp gây xơ gan.
1.2.2.3. Vai trò của các yếu tố khác.
* Rợu, thuốc lá và các tác nhân khác: Rợu là một nguyên nhân chủ
yếu gây xơ gan và UTBMTBG ở các nớc phơng Tây. Mels G.C và cộng sự
nghiên cứu trên 137 bệnh nhân UTBMTBG thì có tới 41,4% bệnh nhân có tiền
sử nghiện rợu [71].
* Các độc chất trong dinh dỡng: Aflatoxin là độc tố của một loại nấm
mốc Aspergillus flavus thờng xuất hiện trong thực phẩm cất giữ (lạc, lúa mỳ,
hạt hớng dơng, ). Tác dụng gây UTBMTBG của Aflatoxin ở ngời cha
đợc chứng minh chính xác, nhng chắc chắn có mối liên quan giữa nhiễm
9

Aflatoxin trong khẩu phần ăn hàng ngày với UTBMTBG. Khi chất này tơng
tác với với virus viêm gan B sẽ làm tăng đáng kể UTBMTBG [73]. Trên thực
nghiệm khi cho gia súc ăn thức ăn có chứa chất Aflatoxin thì sau 2 năm chúng
bị UTBMTBG. Aflatoxin đợc xem nh là yếu tố gây UTBMTBG ở Châu Phi
và Nam Trung Quốc, nơi có Aflatoxin rất phổ biến [85].
* Các chất gây ung th trong tự nhiên: Digoxin, thuốc trừ sâu, chất
phóng xạ, hoặc sán lá gan cũng đợc coi là những yếu tố có liên quan tới
UTBMTBG. Tuy nhiên sự liên quan này cha đợc chứng minh một cách rõ
ràng, còn đang tranh luận.
* Các dợc chất và hoá chất: Sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng
đợc một số tác giả xem là một yếu tố liên quan với việc phát triển ung th

+ Thể bè: Là thể phổ biến và thờng gặp ở ung th biệt hoá rõ và vừa.
Các tế bào u sắp xếp thành dy, thành bè có độ dầy khác nhau từ hai tới nhiều
hàng tế bào. Các bè đợc tách biệt bởi những xoang mạch phủ tế bào nội mô
thấp dẹt. Tế bào Kuffer không có hoặc có với số lợng ít. Sợi collagen tăng
sinh trong các khoảng Disse bao quanh xoang mạch, màng đáy. Mô đệm xơ ít
hoặc không có, trừ khi tế bào u xâm nhập vào vách xơ gan.
+ Thể giả tuyến và tuyến nang: Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc
giả tuyến, thờng là một lớp tế bào u. Một số tuyến hoặc cấu trúc nang đợc
tạo thành do gin các kênh mật giữa những tế bào u. Các kênh này chứa mật,
thờng không có mô đệm. Các tuyến giả thờng chứa chất dịch protein có
mảnh vụn tế bào, đại thực bào. Chất dịch này nhuộm dơng tính với PAS
nhng không bắt màu với mucicarmin và xanh alcian. Đôi khi các tuyến giả
gin thành nang. Các tuyến bị gin này có thể đợc tạo nên do sự thoái hoá
của các bè tế bào dầy.
+ Thể đảo: Các tế bào u họp thành đám to, nhỏ không đều, đứng tách biệt
nhau. Mỗi đám có tế bào nội mô bao quanh, chứng tỏ chúng cách biệt nhau
11

bởi các xoang mạch gin rộng, tạo cấu trúc nh những hòn đảo khi quan sát
dới vật kính nhỏ (kính hiển vi quang học). Có lẽ đây là các bè ung th bị cắt
ngang.
+ Thể nhú: Tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thờng có hình
tháp, chân nhú nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thờng chỉ một, hai hàng tế
bào. ở hình thái nhú có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân không đều
nhau nh các hợp bào.
+ Thể đặc: Cấu trúc cơ bản vẫn là bè, nhng các tế bào u quá sản làm cho
xoang hẹp lại do bị chèn ép nên khó nhận biết tạo cho mô u có hình ảnh đặc.
+ Thể tế bào sáng: Các tế bào có bào tơng sáng chiếm u thế, thờng
vẫn xếp thành bè, đám và tách biệt bởi các xoang mạch. Sự sáng của bào tơng
hầu hết là do chứa lợng lớn glycogen, nhuộm PAS dơng tính, nhng có thể do

