BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG ĐỢI §èi chiÕu l©m sμng, h×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh
vμ néi soi phÕ qu¶n víi m« bÖnh häc
cña ung th− phÕ qu¶n
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2008
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG ĐỢI
§èi chiÕu l©m sμng, h×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh
vμ néi soi phÕ qu¶n víi m« bÖnh häc
cña ung th− phÕ qu¶n

tìm tài liệu tham khảo.
Ban lãnh đạo, tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch
Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm
luận văn tốt nghiệp.
Đảng ủy, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, Khoa Nội 2
đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình và người thân đã động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi
cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 04 tháng 12 năm 2008
Tác giả

Nguyễn Quang Đợi
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết
quả nghiên cứu hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả

Nguyễn Quang Đợi


2.3. Xử lý số liệu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37
3.1.1. Đặc điểm tuổi- giới. 37

3.1.2. Lý do vào viện 38
3.1.3. Thời gian bị bệnh 39
3.1.4. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện 40
3.1.5. Tình trạng hút thuốc lá 41
3.1.6. Liên quan giữa hút thuốc lá và giới 42
3.1.7. Đặc điểm lâm sàng 43
3.2. Đặc điểm tổn thương trên CT ngực. 44
3.2.1. Vị trí u trên CT ngực 44
3.2.2. Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực 44
3.2.3. Số lượng u/ CT ngực. 45
3.2.4. Kích thước u. 45
3.2.5. Đặc điểm tổn thương. 45
3.2.6. Tình trạng xâm lấn các cấu trúc liền kề. 46
3.3. Vị trí di căn 46
3.4. Đặc điểm tổn thương qua nội soi phế quản 47
3.4.1. Vị trí tổn thương 47
3.4.2. Hình ảnh tổn thương 48
3.5. Mô bệnh học của UTPQ 48
3.6. Giai đoạn của UTPQ theo WHO 1997. 49
3.7. Đặc điểm xét nghiệm công thức máu và điện giải đồ 50
3.8. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng- mô bệnh học 51
3.8.1. Tuổi và Giới – Mô bệnh học 51
3.8.2. Lý do vào viện – Mô bệnh học 53
3.8.3. Thời gian bị bệnh – Mô bệnh học. 54
3.8.4. Hút thuốc lá – Mô bệnh học 55

4.7.1. Đối chiếu tuổi, giới với mô bệnh học 81
4.7.2. Đối chiếu lý do vào viện – Mô bệnh học 82
4.7.3. Đối chiếu thời gian bị bệnh – Mô bệnh học. 83
4.7.4. Đối chiếu hút thuốc lá – Mô bệnh học 83
4.7.5. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng – Mô bệnh học 84
4.7.6. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực – mô bệnh học. 85
4.7.7. Đối chiếu hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản – mô bệnh học 89
4.7.8. Đối chiếu vị trí di căn – mô bệnh học. 90
KẾT LUẬN 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC
:
Accuracy
ACTH
:
Adrenocorticotropic hormon
ADH
:
Antidiuretic hormon
CK
:
Cytokeratin
COPD
:
Chronic obstructive pulmonary disease
CS

:
Positive predictive value
Se
:
Sensitivity
Sp
:
Specificsity
TB
:
Tế bào
TDMP
:
Tràn dịch màng phổi
TM
:
Tĩnh mạch
TNM
:
Tumor, Node, Metastase
UTBM
:
Ung thư biểu mô
UTBMKĐT
:
Ung thư biểu mô không định týp
UTBMT
:
Ung thư biểu mô tuyến
UTBMTB

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng. 43
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực 44
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương / CT ngực 45
Bảng 3.7. Xâm lấn các cấu trúc liền kề 46
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản 47
Bảng 3.9. Hình ảnh tổn thương trong nội soi phế quản 48
Bảng 3.10. Các týp mô bệnh học của UTPQ. 48
Bảng 3.11. Các giai đoạn của UTPQ. 49
Bảng 3.12. Đặc điểm công thức máu. 50
Bảng 3.13. Đặc điểm điện giải đồ 50
Bảng 3.14. Giới-Mô bệnh học 51
Bảng 3.15. Tuổi – Mô bệnh học 52
Bảng 3.16. Lý do vào viện – Mô bệnh học 53
Bảng 3.17. Thời gian bị bệnh – Mô bệnh học 54
Bảng 3.18. Hút thuốc lá – Mô bệnh học. 55
Bảng 3.19. Triệu chứng cơ năng – Mô bệnh học 56
Bảng 3.20. Triệu chứng thực thể – Mô bệnh học. 57
Bảng 3.21. Vị trí u– Mô bệnh học 58
Bảng 3.22. Số lượng u– Mô bệnh học. 59
Bảng 3.23. Kích thước u– Mô bệnh học. 59
Bảng 3.24. Vị trí theo thùy phổi– Mô bệnh học. 60
Bảng 3.25. Xâm lấn các cấu trúc liền kề– Mô bệnh học. 61
Bảng 3.26. Các tổn thương đi kèm– Mô bệnh học. 62
Bảng 3.27.Vị trí tổn thương– Mô bệnh học 63
Bảng 3.28. Hình thái tổn thương– Mô bệnh học. 64
Bảng 3.29.Vị trí di căn– Mô bệnh học 65
Bảng 3.30. Tổng hợp kết quả đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính, nội soi phế quản với mô bệnh học UTPQ.
66


