B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
Tễ THI MAI HOA
Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ
với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại
bệnh viện tỉnh Bắc Ninh
Chuyờn nganh: Ni Tim mch
Ma sụ: 62 72 20 25
BI LUN V D NH NGHIấN CU
H NI-2012
1
MỤC LỤC
I.CÁC CHỮ VIẾT TẮT 6
III.Đặt vấn đề 8
II. Tổng quan 11
2.1. Tình hình tăng huyết áp. 11
2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 12
2.3. Điều trị THA 13
2.3.1.Điều trị không dùng thuốc 13
2.3.2. Điều trị bằng thuốc [6] 14
2.4. Bệnh mạch vành ở BN có THA 16
2.4.1. Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA 16
2.4.2.Giải phẫu ĐMV [2] 17
2.4.2.1. ĐMV trái 17
2.4.2.2. ĐMV phải 19
2.4.2.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study). 20
2.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6]. 20
2.4.4. Xét nghiệm 21
2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6] 22
2.4.5.1. Chỉ định: 22

đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: 43
3.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành (theo ACC/AHA) 44
3.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp ĐMV (theo Hiệp hội tim mạch Mỹ và hiệp hội tim
mạch Pháp) 44
3.6.6 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì. 45
3.6.7 Tiêu chuẩn hoạt động thể lực nhằm dự phòng tiên phát bệnh lý tim mạch 45
3.6.8. Tiêu chuẩn sử dụng các thức uống có cồn 45
3.6.9. Tiêu chuẩn về lượng Natri dùng hàng ngày 45
3.7. Địa điểm và phương tiện chụp MSCT 256 dãy 46
3.7.1. Chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT 256 dãy 46
3
3.7.2. Địa điểm: 46
3.7.3. Phương tiện: 46
3.7.4 Phương pháp chụp MSCT 256 dãy 46
3.8 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: 49
3.8.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp động mạch vành qua da 49
3.8.2.Địa điểm và phương tiện: 51
3.8.3 Chuẩn bị bệnh nhân: 51
3.8.4. Kỹ thuật 52
3.9. Sơ đồ nghiên cứu 55
55
3.10. Xử lý số liệu 56
IV DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
4
5
I. CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
Trường môn tim mạch Mỹ (American College of Cardiology)
AHA Hiệp hôi tim mạch Mỹ (American Heart Association)
ATP III Aldult Treatment Panel III

NYHA Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart
Association)
RCA Động mạch vành phải (right coronary artery)
TBMN Tai biến mạch não.
TG Triglycerid.
THA Tăng huyết áp
6
VL DL cholesterol tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
cholesterol)
VXĐM Vữa xơ động mạch
II.
7
III. Đặt vấn đề
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch
(BTM) ở các nước phát triển và ngay tại Việt Nam. THA đã và đang trở thành
một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và và tăng tần suất các
yếu tố nguy cơ tim mạch. THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu
người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới [12].
THA ảnh hưởng > 50% số người có độ tuổi 60 – 69 và ảnh hưởng
khoảng 75% những người có độ tuổi > 70. Theo Tổ chức y tế thế giới
(WHO), THA chiếm tỷ lệ 8 – 18% dân số thế giới, có sự khác nhau ở các
châu lục và các nước trong từng khu vực. Ở châu Âu như Hà Lan 37%, Mỹ
24%. Tại châu Á như Malaysia là 10-11%, Đài Loan 28%. Tại Việt Nam, tần
suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Các số liệu
thống kê cho thấy, năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1982 là 1,9%, năm 1992
tăng lên 11,79%, và năm 2002 là 16,4% ở miền Bắc [5], [6],[7],[27].
THA thường vô căn(>90%) nhưng có một số yếu tố nguy cơ của bệnh
như: giới tính (nam, nữ mãn kinh), tuổi > 60, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối
loạn chuyển hóa lipid, thừa cân và béo phì, chế độ ăn nhiều muối Natri, chế
độ sinh hoạt (làm việc, giải trí, nghỉ ngơi)), đời sống kinh tế, áp lực tâm lý và

gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng
bộ của điện tâm đồ làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn. Tuy nhiên,
những máy MSCT xoắn ốc 64 dãy có những khó khăn và hạn chế trong
đánh giá các thương tổn ĐMV như: mạch nhỏ, mạch calci hóa nhiều, kèm rối
loạn nhịp tim, thời gian chiếu tia dài, cần dùng thường quy các thuốc làm
chậm nhịp tim. Sự ra đời của MSCT 256 dãy đã giải quyết được một số
những hạn chế của MSCT ≤ 64 dãy nêu trên với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
[18], [25]
9
Trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về vai trò của phương pháp
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của ĐMV có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18], [25]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có một
công trình nghiên cứu khoa học nào đề cập tới vấn đề này. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân
tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân
tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh
2. Tìm hiểu giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256
dãy trong việc đánh giá mức độ tổn thương của động mạch vành ở bệnh
nhân tăng huyết áp.
10
II. Tổng quan
2.1. Tình hình tăng huyết áp.
Định nghĩa THA: khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương
≥ 90mmHg, sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám
HA được đo ít nhất 2 lần [6].

