B Y T
TRNG I HC Y H NI

KHNG TIN T

nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY ở BệNH NH
ÂN
GIãN PHế QUảN có ho ra máu

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

KHNG TIN T

nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY ở BệNH NH
ÂN
GIãN PHế QUảN có ho ra máu
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62.72.05.01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Khổng Tiến Đạt, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành Chẩn
đoán hình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. TS. Phạm Minh Thông.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Khổng Tiến Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: Hội lồng ngực Mỹ

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

HA

: Hình ảnh

HRCT

: High Resolution Computer Tomography
(Cắt lớp vi tính phân giải cao)

HRM

: Ho ra máu

MSCT

: Multislice computer tomography (Chụp CLVT đa dãy)

PQ

: Phế quản

TDCNHH

: Thăm dò chức năng hô hấp.

YTNC

: Yếu tố nguy cơ



1.9.5. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................21
1.9.6. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)..................................22
1.10. Lâm sàng của GPQ...............................................................................29
1.11. Chẩn đoán............................................................................................29
CHƯƠNG 2....................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh......................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu...................................................................34
2.2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu...............................................................34
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu...................................................................39
2.2.5. Các bước nghiên cứu và cách thu thập số liệu...................................40
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................41
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................41
CHƯƠNG 3....................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................42
3.2. Đặc điểm hình ảnh các tổn thương phổi trên chụp CLVT 64 dãy.............48
3.3. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh giãn phế quản trên chụp CLVT 64
dãy với ho ra máu và hình ảnh động mạch phế quản bệnh lý..................52
CHƯƠNG 4....................................................................................................60
BÀN LUẬN....................................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................60
4.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT 64 dãy ở bệnh nhân giãn phế quản có.....62


4.2.1. Các thể giãn phế quản trên CLVT 64 dãy ở bệnh nhân HRM............63

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Sơn năm (2007): Nghiên cứu chụp
mạch 26 bệnh nhân HRM thấy có 1 trường hợp nguyên nhân gây
HRM là do GPQ và cũng có bất thường 1 ĐMPQ và 1 bất thường
ĐMNPQ và cũng có chỉ định nút mạch điều trị bệnh nhân này.........68
ơ

68
68

Kiều Văn B., 60 tuổi, SBA: 16.0206991, can thiệp nút mạch ngày
01.01.2016......................................................................................68
69
Trương Thi Tu O.,59 tuổi, SBA: 16.0000.0466, can thiệp nút mạch ngày
01.01.2016......................................................................................69
4.3. Nhận xét mối liên quan giữa GPQ với HRM và ĐMPQ bệnh lý..............69
4.3.1. So sánh mức độ GPQ với thời gian mắc bệnh...................................69
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.18 thấy tỉ lệ mức độ GPQ trên
phim chụp CLVT 64 dãy ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh >
5 năm cao hơn so với mức độ GPQ ở nhóm bệnh nhân có thời gian
mắc bệnh ≤ 5 năm nhưng không đạt con số thống kê với (p = 0,064).
GPQ ở mức độ nặng ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm có 19
bệnh nhân chiếm tỉ lệ 100% và không có bệnh nhân GPQ mức độ
nặng ở nhóm có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm...................................69
4.3.2. So sánh mức độ GPQ với mức độ HRM..........................................69
Ở bảng 3.19 trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỉ lệ mức độ GPQ ở mức
độ vừa trên phim chụp CLVT 64 dãy ở nhóm HRM mức độ vừa cao
hơn so với nhóm HRM mức độ ít và HRM mức độ nặng, con số này
có ý nghĩa cho thống kê với (p < 0,05).............................................69
Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào HRM ít ở bệnh nhân


