1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi là tình trạng tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động
mạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau (huyết khối, mỡ, khí, nước ối,
khối u…), trong đó hơn 90% là do huyết khối [1].
Tắc động mạch phổi (TĐMP) là một cấp cứu tim mạch thường gặp thứ
ba sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, tỷ lệ mắc mới hàng năm ở Mỹ và Châu
Âu khoảng từ 1-1,8 /1000 dân [2].
Lâm sàng TĐMP không đặc hiệu: triệu chứng có thể chỉ là hồi hộp đau
ngực mơ hồ, cũng có thể diễn biến nặng ngay từ đầu và đột tử (khoảng 15%).
Nguy cơ tử vong cao (có thể đến 30%) do bỏ sót, chẩn đoán nhầm và phát
hiện muộn. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử
vong có thể chỉ ở mức 2 đến 8% [3].
Cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu thu là một phương pháp chẩn đoán
không xâm lấn, thời gian thăm khám nhanh, đáp ứng được với tình trạng
khẩn trương của bệnh lý TĐMP [3].
Hình ảnh CLVT cho phép phân tích các dấu hiệu TĐMP từ trung tâm
đến ngoại vi, mức độ tắc, số lượng nhánh tắc và còn khảo sát được tĩnh mạch
sâu ngay trong một lần chụp động mạch phổi [4]. Bên cạnh đó, CLVT còn có
khả năng chẩn đoán bệnh phối hợp, bệnh khác ở ngực và tiên lượng mức độ
nặng, xác suất tử vong của TĐMP.
Theo nghiên cứu PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary
Embolism Diagnosis) [33]: CLVT đa dãy đầu thu trong chẩn đoán TĐMP có
độ nhạy, độ đặc hiệu từ 94- 100%. Nó được coi là tiêu chuẩn vàng, là sự lựa
chọn đầu tay và có thể là duy nhất trong chẩn đoán TĐMP [33].


2
Tại Việt Nam, máy chụp CLVT đa dãy đầu thu đã được trang bị ở


TM phổi phải nhánh trên
Tĩnh mạch phổi trên trái
Phế quản thùy dưới phải
Phế quản thùy dưới trái
TM phổi phải

TM phổi trái nhánh dưới

duwois

Thân động mạch phổi

PQ thùy dưới

phải

Thất trái

TM chủ trên

Động mạch chủ lên
Tiểu nhỉ phải
Thất phải
TM chủ dưới

Hình 1.1. Giải phẫu động và tĩnh mạch phổi [5-7]
Động mạch phổi (màu xanh trên hình mô phỏng) xuất phát từ tâm
thất phải, là động mạch chức năng của vòng tiểu tuần hoàn trong cơ thể.
Động mạch phổi được hình dung như một cây động mạch mà đường đi,

ĐM phổi thùy dưới trái
TM phổi dưới trái
ĐM phổi thùy trên

TM phổi phải
nhánh dưới

TM chủ dưới

ĐM chủ bụng

Hình 1.2. Giải phẫu mô tả tuần hoàn tim phổi [8]
Bảng 1.1. Phân chia cây động mạch phổi
Động mạch phổi phải
Động mạch thùy trên

Động mạch phổi trái
Động mạch thùy trên

Động mạch phân thùy đỉnh
Động mạch Phân thùy sau
Động mạch Phân thùy trước
Động mạch thùy giữa
Động mạch phân thùy sau ngoài
Động mạch phân thùy trước trong
Động mạch thùy dưới

1
2
3

8

Động mạch phân thùy đáy trước 7+8

4
5

trong
9 Động mạch phân thùy đáy bên
10 Động mạch phân thùy đáy sau

9
10


6
Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào các tĩnh
mạch quanh tiểu thuỳ. Các tĩnh mạch quanh tiểu thùy hợp lại thành các tĩnh
mạch lớn dần, cuối cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên
phổi. Bốn tĩnh mạch phổi (màu đỏ trên các hình mô phỏng), mang máu đã
được oxy hóa từ phổi đổ vào tâm nhĩ trái để tiếp tục đi theo dòng chảy của đại
tuần hoàn. Tĩnh mạch phổi không đi cùng với động mạch phổi và nó cũng
không phân nhánh theo quy luật của cây phế quản [9-12].
1.1.1.3. Động tĩnh mạch phế quản
 Động mạch phế quản:
Có nguồn gốc từ động mạch chủ ngưc. Nó là động mạch thuộc hệ đại
tuần hoàn, nuôi dưỡng cho cây phế quản và nhu mô phổi. Động mạch phế
quản có những nhánh nối với động mạch phổi. Trong trường hợp động mạch
phế quản bị tắc mà nó không mở được các đường thông, sẽ gây ra xẹp phổi,
trong các nguyên nhân gây tắc động mạch phế quản thì tắc động mạch phổi