+ Biệt hoá kém: Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình
thờng. Tế bào u phát triển dầy đặc, không thể phân biệt đợc các mạch máu
dạng xoang và chỉ thấy mạch máu dạng khe trong những ổ lớn. Các tế bào u
có tỷ lệ nhân trên bào tơng tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bào
khổng lồ kỳ quái. Loại biệt hoá kém hiếm gặp trong các u ở giai đoạn sớm.
+ Thể không biệt hoá: Đây là thể hiếm gặp, tỷ lệ u < 2% các
UTBMTBG. Các tế bào u không biệt hoá có bào tơng ít, nhân tròn hoặc hình
thoi ngắn, tăng sinh trong vùng đặc hoặc vùng tủy. Chẩn đoán ung th thể này
rất khó khăn nếu chỉ dựa vào hình thái mô học, cần sử dụng hoá mô miễn dịch
để chẩn đoán xác định.
1.4. các phơng pháp chẩn đoán ung th biểu mô
tế bào gan.
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng.
1.4.1.1. Cơ năng.
* Thờng gặp nhất là cảm giác đau, tức nặng vùng hạ sờn phải hoặc
13

thợng vị, gặp 75- 90% các trờng hợp. Đau ngày càng tăng, khi đau tăng đột
ngột kèm gan to gợi ý chảy máu trong khối u.
* Cảm giác đầy hoặc chớng bụng do cổ trớng khoảng 50% trờng hợp.
* Bệnh nhân ăn uống kém, gầy sút nhanh, trong 1 tháng có thể giảm 4 - 5 kg.
* Các dấu hiệu: vàng da, đau xơng, khó thở, sốt, khi có khi không tùy
tình trạng bệnh nhân.
1.4.1.2. Thực thể.
* Gan to: là triệu chứng hay gặp, bề mặt gan lổn nhổn, bờ không đều, mật
độ cứng chắc, ấn không đau hoặc tức nhẹ.
* Tràn dịch màng bụng: do ung th di căn vào màng bụng hoặc u xâm lấn
tĩnh mạch trên gan.
* Tràn máu màng bụng: thờng do vỡ khối u ở gan.
* Lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ.

biệt các tổn thơng khối đặc. Siêu âm có độ đặc hiệu thấp, đặc biệt độ nhạy
giảm nếu có bệnh lý gan lan tỏa.
* Siêu âm Doppler đợc sử dụng để đánh giá tính chất mạch máu gan và
tính chất mạch máu của khối u. Hiện có hai loại siêu âm Doppler phổ biến là
Doppler màu và Doppler năng lợng. Doppler màu có u điểm cho biết dòng
chảy của mạch máu hớng về phía đầu dò (màu đỏ) hay ra xa đầu dò (màu
xanh). Siêu âm Doppler năng lợng có nhợc điểm không cung cấp thông tin
về chiều dòng chảy, nhng lại có u điểm nhạy hơn trong việc phát hiện các
mạch máu nhỏ hơn với tốc độ dòng chảy chậm hơn ( 1 cm/s) và ít phụ thuộc
vào góc tạo bởi đầu dò với mạch máu nh Doppler màu [51]. Trên siêu âm
Doppler, ngời ta căn cứ vào số điểm tăng sinh mạch / cm
2
nhu mô tổ chức u
mà chia ra 3 loại tăng sinh mạch: (1) không tăng sinh: khi không có điểm tăng
sinh mạch nào; (2) tăng sinh ít: khi có từ 1 - 2 điểm tăng sinh mạch; (3) tăng
sinh vừa: khi có từ 2 - 3 điểm tăng sinh mạch và (4) tăng sinh nhiều khi có > 3
điểm tăng sinh mạch. Trên siêu âm Doppler xung, tốc độ dòng chảy nuôi khối
15

u < 3 cm/s thờng gặp ở các khối u lành tính; khi tốc độ dòng chảy > 20 cm/s
thờng gặp ở các u có tính chất ác tính, trong UTBMTBG tốc độ dòng chảy
của động mạch nuôi khối u có thể lên tới 70 - 90 cm/s. Theo nghiên cứu của
Keneth và cộng sự năm 1987, tốc độ đỉnh tâm thu trung bình (Vp) của
UTBMTBG là 5,8 1,8 KHZ [60]. Khi nghiên cứu dòng chảy Doppler màu
khối u gan, các tác giả khác sau đó cũng nhận thấy kiểu mạng lới và sự xuất
hiện mạch trong u. Dòng chảy xung với tốc độ cao > 40 cm/s hay tần số đỉnh
tâm thu trung bình > 5 KHZ là của động mạch nuôi vòng quanh khối u gợi ý
sự tăng sinh mạch trong u. Dòng chảy liên tục cũng đợc quan sát thấy trong
ung th gan là biểu hiện của tĩnh mạch cửa vòng quanh khối u cùng động
mạch nuôi u tạo nên kiểu mạng lới. Chỉ số sức cản (RI) của các mạch trong u