Australia, New Zealand, Nam Mỹ; mức độ trung bình ở Trung Quốc, Nhật
Bản và các quốc gia Đông Nam Á, tỷ lệ thấp nhất được ghi nhận
ở Ấn Độ,
Nam Á và Pakistan, [87], [105].
Tại Mỹ, UTPQ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ,
chiếm khoảng 28% tổng số các trường hợp tử vong do ung thư hàng năm.
Năm 1994 tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi do UTPQ trên 100.000 người là
70,9 đối với nam và 33,8 đối với nữ [51], [92], [99]. Năm 2007 ước tính có
213.380 người mới mắc trong đó nam chiếm 53,78% [61].
Tại Việt nam, UTPQ có bệnh suất cao và có chiều hướng gia tăng [4],
[25], [31]. Tại Hà nội giai đoạn 1991-1995, UTPQ thường gặp nhất ở nam
giới, chiếm 21,9% ung thư các loại và tỷ lệ bị bệnh điều chỉnh theo tuổi là
34,9/100.000. Ở nữ UTPQ chiếm 7,1%, đứng hàng thứ ba tổng số ung thư.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ chiếm 16,5% tổng số ung thư ở nam,
đứng hàng thứ hai sau ung thư gan. Ở nữ UTPQ đứng hàng thứ sáu, chiếm tỷ
lệ 5,4% [9], [46]. Năm 2000 ước tính c
ả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị
UTPQ, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [29], [38].
2

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc chẩn đoán UTPQ ở giai đoạn
tối ưu có thể can thiệp được vẫn còn là vấn đề nan giải đối với y học thế giới
và y học Việt Nam [5], [8], [14], [16], [40], [41], [48].
Các triệu chứng lâm sàng của UTPQ thường gặp là đau ngực, ho khạc
đờm dai dẳng, ho máu, khó thở, khàn tiếng, sút cân [4], [6], [7], [15], [23],
nhưng không đặc hiệu cho UTPQ [57], [58], [72], [76], [99]. Khoảng 80% số
bệnh nhân có biểu hi
ện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, khi kích thước
khối u đã lớn hơn 3cm nên khả năng điều trị nội khoa cũng như can thiệp
ngoại khoa có nhiều hạn chế. Tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 7-12% [1],

ố này là 10% và đến năm
1927 đã tăng trên 14% [106]. Năm 1912 Adler xuất bản cuốn sách “ Sự phát
triển ác tính tiên phát của phổi và phế quản: Primary Malignant Growths of
the Lungs and Bronchi” trong đó chỉ tập hợp được 374 trường hợp UTPQ
qua các y văn trên toàn thế giới [99]. Năm 1910 Alton Ochner mới chỉ ghi
nhận 1 trường hợp ung thư phổi qua mổ tử thi, 17 năm sau ông ghi nhận trường
hợp thứ 2 bị ung thư phổi tại Bệnh viện Charity ở New Orleans (Mỹ
) nhưng chỉ 6
tháng sau đó tác giả đã ghi nhận thêm 8 trường hợp khác, tất cả đều là nam giới
nghiện thuốc lá nặng, khi đó tác giả gọi đây là một bệnh dịch [98].
UTPQ có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung
thư ở nhiều nước trên thế giới [74], đặc biệt ở những quốc gia đang phát triển.
Năm 1985 ước tính có 921.000 trường hợp tử vong do UTPQ trên toàn thế
gi
ới, tăng 17% so với năm 1980 [94]. Theo cơ quan quốc tế nghiên cứu ung
thư tại Pháp (International Agency for Research on Cancer in France) tỷ lệ
UTPQ ở châu Phi năm 1994 tương tự như ở Mỹ năm 1930, khoảng
5/100.000. Năm 1999 tỷ lệ UTPQ ở nam giới tại các quốc gia đang phát triển
là 14,1/100.000 so với 71,5/100.000 tại các quốc gia đã phát triển. Đối với nữ
UTPQ có tỷ lệ lần lượt là 5,1/100.000 và 21,2/100.000 tại các quốc gia đang
phát triển và đã phát tri
ển [94], [98], [99]. Tuy nhiên toàn cảnh UTPQ tại các
4

quốc gia đang phát triển có thể bị ước tính thấp hơn so với con số thực tế vì
nhiều trường hợp UTPQ không được chẩn đoán và báo cáo do những hạn chế
về chuyên môn và trang thiết bị lạc hậu [71], [86], [87], [97].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tại thời
điểm được chẩn đoán chỉ có 25-35% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuậ
t, tỷ lệ