tĩnh mạch sâu [10] Tỷ lệ tử vong của TĐMP cấp tính lần đầu là khoảng 711% và tăng lên gấp ba lần ở tái phát lần sau [13].
Nguy cơ HKTM sau phẫu thuật là cao nhất ở trong 2 tuần đầu tiên và
vẫn còn cao trong 2- 3 tháng. Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng HKTMS có
cục máu đông gần thì 40-50% sẽ xuất hiện TĐMP, thường không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng [14].
TĐMP thường xuất hiện sau khi xuất hiện HKTMS 3- 7 ngày, 10% có
thể tử vong trong 1 giờ sau khi có triệu chúng ban đầu [14].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ trong TĐMP
Huyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP là hai biểu hiện lâm sàng của bệnh
lý huyết khối – huyết tắc tĩnh mạch, có cùng các yếu tố nguy cơ. Trong
HKTMS đoạn gần thì có khoảng 50% TĐMP, ngược lại ở bệnh nhân TĐMP
có tới 70% tìm thấy HKTMS chi dưới [15] [16].
Bảng 1.2. Tần xuất TĐMP tại Mỹ năm 2008 [17]
Cơ địa bệnh nhân

Tỷ lệ %

Ghi chú

TĐMP

Huyết khối TM sâu chi dưới

10 -13

Thời gian nằm viện >1 tuần

Bệnh nhân điều trị tại ICU

29 - 33

1.1.5.1.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của TĐMP là không đặc hiệu. Các triệu chứng
thường gặp trong TĐMP cũng thấy ở bệnh nhân không TĐMP với tỷ lệ tương
đương. Bệnh nhân TĐMP có thể biểu hiện từ không triệu chứng, đến sốc nặng
hoặc đột tử.
Các triệu chứng thường gặp trong TĐMP là: khó thở, đau ngực, ho, ho
ra máu, dấu hiệu HKTMS chi dưới, nhịp tim nhanh, sốc hoặc ngất. Trong đó
khó thở, thở nhanh, đau ngực có mặt ở hơn 90% trường hợp bệnh nhân
TĐMP [18]
Ngất là tình huống hiếm gặp nhưng quan trọng của TĐMP vì nó có thể
cho thấy sự suy giảm huyết động nghiêm trọng. Trong các trường hợp
nghiêm trọng nhất của TĐMP, sốc và tụt huyết áp thường hiện diện. Đau
ngực màng phổi, có hoặc không kết hợp với khó thở, cũng là một nhóm
triệu chứng thường có ở bệnh nhân TĐMP. Đau ngực màng phổi là do
màng phổi bị kích thích bởi sự tắc mạch ngoại biên gây nhồi máu phổi, nó
được gọi, được hiểu là tình trạng xuất huyết phế nang, nên kèm theo ho ra
máu. Đau ngực sau xương ức và khó thở xuất hiện nhanh thường là do tắc
mạch trung tâm gây hậu quả huyết động nổi bật hơn so với các tắc mạch
của nhồi máu phổi. Đau ngực sau xương ức như kiểu đau thắt ngực, phản
ảnh tình trạng thiếu máu tâm thất phải. Ở những bệnh nhân suy tim, có
bệnh phổi từ trước, khó thở ngày càng xấu đi có thể là triệu chứng biểu
hiện của TĐMP [19].


10
Bảng 1.3. Tần xuất các triệu chứng lâm sàng trong TĐMP [19]
Triệu chứng

TĐMP xác nhận


Ho ra máu

11

7

Ngất

19

11

Thở nhanh > 20l/ phút

70

68

Nhịp tim nhanh >100 /p

26

23

Dấu hiệu HKTMS

15

10


Tăng gánh tâm thất phải có thể có ở nhiều nguyên nhân không phải
TĐMP, nhất là ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước [22].
1.1.5.3. Cận lâm sàng chuyên biệt
a. Ghi hình tưới máu phổi.
Thông khí - tưới máu ghi hình (V/Q scan) là một phương pháp đã được sử
dụng nhiều trong chẩn đoán TĐMP. Các thử nghiệm đã chứng minh về sự an
toàn, ít phản ứng dị ứng. Nguyên lý cơ bản là tiêm tĩnh mạch Technetium (Tc99m) có gắn hạt Albumin Macroaggregated. Sự hiện diện của nó trong mao
mạch phổi và đánh giá được sự tưới máu phổi ở cấp độ mô phổi. Trong trường
hợp có tắc một nhánh động mạch phổi, các mao mạch ngoại vi sẽ không nhận
được các hạt, làm nên một “vùng lạnh” hạt nhân trên hình ảnh. Quét tưới máu
được kết hợp với các nghiên cứu thông khí, mà hóa chất là Xenon (Xe) -133 khí,
Tc- 99m có dạng bình xịt khí. Mục đích của thông khí để xác định tương quan
không bình thương về tưới máu và thông khí trong TĐMP. Các tiêu chí phân
loại đánh giá của phương pháp đã có nhiều tranh luận [23, 24] tuy nhiên, đánh
giá khả năng loại trừ TĐMP trong các nghiên cứu đều cho là thấp [25]


