Đặt vấn đề
Bệnh tim mạch hiện được coi là "kẻ giết người số một", trong đó bệnh
mạch vành tim có vai trò vô cùng quan trọng. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3 -
5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, còn lại các nước Mỹ và Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7-
11% và 31-33% [8]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành Năm 1991:
chiếm 3% và nhồi máu cơ tim 1%. Năm 1996, tỷ lệ này là 6,05% và năm
1999: 9,5% [10,11].
Những nghiên cứu gần đây trong giai đoạn 2003 – 2008 chỉ nói riêng
tăng huyết áp tỷ lệ đạt 25% số người trưởng thành[11].
Vì thế, việc nghiên cứu về bệnh lý và các mạch cấp máu cho tim trở
thành một nhu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh
lý về mạch vành, những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.
Các nghiên cứu về mạch vành trên thế giới đó cú từ trước công nguyên.
Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưa
đưa ra được những mô tả chi tiết và chuẩn xác về hệ thống động mạch vành.
Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu mà
trong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tớch xỏc. Ở Việt
Nam, Hoàng văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành với
một số lượng khá lớn[4]. Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông là làm
khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn
so với việc phẫu tích. Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệu
quả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch vành[4],[27].
Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của các
ngành khoa học khỏc đó kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt là
các phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan,
như việc xuất hiện máy chụp mạch hay máy siêu âm. Các kỹ thuật đã mở ra
một hướng đi mới cho việc nghiên cứu các mạch máu. CLVT 64 là phương
1
tiện mới được sử dụng trong chuẩn đoỏn cỏc bệnh lý của mạch vành với độ
chính xác cao, thời gian chụp ngắn. Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn
bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV. Nhưng trên hình ảnh thu được các

Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có
nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu động
mạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt
ĐM và TM[27].
+ William Harvey (1578-1657) ông là người tìm ra hệ tuần hoàn và là
người mô tả hệ động mạch vành thông qua phẫu tớch xỏc[4][9][28]. Trong
nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, cỏc
3
nhánh và ông đưa ra phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể có
nối với nhau.
+ Sumliaski và Langer (1880) phẫu tớch xỏc có sử dụng kính hiển vi
đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữa
ĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim [8][4] [23]
[28].
1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay)
Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và
điều trị bệnh mạch vành.
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại
bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV. Kỹ thuật
này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nó mở ra một kỷ nguyên
mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành. Cho tới nay hình
ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong
chuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44]. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp
này là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.7-1% [57]. Đồng
thời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV với
các tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu.
+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máy
chụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972. Đến năm (1974) Ledley đã
hoàn thiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân. Nhưng thế hệ máy trong giai

[24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ.
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
5
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.
+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức
năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ
riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai
ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM
vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1]
[2][3][25][30][31][33].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất
sau.[10][11][24][47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương
tắc đều rất nguy hiểm.
1.2.2 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành:
1.2.2.1 Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi
hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu.
[24,25,31,32,33,43,49]. Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của
ĐM vành phải và trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên
là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành.
Do ở lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống
dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải
nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái.
6
Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như

phổi và tiểu nhĩ trái rồi
chạy vòng sang trái đến
rãnh vành, đoạn này ngắn,
trên đường đi thường không
tách ra nhỏnh bờn nào hoặc
chỉ tách ra nhỏnh nỳt
xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh
rãnh vành ĐM chia thành
2-3 nhánh tận ĐM gian thất
trước, ĐM mũ, có thể có
ĐM phõn giỏc.
Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi,
( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis
(2004).)
1.2.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu
cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động. đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can
thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh
khác nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV.
+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiờn tại hệ
ĐMV phõn chia như sau (Graysanatomyonline.com [31])
9
Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường).
+ 1 ĐM nút xoang nhĩ + 5 ĐM nút nhĩ thất
+ 2 ĐMV phải + 6 ĐM gian thất sau
+ 3 ĐM nút nhĩ thất + 8 ĐMV trái
+ 4 ĐM thất phải + 9 ĐM tiểu nhĩ trái
+ 7 ĐM bờ phải + 10 Nhỏnh nún trỏi
+ 10 ĐM nún trỏi + 11 ĐM mũ
+ 12 ĐM bờ trái + 13 ĐM chéo