4.3.4. So sánh mức độ GPQ với mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ. 70
4.3.5. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với thời gian mắc
bệnh...............................................................................................72
Bảng 3.30 trong nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ giãn ĐMPQ và
ĐMNPQ ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm có tỉ lệ cao hơn so
với nhóm có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm trong cả 3 mức độ, sự khác
biệt này không mang lại ý nghĩa cho thống kê với (p> 0,05)............72
Hình ảnh giãn ĐMPQ mức độ nặng gặp 11 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91% và có
1 bệnh nhân giãn ĐMNPQ ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kế với (p>0,05)................................72
Hình ảnh giãn ĐMPQ mức độ vừa gặp 31 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 88,6% và
GĐMNPQ có 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 11,4%..................................72
4.3.6. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ HRM 72
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.35 cho thấy không có trường hợp nào
giãn ĐMPQ mức độ nhẹ và có ĐMNPQ ở nhóm HRM mức độ nặng,
con số này mang lại ý nghĩa thống kê với p< 0,00............................72
Chúng tôi gặp 7 trường hợp HRM nặng ở nhóm có giãn ĐMPQ nặng chiếm
tỉ lệ 28,3%......................................................................................72
Tỉ lệ gặp nhiều nhất là giãn ĐMPQ mức độ vừa và có giãn ĐMNPQ ở nhóm
HRM mức độ vừa là nhiều nhất lần lượt là 57,1% và 42,0%............72
4.3.7. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với thể GPQ........72
Tỉ lệ mức độ giãn ĐMPQ trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.33
thấy, ở cả 3 mức nhiều, vừa và nhẹ gặp chủ yếu ở thể GPQ hình hỗn
hợp, trong đó gặp giãn ĐMPQ mức độ vừa gặp nhiều nhất ở thể GPQ
hình trụ. Các thể giãn phế quản hình trụ và hình túi chúng tôi không
gặp trường hợp HRM nào...............................................................73
4.3.8. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ GPQ. 73


.........................................................................................................................74

Bảng 3.18. So sánh mức độ GPQ trên chụp CLVT 64 dãy theo triệu


chứng ho ra máu............................................................................................54
Bảng 3.19. So sánh mức độ GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy theo thể
GPQ................................................................................................................54
Bảng 3.20. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
tuổi và giới......................................................................................................55
Bảng 3.21. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
thời gian mắc bệnh........................................................................................55
Bảng 3.22. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
triệu chứng ho ra máu...................................................................................56
Bảng 3.23. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
thể GPQ..........................................................................................................56
Bảng 3.24. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo giới và tuổi......................................................................57
Bảng 3.25. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo thời gian mắc bệnh........................................................57
Bảng 3.26. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo triệu chứng ho ra máu..................................................58
Bảng 3.27. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo thể GPQ..........................................................................59
Bảng 3.28. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên CLVT
64 dãy với mức độ ho ra máu.......................................................................59
Bảng 3.29. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ
giãn phế quản trên phim chụp CLVT 64 dãy.............................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Hình 1.6. Giãn phế quản hình trụ [37]........................................26
Hình 1.7. Giãn phế quản hình tràng hạt [37]...............................26
Hình 1.8. Giãn phế quản hình túi [37].........................................26
Hình 1.9. Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mô phổi [37].................27
Hình 1.10. Phim chụp CLVT sau tiêm thuốc [37].......................28
Hình 1.11: Phim chụp CLVTMSCT (bên phải) và phim chụp
mạch máu (bên trái).....................................................................29
Hình 1.10. Phim chụp CLVT mạch máu tái tạo bề mặt nhìn từ
phía sau........................................................................................29
Hình 4.1. Giãn phế quản thể hỗn hợp và GPQ hình trụ..............64
Hình 4.2. Giãn phế quản mức độ nặng........................................65
Hình 4.3. Giãn phế quản lan tỏa phổi hai bên.............................66
Hình 4.4. Hình ảnh tổn thương đông đặc kèm theo với GPQ hình
trụ thùy dưới phổi trái, xơ dầy tổ chức kẽ thùy trên trái.............67
Hình 4.5. Hình ảnh giãn động mạch phế quản hai bên................67
Hình 4.6. Can thiệp điều trị nút mạch điều trị giãn ĐMPQ P.....68
Hình 4.7. Can thiệp điều trị nút mạch giãn ĐM dưới hoành trái.69


Hình 4.8. Giãn phế quản thể hỗn hợp mức độ nhiều, kèm theo
giãn ĐMP trái mức độ nhiều, lâm sàng HRM mức độ nhiều, tiền
sử giãn PQ đã 8 năm, BN được can thiệp nút mạch ngày
16.01.2016...................................................................................74


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh GPQ được định nghĩa là bệnh của phế quản (PQ) trung bình
(thường từ phế quản cấp 3 đến cấp 8) mà đường kính PQ bị giãn ra không hồi

nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
trong chẩn đoán ho ra máu do giãn phế quản vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64
dãy ở bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân giãn
phế quản có ho ra máu.

2.