12
Thông khí tưới máu ghi hình là phương pháp y học hạt nhân cần phải
dựa vào xác suất lâm sàng trong quá trình nghiên cứu về TĐMP [26].
b. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới đã thay thế chụp tĩnh mạch cổ điển.
Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới có độ nhạy trên 90%, độ dặc hiệu 95% ở tĩnh
mạch gần và cho thấy 30 – 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới
có biểu hiện TĐMP. Với sự xác định huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới đoạn
gần là đủ điều kiện điều trị dùng thuốc chống đông. Tuy nhiên, do đặc tính
dòng chảy, các hạn chế nhất định của siêu âm nên khả năng của siêu âm trong
việc tham gia chẩn đoán xác định TĐMP là hạn chế [27], [28] Trong một
nghiên cứu gần đây, tỷ lệ TĐMP trong nhóm HKTMS chi dưới được phát hiện
bằng siêu âm tăng lên 22% [29]. Trong một nghiên cứu khác; 524 bệnh nhân,

hưởng từ mạch máu. Trong số đó chụp động mạch phổi là phương pháp xâm
lấn, nhiều sự phức tạp và tai biến. Công hưởng từ không thích hợp với tính
chất khẩn cấp của bệnh lý TĐMP. Thông khí tưới máu xạ hình là phương
pháp đã có một thời được ưa dùng và có giá trị chẩn đoán với độ nhạy, độ dặc
hiệu tương đương chụp động mạch phổi, CLVT đơn dãy [33].
1.1.6. Bảng điểm Wells trong TĐMP
Các nhà lâm sàng đã cố gắng đưa ra các bảng dự đoán lâm sàng (Bảng
Wells, Bảng Geneva) nhằm nâng cao khả năng dự đoán trên thực tế. Trong số
đó bảng điểm Wells đã được sử dụng rộng rãi cả ở Bắc Mỹ và Châu Âu. Hiện


14
nay, có hai loại bảng điểm Wells : Bảng điểm Wells ba mức độ và bảng điểm
Wells hai mức độ.
Trong nghiên cứu PIOPED [33] đã đánh giá: Bảng Wells ba mức độ là
khá chính xác, tỷ lệ chẩn đoán TĐMP tăng với sự gia tăng của khả năng lâm
sàng (thấp 9%, trung bình 30%, cao 68%). Trong đó, 90% bệnh nhân có mức
thấp và trung bình, tức là khả năng TĐMP không cao. So sánh thấy giá trị khi
sử dụng điểm Wells và giá trị của thông khí tưới máu (V/Q scan) là tương
đương. Tuy nhiên, phải công nhận hàm lượng chủ quan trong bảng điểm
Wells ba mức độ là cao và nên nó thích hợp cho những chuyên gia nhiều kinh
nghiệm hơn là ít kinh nghiệm. Bảng điểm Well hai mức độ [34] [35] là bảng
điểm đơn giản hơn, nó trực tiếp dự đoán: có hoặc không có TĐMP [35].
1.1.6.1. Bảng điểm Wells phân loại theo 3 mức độ
Bảng 1.4. Phân loại mức độ theo điểm Wells 3 mức độ
Yếu tố

Chỉ số
Tiền sử tắc tĩnh mạch chi dưới



15
1.1.6.2. Bảng điểm Wells phân loại theo 2 mức độ
Bảng 1.5. Bảng điểm Wells phân loại theo 2 mức độ
Yếu tố

Chỉ số
Tiền sử tắc tĩnh mạch chi dưới

Điểm

1,5
Yếu tố Tiền sử tắc động mạch phổi
thuận lợi Bất động kéo dài> 3 ngày, hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần
1,5
Ung thư
1
Cơ năng Ho ra máu
1
Nhịp tim nhanh > 100 CK/phút
1,5
Thực thể Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới
3
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác
3
Ước
Nguy cơ thấp
0-4
>4
lượng Nguy cơ cao