2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA.
Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại nguyên phát và thứ phát.
Trong đó THA thứ phát chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ( < 5%) do các nguyên nhân như:
bệnh lý thận, nội tiết, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc… THA nguyên phát
hoặc có tên gọi khác là THA vô căn ( không tìm được nguyên nhân). Dạng
THA này được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di
truyền và môi trường. Các yếu tố nguy cơ của THA thứ phát bao gồm các
YTNC không thể thay đổi được và các YTNC có thể thay đổi được[6], [29]:
- Di truyền: có thể do đa yếu tố hay một số khuyết tật gen.
- Tăng theo tuổi ( nam > 55 tuổi, nữ > 75 tuổi).
- Ăn mặn: các nghiên cứu của DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertenion) đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa chế độ ăn mặn và
THA. Khi giảm lượng muối ăn vào ( < 6 gam muối NaCl /ngày) cũng có tác
dụng hạ huyết áp ở các BN bị THA.
- Béo phì: làm gia tăng nguy cơ THA, ngay cả ở trẻ béo phì. Sự giảm cân
sẽ làm hạ HA. Trong mục tiêu điều trị thì giảm cân nặng ở các BN quá cân
luôn là một phần quan trọng trong điều trị không dùng thuốc.
12
- Rượu: uống nhiều rượu có liên quan đến THA và tăng nguy cơ tai biến
mạch não.
- Stress: các yếu tố tâm lý, cá tính, stress đã được chứng minh có vai trò
trong THA thông qua cơ chế kích thích hệ thần kinh giao cảm.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose.
- Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph.
- Chế độ sinh hoạt ít vận động thể lực.
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).
2.3. Điều trị THA.
Mục tiêu điều trị: dựa trên phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch và
cần chú ý can thiệp sớm đối với các BN có nguy cơ cao. Mục tiêu điều trị là:

Nam < 21 đơn vị/ tuần
Nữ < 14 đơn vị/tuần
2 -4 mmHg
2.3.2. Điều trị bằng thuốc [6].
Việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc cần dựa trên 8 nguyên tắc sau :
- BN đã quen dùng thuốc đó.
- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của BN.
- Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận
hoặc đái tháo đường.
- Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng thuốc đó.
- Tác dụng tương tác thuốc.
- Giá thành thuốc.
- Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.
- Các tác dụng phụ của thuốc.
 Thuốc lợi tiểu:
- Là thuốc đầu tiên được lựa chọn do làm giảm bệnh suất và tử suất.
Gồm các thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide/tương tự thiazide, nhóm tiết kiệm Kali.
Ngoài ra có thuốc lợi tiểu quai nhưng ít có vai trò nhiều trong hạ HA trừ
trường hợp suy thận và/hoặc suy tim.
14
 Thuốc chẹn beta.
- Hầu hết thuốc chẹn bêta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh,
đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Tác
dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ hồi phục được kháng lực ngoại vi
trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần
renin cũng góp phần làm làm giảm HA.
 Thuốc chẹn kênh Canxi:
- Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA, chia thành
3 nhóm chính: nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine…), nhóm non-
dihydropyridine (diltiazem và verapamil), và Verapamil chống loạn nhịp