Nhận xét mối liên quan giữa giãn phế quản với ho ra máu và hình
ảnh động mạch phế quản bệnh lý.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, phân loại GPQ
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh GPQ được Cayol nói tới từ năm 1808 nhưng hơn một thập kỷ sau
(1819) mới được Laennec mô tả lâm sàng bệnh này, năm 1821 Laennec mô tả
hình thái học của GPQ hình túi trong cuốn sách điều trị các bệnh lồng ngực [6].
Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao
hàm tình trạng giãn bất thường cố định không phục hồi của đường thở. Có
nhiều cách định nghĩa khác nhau của tùy từng tác giả.
Theo Weinhouse G (1994) thuật ngữ GPQ chỉ PQ giãn vĩnh viễn ở những
PQ dưới phân thùy, gần trung tâm gây ra bởi sự phá hủy những thành phần cơ và
sợi chun của thành PQ. Mặc dù GPQ nói chung giới hạn ở PQ, một số trường hợp

Có nhiều cách phân loại khác nhau.
1.1.2.1. Phân loại theo lâm sàng và giải phẫu
- GPQ lan tỏa: tổn thương PQ vượt ra khỏi phạm vi một thùy phổi,
thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như
xơ hóa kén, bất động nhung mao, thiếu hụt Globulin miễn dịch.
- GPQ khu trú: tổn thương chỉ ở PQ ở 1 thùy phổi.
1.1.2.2. Phân loại theo lâm sàng và diễn biến
- GPQ thể ướt: ho, khạc đờm nhày mủ số lượng nhiều.
- GPQ thể khô: ho ra máu đơn thuần, không có khạc đờm nhày mủ.
- GPQ giả là GPQ có phục hồi sau thời gian 6 tháng.
1.1.2.3. Phân loại theo hình ảnh chụp PQ cản quang và mô bệnh học,
Charles K và cs (1996) [12]
- GPQ hình trụ, thường gặp ở các PQ từ thế hệ thứ 6 đến thế hệ thứ 10.
- GPQ hình chuỗi hạt hoặc hình ảnh giống như búi tĩnh mạch.
- GPQ hình đa kén (tổ ong).
- GPQ hình phối hợp giữa 2 trong 3 loại trên.


5

1.1.2.4. Phân loại theo giải phẫu bệnh [10]
- GPQ hình trụ: đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính các PQ
xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột
ngột và không nhỏ lại. Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc. Số lần
phân chia từ PQ gốc đến ngoại vi giảm đi một chút.
- GPQ hình tràng hạt: ở nhóm này số lần phân chia PQ giảm đi nhiều
hơn ở nhóm trên, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQ
không đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn. Các PQ ngoại
vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm trên, số lần phân chia trung bình thấy được là
4, đại thể là 6,5 và vi thể là 8 lần.

- GPQ và các bệnh phổi khác
+ Kén hơi phổi bội nhiễm.
+ Nhiễm khuẩn phổi sau mổ.
+ Áp xe phổi.
- GPQ tiên phát:
+ Hội chứng Kartagener
+ Hội chứng Mounier-Kuhn
+ Hội chứng William-Campbell
- GPQ không rõ nguyên nhân: GPQ vô căn có thể do rối loạn thanh lọc
phổi PQ, thường bị bỏ qua hay gặp ở người lớn, ở thùy dưới.
1.2. Giải phẫu cây khí PQ
* Đường hô hấp trên gồm mũi, hầu, thanh quản.
* Đường hô hấp dưới gồm khí quản, PQ, tiểu PQ và phế nang
Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến PQ và các tiểu PQ, đường
hô hấp dưới được chia ra thành các thế hệ, thế hệ số 0 là khí quản, sau đó từ
khí quản phân chia thành PQ gốc phải và trái được xếp là thế hệ thứ nhất, tiếp
theo ở mỗi bên của phổi cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. Có từ 20 - 23 thế
hệ trước khi đến phế nang. Từ thế hệ thứ 10 là các tiểu PQ, từ thế hệ 16 là các
tiểu PQ tận, sau đó là các tiểu PQ hô hấp gồm thế hệ 17,18,19 các phế nang


7

bắt đầu xuất hiện từng chỗ trên thành tiểu PQ hô hấp. Các ống phế nang từ thế
hệ thứ 20,21,22 đầu cuối của ống phế nang là phế nang. Từ thế hệ số 0 (khí
quản) đến thế hệ thứ 16 (tiểu PQ tận cùng) đường hô hấp (đường dẫn khí) chỉ
có chức năng dẫn khí. Từ thế hệ thứ 17 trở đi đường dẫn khí bên cạnh chức
năng dẫn khí còn có các phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí [1].
- Khí quản: dài từ 10-12cm, rộng 18-20mm có khoảng 20 vòng sụn. Mặt
sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, có cơ và sợi đàn hồi. Chỗ