6. Nhỏnh chéo thứ hai (Second diagonal- D2)
• ĐM mũ trái (the left circumflex- LCX)
7. Đoạn gần (Proximal -LCX)
8. Đoạn giữa (Middle -LCX)
9. Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1)
10. Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2)
11. Đoạn xa (Distal -LCX)
• ĐMV phải ( Right coronary artery(RCA))
12. Đoạn gần (Proximal -RCA)
13. Đoạn giữa (Middle -RCA)
14. Đoạn xa (Distal -RCA)
15. Nhánh xuống sau ( Posterior descending artery- PDA)
12
Với hệ thống phân chia nay đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô
tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng với sự xuất hiện nhiều phương
tiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡ cỏch phân loại này lại
chưa đáp ứng được.Do đó năm 2000 hiờp hội tim mạch Hoa Kỹ đã cho ra
bảng phân loại mới gồm 17 nhỏnh chớnh và cỏc nhỏnh khụng hằng định
theo sơ đồ sau [50].
Hình 1.7: Sơ đồ 17 nhánh ĐMV, ảnh được lấy Từ Radiographics
2006;26:963-980
• ĐMV phải ( Right coronary artery – RCA)
1. Đoạn gần ĐMV phải (Proximal segment –RCA, )
2. Đoạn giữa (Middle segment – RCA)
3. Đoạn xa (Distal segment – RCA)
4. Nhánh xuống sau (Posterior descending branch)
16. Nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch)
Ngoài ra ĐMV phải còn cho cỏc nhỏnh
+ Nhỏnh nón ĐM (Conus branch)
+ Nhỏnh nút xoang nhĩ (Nodi sinuatrialis branch)

và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã
chỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.
hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối
thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm
mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất
phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3]. Nhưng các tác giả cũng
chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng
của động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông
đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến
đổi khi bị tắc.
Hình 1.8: Sơ đồ vòng nối ĐMV, ảnh được lấy Từ Surgical Anatomy -
Skandalakis (2004)
Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏc
vũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3].
15
1.2.2.5 Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu
thế trong việc cấp máu cho tim nói chung. Có nhiều cách nhìn nhận khác
nhau tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu.
+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏch
liờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì
ưu thế thuộc về ĐM đó. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải
chỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31].
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp mỏu thỡ ĐMV
trỏi luụn chiếm ưu thế [21,,24].
+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành hai
dạng [24].

+ ĐMV trái chạy trong rónh nhĩ thất trái
17
+ ĐM gian thất trước chạy trong rónh gian thất trước
+ ĐM gian thất sau chạy trong rãnh gian thất sau
+ Các Đm lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc
+ Cỏc nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ
Từ quan điểm trên đã chia bất thường ĐMV thành cỏc nhúm
1.2.3.1 Bất thường về vị trí xuất phát ĐMV
Hình 1.10: Sơ đồ mô phỏng bất thường
Hình 1.11: Sơ đồ mô phỏng bất thường
18
1.2.3.2 ĐMV đi sõu trong cơ (cầu cơ)
HèNH 1.12. Hình ảnh bất thường cầu cơ ĐMV
( Ảnh lấy từ BN Bựi đỡnh Cỳc chụp ĐMV tại BVHN)
1.2.3.3 Bất thường các nhánh của ĐMV
A
B
HèNH 1.13. Hình ảnh bất thường ĐMV: Hai ĐM tách từ xoang vành phải,
B ĐM mũ xuất phát từ xoang vành trái
19
C
D
HèNH 1.14. Hình ảnh bất thường ĐMV: hình C ĐMV phải tách ra nhiều
nhánh, hình D nối thông ĐMV phải và ĐM gian thất trước
1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu ĐMV
1.2.4.1 Kỹ thuật phẫu tích:
Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước cụng nguyờn.
Phương pháp được tiến hành trờn cỏc tim đã được cố định bằng formalin, cồn
hay trờn cỏc tim tươi. Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMV hay các
ĐMV được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo chỉ

1.2.6 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm thuốc baryt vào ĐM rồi
chụp XQ chúng ta cung thu được hình ảnh hệ ĐMV.
1.2.7 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc.
Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959
[48]. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay
ĐM quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chon lọc
vào lỗ của ĐMV trái hay phải. Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim
22
để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch. thời gian bơm
chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có
thể đến được tất cả cỏc nhỏnh nhỏ và cỏc nhỏnh nối thông.
Hình 1.13: hình ảnh chụp chọn lọc ĐMV phải, trái
1.2.8 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộng
hưởng từ hạt nhân trên người. Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằng
phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
+ Chụp mạch không tiêm thuốc: đây là kỹ thuật ở giai đầu của phương
pháp, do đó có nhiều nhược điểm như vùng thăm dò bị giới hạn, hình ảnh bị
nhiễu, kết quả không rõ như chụp mạch chọn lọc vì vậy kỹ thuật này ít được
sử dụng.
+ Chụp mạch có tiêm thuốc: với kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang
( Gadolinium) đã khắc phục được nhược điểm trên. Đồng thời đã mở ra nhiều
ưu thế của phương pháp này như khả năng phát hiện những hẹp, tắc, tổn
thương van, huyết khối buồng thất, hay đánh giá chức năng tim [41].
23
Hình 1.14. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành
1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV.
Cho tới nay kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu
chuẩn vàng” trong chuẩn đoán và điều trị [44]. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật

ĐMV là:
VR (Volume Rendering) Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng
các lớp cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các
hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh. Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể
mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV.
25