Các số liệu thống kê cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ giữa THA với
mức độ nặng và tử vong bệnh ĐMV [28] . Với mỗi người có độ tuổi 40 đến
70 tuổi , nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng gấp đôi cho mỗi
20mmHg được tăng với HA tâm thu trong khoảng 115 – 185mmHg [23],
[24], [25],[29]
THA làm tổn thương mạch máu, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim,
gây thiếu máu cơ tim. Mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa THA với bệnh
ĐMV song phì đại khối cơ thất trái do THA lại là một yếu tố tiên lượng
NMCT và tử vong do bệnh mạch vành hơn so với mức HA cao. Một phân
tích gộp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm giảm 16% nguy cơ biến cố
mạch vành và tử vong khi các BN có bị THA mức nhẹ đến vừa được nhận
thuốc điều trị hạ huyết áp. Hiệu quả này còn thấy tăng lên gấp 2 lần so với
những người trẻ mắc bệnh THA [25].
THA làm bất thường tưới máu cơ tim, thậm chí ngay cả khi không có
triệu chứng bệnh ĐMV. Phì đại khối cơ thất trái do THA làm gia tăng kháng
16
lực ĐMV, làm giảm số mao mạch/gram cơ tim. Sự xuất hiện bệnh lý nền
thiếu máu cơ tim làm gia tăng tần suất rung nhĩ, rối loạn nhịp thất, nhồi máu
cơ tim, đột tử do tim. Các kết cục này là do bệnh tim THA [25], [26].
2.4.2.Giải phẫu ĐMV [2].
Động mạch vành (ĐMV) là hệ mạch máu dinh dưỡng cho cơ tim, chúng
chạy ở lớp ngoài thượng tâm mạc. ĐMV gồm hai mạch máu lớn là: ĐMV trái
và ĐMV phải. Các động mạch này xuất phát từ xoang vành (Valsava) ở gốc
động mạch chủ. Các xoang này có vai trò như bình chứa, giúp duy trì cung
lượng vành ổn định.
2.4.2.1. ĐMV trái
ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn
ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nó chia thành hai nhánh chính: động
mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động mạch ngắn
này gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM).

Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên
đường ra thất phải.
Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của ĐMV phải, đi ra
phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ
phải. Nó cấp máu cho nút xong và tâm nhĩ phải.
Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.
Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.
Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ
nhú sau giữa của van hai lá.
Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% - 35% khối lượng cơ thất trái).
19
2.4.2.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study).
Thân chung ĐMV trái: từ lỗ vào ĐMV trái tới chỗ chia thành động
mạch liên thất trước và động mạch mũ.
Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (đoạn 1): từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tới
nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa (đoạn 2): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- Đoạn xa (đoạn 3): phần còn lại, từ sau nhánh chéo thứ hai.
Động mạch mũ chia làm hai đoạn:
- Đoạn gần: từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tới nhánh bờ một.
- Đoạn xa: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một.
ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần: ½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
2.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6].
 Lâm sàng: xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa
trên các yếu tố sau:

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu
tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.
- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát
hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng
chứng của bệnh động mạch ngoại vi.
- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi
- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây
đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng
ngoài tim, viêm khớp ức sườn
2.4.4. Xét nghiệm.
- Hemoglobin
- Đường máu, HbA1c máu khi đói
- Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-
C,Triglycerid
- Điện tâm đồ lúc nghỉ: có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q, ST chênh
xuống, cứng, thẳng đuỗn, phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích
21
thích ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể
loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ. .
- Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
- X – quang tim phổi thẳng
- Siêu âm tim lúc nghỉ và siêu âm tim gắng sức.
2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6].
2.4.5.1. Chỉ định:
- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong
NMCT cấp với BN vẫn đau ngực khi đã điều trị nội tích cực, có rối loạn
huyết động, có biến chứng cơ học, Những BN đã ổn định sau NMCT mà
xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ

- Dị ứng thuốc cản quang
- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào.
- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,
- Suy tim mất bù.
- Các bệnh mạch ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đường vào, có thể có
các biến chứng nặng nề (tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm, ).
- Phình động mạch chủ bụng. (cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay).
- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được.
2.4.5.3. Các góc chụp:
Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta sử
dụng 4 góc chụp khác nhau:
- Nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial).
- Nghiêng trái chếch chân(LAO-caudal).
- Nghiêng phải chếch đầu (LAO-cranial).
- Nghiêng phải chếch chân(RAO-caudal).

23
Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống ĐMV và các góc chụp.
RCA: động mạch vành phải. LCA: thân chung ĐMV trái. LAD: động mạch liên thất trước.
LC: động mạch mũ. PDA: nhánh liên thất sau. PLV: các nhánh động mạch nuôi sau thất
trái.OM: nhánh bờ. D: nhánh chéo (Diagonal).S: Các nhánh nuôi vách liên thất. LAO:
góc chụp nghiêng trái. RAO: nghiêng phải. Cranial: chếch lên đầu.Caudal: chếch xuống
chân.
Chụp ĐMV trái
Thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự:
- RAO 10
0
-20
0
, caudal 20

0
hay còn gọi “spider view”. (tư thế con
nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx
24
Hình 1.4 Động mạch vành trái ở tư thế nghiêng trái (LAO) chếch đầu
(Cranial) và chếch chân (Caudal).
Hình 1.5: Chụp ĐMV trái ở tư thế nghiêng phải (RAO) chếch đầu
(Cranial) và chếch chân (Cauldal).

25

Trích đoạn Kỹ thuật DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

---