(cùng với Hà Lan, Bỉ, Luxembourg). Số lượng UTPQ hàng năm khoảng 30.000
người, tỷ lệ tử vong khoảng 300/100.000 dân [1]], [15], [19], [20], [27].
Tại Pháp: giai đoạn 1978-1982 có 15.600 nam, 1.600 nữ mới được
phát hiện UTPQ, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất 40-60 tuổi. Năm 1990 t
ử vong
do UTPQ ở nam là 77,9/100.000, ở nữ là 6/100.000. Tử vong do UTPQ năm
1993 là 20.000 người, năm 1997 là 25.000 người [29].
Ở Bỉ, tỷ lệ mắc UTPQ là 77,16/100.000, Scotland 75,9/100.000 [64].
Phần lan (1999): tỷ lệ mới mắc UTPQ/100.000 đối với nam và nữ lần
lượt là 63 và 9,5 [69].
Năm 2000 tại Thượng Hải (Trung Quốc) tử vong do do UTPQ từ 25,2-
40/100.000, tốc độ gia tăng hàng năm là 1,79%. Tỷ lệ mắc ở nam là
72,8/100.000, ở nữ là 30/100.000. Tỷ lệ bệnh nhân số
ng thêm 5 năm sau chẩn
đoán là 7,1% [90]. Theo Liu và cs (1998), ước tính có 800.000 nam giới
Trung Quốc tử vong do UTPQ và con số này sẽ tăng trên 1 triệu người vào
giữa thế kỷ 21 [54], [97].
Khu vực châu Á- Thái Bình Dương tỷ lệ UTPQ tính trên 100.000 dân
đối với nam: New Zealand: 119,1, Nhật Bản: 41,5, Thái Lan: 40,6, Singapore:
34,0. Đối với nữ: New Zealand: 62,2; Thái Lan: 29,5, Thượng Hải: 18,1;
Philippine: 16,4; Singapore: 12,1; Nhật: 11,2 [3], [20], [29], [39]. Tại Nhật
Bản (2003) số trường hợp tử vong do UTPQ ở nam là 41.615 chiếm 22%, ở
nữ là 15.086 chiếm 12%, trong tổng số trường hợp tử vong do ung th
ư [51].
Kết quả nghiên cứu của chương trình SEER (The Surveillance, Epidemiology
and End Results) ước tính cứ 1/13 nam và 1/17 nữ sẽ có nguy cơ mắc UTPQ
trong suốt cuộc đời của họ [58].
6

1.1.2. Tình hình ung thư phế quản tại Việt nam

ghi nhận cùng với sự gia tăng số phụ nữ hút thuốc lá từ sau thế chiến II, đặc
7

biệt ở Bắc Mỹ và Tây Âu, những phụ nữ hút thuốc có nguy cơ UTPQ cao hơn
nam giới hút thuốc 1,5-2 lần [80], [85], [90], [92], [99].

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mới mắc UTPQ ở Nam chuẩn hóa theo tuổi /100.000
(năm 2002)

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mới mắc UTPQ ở Nữ chuẩn hóa theo tuổi /100.000
(năm 2002)
(Nguồn IARC, GLOBOCAN 2002) [50].
8 Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ tử vong do ung thư điều chỉnh theo tuổi của Nữ giới
Mỹ (1930 – 2004) Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ tử vong do ung thư điều chỉnh theo tuổi của Nam giới
Mỹ (1930 – 2004)
(
Nguồn: National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and
Prevention, 2006)
[61].
9 Biểu đồ 1.5. Mười loại ung thư hàng đầu ước tính theo tỷ lệ mới mắc, tỷ
lệ tử vong và theo giới tại Mỹ năm 2008 [61].

Hút thuốc lá thụ động (Passive Smoking) được chú ý lần đầu tiên vào
năm 1981 khi 2 công trình nghiên cứu của Hirayama (Nhật Bản),
Tricopoulos và cs tại Athens (Hy Lạp) công bố sự gia tăng nguy cơ UTPQ ở
những phụ nữ
có chồng hút thuốc so với những người có chồng không hút
thuốc [94]. Hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ UTPQ 1,5 lần so với
người không tiếp xúc với khói thuốc [100], [102], týp mô bệnh học hay gặp là
UTBM tuyến [103]. Ước tính hút thuốc lá thụ động gây ra 3000 trường hợp tử
vong hàng năm do UTPQ tại Mỹ [81], [82], [94].
Ô nhiễm môi trường: người ta nhận thấy UTPQ phát sinh nhiều hơn ở
những nước có nền công nghiệp phát triển, thành thị cao hơ
n nông thôn, một
số chất như amiante (asbestos), niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt, dầu mỏ
được ghi nhận làm tăng nguy cơ UTPQ [92]. Những chú ý đầu tiên vào năm
11

