B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN Lấ HOA
NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA
UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI,
CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H Ni , 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN Lấ HOA
NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA
UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI,
CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s : 60 72 53
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc :
TS. Tng Xuõn Thng
H Ni , 2012
2
Lời cảm ơn
Sau thời gian học tập nội trú tại Bộ môn Tai mũi Họng- Trờng Đại
Học y Hà Nội, đợc sự giúp đỡ tận tình của Trờng và Bệnh Viện, đến
nay tôi đã hoàn thành chơng trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn
Tai Mũi Họng trờng Đại học Y Hà Nội
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện TMH Trung ơng
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân


3
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nguyễn Lê Hoa
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
UTTQ : Ung thư thanh quản
AJCC : American Joint Committee on Cancer
TNM : T (khối u), N ( hạch cổ ), M ( di căn xa)
SCC : Squamous cell carcinoma
CLVT : Cắt lớp vi tính
MRI : Magnetic resonance imaging
HPV : Human papilloma virus
KGMTT : Khoang giáp móng thanh thiệt
KCTM : Khoang cạnh thanh môn
IARC : International Agency for Research on Cancer
PT : Phẫu thuật
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô
của thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư
của đường hô hấp trên và tiêu hóa trên ở Việt Nam, sau ung thư vòm mũi
họng, , . Trên thế giới, ung thư thanh quản chiếm tỉ lệ 2,4% trong các loại
ung thư trên toàn cơ thể. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 12.360 người mới
mắc và 3.650 người tử vong vì ung thư thanh quản . Tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới. Ung thư
thanh quản gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong ung thư thanh quản, tỷ lệ nam:
nữ = 5:1

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới. Tuy nhiên,
buổi ban đầu, việc thăm khám thanh quản không phải là dễ dàng. Cho đến
giữa thế kỷ 19( 1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sử
dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản . Năm 1895,
Alfred Kirstein mới tiến hành hành soi thanh quản trực tiếp .
Cho tới nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương tại chỗ
của thanh quản: lâm sàng, soi thanh quản trực tiếp, soi thanh quản gián tiếp
bằng ống cứng, ống mềm,…
Việc chẩn đoán hình ảnh trong UTTQ từ những năm 1960 với những
phương pháp đơn giản như: chụp thanh quản đơn thuần, chụp Xero, … dù
phần nào đánh giá được tổn thương tại chỗ của thanh quản nhưng vẫn còn
nhiều hạn chế. Cho đến khoảng những năm 1980, chụp CLVT đã được ứng
dụng trong chẩn đoán UTTQ và có hiệu quả cao. Năm 1984, Archer đã đưa
ra bảng phân loại UTTQ trên chụp CLVT và khẳng định vai trò của chụp
CLVT trong đánh giá giai đoạn của UTTQ.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương của
UTTQ dựa trên lâm sàng, chụp CLVT và phẫu thuật
Năm 1981, Archer nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT trong
việc phân chia giai đoạn UTTQ
Năm 1989, Charlin B và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương của
thanh quản trong ung thư giữa nội soi và chụp CLVT
8
Năm 1995, Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của UTTQ
trên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ .
Từ năm 1996-2000, Zbaren và Becker đã có nhiều nghiên cứu về độ
chính xác khi đánh giá tổn thương của UTTQ dựa vào lâm sàng, chụp CLVT
và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ , , .
Năm 2002 cùng với sự xuất hiện của máy chụp CLVT đa dãy Curtin

Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh
học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng
Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện của
Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-
hạ họng” . Cùng trong năm đó, Nguyễn Hoàng Huy đã nghiên cứu về lâm
sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
cắt lớp vi tính của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật
Năm 2009, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và
đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm
Năm 2010, Trần Anh Bích và Trần Minh Trường đã công bố kết quả
nghiên cứu về tình hình điều trị UTTQ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1999-
2009 .
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN
10
Thanh quản là cơ quan 4 chức năng chính: phát âm, thở, bảo vệ và
nuốt. Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp, ở phía trên thông với họng
và phía dưới liên tiếp với khí quản. Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ
tương ứng với các đốt sống cổ C3,C4,C5. Thanh quản giống như một ống
rỗng nhờ có bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau nhờ các khớp, dây
chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh , .
Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau
11
Hình 1.2. Hình thể trong của thanh quản
Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là:
thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.
1.2.1. Thượng thanh môn
Bao gồm:
Nắp thanh thiệt trên móng
Nắp thanh thiệt dưới móng

1cm bên dưới đỉnh của băng thanh thất. Về mô học, dây thanh được bao phủ
bởi biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển sang trụ tầng có lông chuyển
vùng mặt trên và mặt dưới nơi thanh môn hợp với vùng thượng thanh môn
và hạ thanh môn. Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức lỏng lẻo tạo nên khoang
Reinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu. Chúng được tạo bởi các sợi đàn
hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm. Mạch máu và mạch bạch
huyết hầu như không có trong khoang Reinker, chúng tạo nên sự ngăn cản
lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm. Không có tuyến chế nhầy ở
bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông. Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ bờ
trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằng thanh âm và
ngăn cản sự lan tràn ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ
13
thanh môn. Mép trước là nơi hội tụ của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi,
dây chằng giáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo lên dây chằng
Broyle. Đây là hàng rào bảo vệ ngăn cản sự phát triển của ung thư ra phía
trước, nhưng khi tổn thương ung thư xâm nhập được dây chằng mép trước
thì lan rất nhanh vào sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt và ra vùng cổ
trước .
1.2.3. Hạ thanh môn
1.2.3.1. Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ được xác định từ bờ
dưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là vị trí
rất hiếm gặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do
sự lan xuống của ung thư thanh môn. Khối u ở đấy có tỉ lệ cao lan ra
ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng nhẫn giáp và hạ thanh môn
là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.
1.2.4. Các màng và dây chằng của thanh quản
• Màng giáp móng: là màng căng từ bở trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên
mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản
trên chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi

15
Hình 1.3. Các khoang của thanh quản
Mạch máu của thanh quản
• Động mạch: Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên,
chui qua màng giáp - thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của
thanh quản - tầng thượng thanh môn.
- Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn - giáp
cũng là một nhánh của động mạch thanh quản trên, chui qua
màng giáp nhẫn, cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
- Động mạch thanh quản dưới, là một nhánh của động mạch giáp
dưới, nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc
của thành sau thanh quản.
• Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh
mạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh
mạch giáp dưới.
16
Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản
• Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống sâu
không có sự thông thường với nhau, ngược
lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông
thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai
bên. Hiểu về dẫn lưu bạch huyết có vai trò
căn bản trong điều trị UTTQ.
• Bạch huyết vùng thương thanh
môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên
(cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.

thanh môn . Đặc biệt người vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ tăng
gấp 25 – 50 lần
• Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày - thực quản; tiếp
xúc lâu dài với bụi gỗ, thạch miên, hoá chất bay hơi, mùi tạt.
• Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp
xúc thường xuyên với diesel, khói dầu khí…
• Tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễn dịch có nguy cơ cao hơn.
• Người đã bị điều trị tia xạ, hoặc làm việc tiếp xúc thường xuyên
với tia xạ thì nguy cơ ung thư cao hơn.
• Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, Vitamin
A, Beta – carotene, retinoids… được xem như là đóng 1 vai trò trong sự phát
triển ung thư biểu mô vây nói chung.
• Các bệnh lý tiền ung như:
18
- Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa và
nặng, bạch sản thanh quản (Leukoplasia).
- U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đạo ngược. Các
type HPV 16, 18 có nguy cơ cao hơn type 6, 11.
• Tiền sử gia đình
1.3.2. Triệu chứng toàn thân
• Ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàn
trạng, bệnh nhân ăn ngủ bình thường, không gầy sút, không khó thở.
• Ung thư giai đoạn muộn bệnh nhân gầy sút do ăn uống kém
1.3.3. Triệu chứng cơ năng của UTTQ
Các triệu chứng thường gặp:
• Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, khàn tiếng kéo dài liên tục, điều trị
viêm thanh quản không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng
nặng như tiếng nạo gỗ.
• Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp
dần thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khó