Động mạch chủ xuống: Aorta
Tĩnh mạch chủ ngực: SVC
Phế quản gốc phải: Rt main stem bronchus
Phế quản gốc trái: Lt main stem bronchus
1.2.2. Lịch sử ứng dụng CLVT trong TĐMP
Năm 1992, Remy- Jardin et al báo cáo đầu tiên nghiên cứu so sánh
chụp CLVT xoắn ốc đơn đầu thu với chụp động mạch phổi trong 42 bệnh
nhân TĐMP trung ương: độ nhạy 53 - 100% và độ đặc hiệu 78- 100%. Giai
đoạn này, người ta nghi ngờ khả năng phát hiện tắc mạch phổi ở mức hạ phân
thùy của chụp CLVT. Năm 1998, máy chụp CLVT xoắn ốc đa dãy ra đời [40]
Trong hơn một thập niên qua, với sự phát triển của công nghệ đa dãy,
từ 4 dãy, 6 dãy… đến 64 dãy, đến siêu tốc 256 dãy…đã cải thiện không
ngừng độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán TĐMP. CLVT đa
dãy kết hợp với thuốc cản quang, có khả năng nghiên cứu mạch máu: từ thân
động mạch đến động mạch phân thùy, hạ phân thùy và các mức phân chia


17
nhỏ hơn của cây động mạch phổi. CLVT đa dãy đầu thu đã trở thành sự lựa
chọn thay thế cho chụp động mạch phổi và xạ hình thông khí tưới máu V/Q
[41],[42].
Hiện nay, CLVT đa dãy đầu thu kết hợp với thuốc cản quang đã trở
thành sự lựa chọn đầu tay và có thể là duy nhất cho chẩn đoán TĐMP : cho dù
đó là TĐMP cấp tính hay mạn tính, tắc hoàn toàn hay tắc không hoàn toàn,
tắc trung tâm hay tắc ngoại vi, tắc động mạch phổi có kèm theo giãn mạch
hay không giãn mạch, có kèm theo xuất huyết, nhồi máu nhu mô phổi hay
không…Tuy nhiên, cần lưu ý đến những yếu tố có thể dẫn đến sai lầm trong
chẩn đoán, bao gồm: yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật, giải phẫu, hoặc bệnh lý kèm
theo [41],[42].
1.2.3. CLVT đa dãy trong TĐMP cấp tính



20
- Tăng khẩu kính mạch máu:
Là hình mạch máu giãn to so với kích thước ban đầu của nó, hoặc so với
các mạch máu cùng mức xung quanh [41].

Hình 1.7. Tăng khẩu kính mạch máu trên CLVT [43]
* Tắc mạch không hoàn toàn:
Là tình trạng huyết khối chiếm chỗ một phần trong lòng mạch, thuốc
cản quang vẫn lưu thông (ít hoặc nhiều) qua vị trí tắc.
- Hình yên ngựa:
Là hình ảnh huyết khối nằm ở vị trí phân đôi giữa thân động mạch phổi
và động mạch phổi phải và trái. Khuyết thuốc có hình giống như chiếc yên
ngựa nên gọi là dấu hiệu “yên ngựa” [41, 10]


21

Hình 1.8. Dấu hiệu khuyết thuốc và hình yên ngựa khi huyết khối ở đoạn
chạc ba ĐMP trên CLVT [44]
- Hình khuyết thuốc:
Là hình ảnh huyết khối trong lòng mạch, được bao bọc bởi thuốc cản
quang. Khi huyết khối bám vào thành mạch, thuốc cản quang viền quanh một
phần huyết khối tạo hình gống như “vành khăn” và tạo với thành mạch một
góc nhọn [41].

Hình 1.9. Hình ảnh CLVT khuyết thuốc bám thành mạch máu (mũi tên)
- tạo thành hình vành khăn [45]


- Hình giãn động mạch phế quản
Trong TĐMP khi đường kính động mạch phế quản lớn hơn 1,5- 2mm
gọi là giãn phế quản. Giãn động mạch phế quản là do sự thay đổi bởi mô hình
tưới máu trong một số tình huống do TĐMP [41]
Bảng 1.6. Tóm tắt các dấu hiệu TĐMP trên CLVT [41]
Dấu hiệu trực tiếp
Dấu hiệu gián tiếp
Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, Xuất huyết hoặc nhồi máu phổi
có giãn mạch hay không giãn mạch
Hình ảnh cắt cụt mạch máu
Hình ảnh khuyết thuốc
Hình ảnh đường ray

Hình ảnh xẹp phổi
Hình ảnh hình đông đặc
Hình ảnh dịch màng phổi (ít)

c. Dấu hiệu đánh giá của mức độ nặng của CLVT trong TĐMP cấp.


24
- Giãn thân động mạch phổi:
Giãn thân động mạch phổi luôn gắn liền với tình trạng tăng áp lực
động mạch phổi, tăng hậu gánh cho tâm thất phải.
Thân động mạch giãn khi đường kính >35mm (từ 30- 35mm). Tỷ lệ
ĐMP/ĐMC >1 (Bình thường tương quan ĐMP và ĐMC cùng mức là 1:1,21,5) [41].
- Giãn tâm thất phải:
Tương quan tâm thất phải và tâm thất trái bị đảo ngược: đường kính
ngang TTP/TTT >1 (Bình thường TTP/TTT
+ Chỉ số nặng >60%, tỷ lệ tử vong có thể tới 83%.