1879 được Harting và Hesse ghi nhận tại 2 vùng mỏ Schneeberg của Đức và
Joachimsthal của Czechoslovakia, nơi đây có các mỏ bạc, nikel, cobalt,
bismuth và arsenic. Giai đoạn 1876- 1938 có khoảng 60 – 80% những trường
hợp tử vong của công nhân tại 2 mỏ này được cho là UTPQ [73].
Năm 1943, các nhà khoa học Đức xác nhận amiante là nguyên nhân
gây UTPQ. Năm 1955 Doll cũng đưa ra nhận xét tương tự trong một bản viết
tay (manuscript) khi chỉ ra mối liên quan chặt chẽ phơi nhiễm với amiante và
UTPQ [98]. Tiếp xúc với Amiante làm tăng nguy cơ UTPQ lên 10 lầ
n và nếu
kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ lên 100 lần [99].
Theo cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (The International Agency
for Research on cancer) những tác nhân từ môi trường gây UTPQ được chia
thành 2 nhóm: Nhóm 1 là những chất chắc chắn gây UTPQ gồm Randon,
asbestos, arsenic, beryllium, bis-ether, cadmium, chromium, nickel, vinyl

sắc thể 17 tham gia vào biệt hóa tế bào (Urban T và cs: 1996). Người ta cũng
ghi nhận tỷ lệ UTPQ gặp nhiều hơn trong các con cháu của bệnh nhân bị
UTPQ [14], [25], [49], [67], [68], [71], [73], [74], [87].
1.2. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phế quản
Hơn 70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc
lá, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đế
n khi được chẩn đoán xác định
UTPQ trung bình 4- 6 tháng [3], [19], [40]. Tại thời điểm chẩn đoán chỉ có
37,5% còn chỉ định phẫu thuật [8], [9]. Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được
phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức
khỏe định kỳ hay đi khám vì một bệnh khác [60], [94]. Một nghiên cứu trên
1.539 bệnh nhân bị UTPQ tại New Hampshire và Vermont, chỉ có 2% không
có triệu chứng, hầu hết những bệnh nhân này được phát hiệ
n khi chụp X
quang phổi vì những lý do khác nhau [96].
13

Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chung: triệu
chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [14],
[15], [19], [23], [25], [29], [58], [66], [76], [86], [94], [96], [108] .
1.2.1. Triệu chứng hô hấp
Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTPQ, chiếm
45-75% [25], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư
týp phế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy
nhiên ho là triệ
u chứng không đặc hiệu [13].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [25], Ngô Quý Châu (2002)
gặp 68,23% [6]. Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhân thường cho là viêm
họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinh nhưng không đỡ [57].
Ho máu: gặp khoảng 27-57% các trường hợp, ho máu ít lẫn với đờm, ho

Chèn ép đám rối thần kinh: chèn ép rễ C7-D1-D2 gây đau lan ra mặt
trong cánh tay, rối loạn cảm giác (HC Pancoast-Tobias). Chèn ép thần kinh
giao cảm cổ (đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn
thương: HC Claude-Bernard-Horner). Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây
tăng tiết mồ hôi, chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực- tim đập
nhanh, chèn ép dây thầ
n kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt hoành.
Khàn tiếng (Hoarseness): gặp khoảng 2-8% các trường hợp UTPQ, do
chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược(recurrent laryngeal nerve), hay
gặp do khối u ở bên trái [94].
Chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau.
Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
Di căn xa: các cơ quan hay gặp là gan , não, xương, tuyến thượng thận,
da [14], [15], [19], [60], [74], [92].
- Di căn gan: chiếm từ 1,9-39%, biểu hiện mệt mỏi, sút cân nhanh, siêu
âm và chụp cắt lớp vi tính r
ất có giá trị chẩn đoán [29].
- Di căn não: gặp 7,4-29%, biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, liệt
khu trú, tri giác chậm chạp, thay đổi tính cách.
15

- Di căn xương: có thể gặp ở bất kỳ xương nào, tuy nhiên hay gặp tổn
thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn, biểu hiện đau nhức dữ
dội, Mathew M J thấy 29,4% có di căn xương [80], [84].
- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa
phế quản phân thùy có tỷ lệ từ 4,9-70% [25], [29], [83], [89], [97].
- Di căn thận- thượng thận: g
ặp khoảng 14-18%, phát hiện bằng chụp
cắt lớp vi tính hoặc siêu âm ổ bụng [11], [16], [17], [19], [74].
1.2.3. Hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic Syndromes)