pháp thăm khám cả trên lâm sàng và cận lâm sàng
Đánh giá tổn thương tại chỗ (T) trước mổ trên lâm sàng
Các phương pháp hiện đang được ứng dụng là:
• Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi và đèn Clar: đây là thăm
khám cơ bản, đơn giản, có thể thực hiện ở y tế cơ sở cho phép quan sát dây
thanh ở tư thế động. Với các thiết bị hiện đại ngày nay thì phương pháp đánh
giá này hầu như không còn được sử dụng.
20
• Nội soi phóng đại bằng optic 70o đây là phương pháp hiện đại,
giúp đánh giá tổn thương tốt hơn nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ
thanh môn và mép trước.
• Panendoscopy là cách đánh giá tổn thương vùng đầu cổ bao gồm
soi mũi, họng mũi, quan sát khoang miệng, họng miệng, soi thanh quản hạ
họng trực tiếp, soi thực quản và khí phế quản. Panendoscopy được sử dụng
với 3 mục đích:
 Sinh thiết lấy bệnh phẩm khi không sinh thiết được khi bệnh nhân
chỉ gây tê tại chỗ
 Thăm khám đánh giá tổn thương
- Hình ảnh đại thể của khối u: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc có
dạng polyp.
- Vị trí xuất phát của khối u, khối u đã lan rộng tới các vị trí nào
- Sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu): di động
bình thường, giảm di động hay đã bị cố định
Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn
thương,có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản
 Tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong 1-7% bệnh nhân)
• Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan
tràn của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua
sụn giáp và ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm
cứng chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng

22
Chụp CLVT thường được sử dụng nhất trong chẩn đoán UTTQ. Khi
chụp cần tiêm thuốc cản quang. Chụp CLVT cho phép đánh giá một số tính
chất của khối u mà lâm sàng và nội soi không đánh giá được như: xâm lấn
KGMTT, KCTM, sụn giáp, mô ngoài thanh quản, khoang trước sống, trung
thất,… Ngày nay với kỹ thuật cao như máy chụp CLVT đa dãy có thể cho ta
tái tạo được nhiều bình diện khác nhau giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Trên chụp CLVT, xâm lấn KGMTT biểu hiện mất tổ chức mỡ trong
khoang mà thay vào đó là khối tăng tỉ trọng mức độ trung bình
Các tiêu chí đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản trên
phim CLVT:
- Khối u: Sự tăng bắt thuốc bất thường, sự dầy lên phần mềm ở vị trí
khối u, khối bất thường trong lòng thanh quản, sự xâm nhập mô
mỡ. Kallmes, Phillips chiều dày của mép trước trên chụp CLVT
là1-2mm
Mất đối xứng 2 bên
Mất khoảng giảm đậm của tổ chức mỡ ở các khoang trước thanh
thiệt, khoang cạnh thanh môn, vùng ngoài thanh quản.
Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp
- Đánh giá sự xâm lấn sụn:
Sụn bị tiêu hủy
Sụn bị tăng phản ứng xơ
Khoang tủy ở cánh sụn giáp bị thu hẹp
Một số hình ảnh bình thường của thanh quản trên chụp CLVT
23

Hình 1.5: Lát cắt ngang qua thượng
thanh môn: Sụn nắp (đầu mũi tên),
thung lũng nắp thanh thôn (mũi tên
trắng), khoang giáp móng thanh thiệt (

thanh thất: tổn thương xâm lấn khoang
giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh
thanh môn, xơ hóa cánh phải sụn giáp
25