BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN VIẾT AN CHUYÊN ĐỀ 3
NT-proBNP LÀ YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN BIẾN CỐ
TIM MẠCH, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP Ở
BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25
NĂM 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU
1
NỘI DUNG
4
1. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
4
1.1. Định nghĩa
4
1.2. Giải phẫu động mạch vành
4
1.3. Các loại catheter chụp động mạch vành
8
1.4. Danh pháp các góc độ chụp động mạch vành
9
1.5. Đánh giá bất thƣờng về hệ động mạch vành
11
1.6. Các tiêu chuẩn can thiệp động mạch vành qua da thành công
17
2. NỒNG ĐỘ CỦA NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
20
2.1. NT-proBNP là yếu tố tiên lƣợng tử vong
20
37
4.2. Liên quan giữa NT-proBNP và hiệu quả điều trị can thiệp động
mạch vành qua da
39
KẾT LUẬN
45
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHỮ VIẾT TẮT
A. TIẾNG VIỆT
ĐM: Động mạch
ĐMV: Động mạch vành
ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định
NMCT: Nhồi máu cơ tim
B. TIẾNG ANH
CI: Confidence Interval (khoảng tin cậy)
CK: Creatine Kinase
CK-MB: Creatine Kinase – Myocardial Band
EF: Ejection Fraction (phân suất tống máu)
HR: Hazard Ratio (Tỉ số rủi ro)
hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein (protein phản ứng loại C siêu
nhạy)
NT-proBNP: N terminal fragment pro- B-type natriuretic peptide
OR: Odds Ratio (Tỉ số nguy cơ)
TIMI: Thrombosis In Myocardial Infarction
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang
Biểu đồ 2.1. Tỷ lệ sống còn phân theo tứ phân vị của NT-proBNP
Biểu đồ 2.2. Liên quan giữa NT-proBNP và tử vong tim mạch
Biểu đồ 2.3. Nồng độ NT-proBNP tiên lượng bệnh động mạch vành
Biểu đồ 3.1. Nồng độ NT-proBNP giữa 3 nhóm chụp ĐMV
Biểu đồ 3.2. Tổn thương ĐMV theo mức NT-proBNP
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa NT-proBNP và số lượng ĐMV hẹp
Biểu đồ 3.4. Tổn thương số lượng ĐMV theo nhóm NT-proBNP
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa NT-proBNP và tổn thương ĐMV
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa ĐMV hẹp và NT-proBNP
Biểu đồ 3.7. NT-proBNP liên quan với kiểu tổn thương ĐMV
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa BNP và ĐMV thủ phạm hẹp
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa NT-proBNP và chỉ số Gensini
Biểu đồ 4.1. Nguy cơ của điều trị tái thông theo mức NT-proBNP
Biểu đồ 4.2. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh sau can
thiệp ở bệnh nhân có hoặc không có NMCT
Biểu đồ 4.3. Liên quan giữa độ rộng tổn thương cơ tim và tỷ lệ bệnh
nhân có NT-proBNP tăng sau can thiệp
Biểu đồ 4.4. Sự khác nhau của NT-proBNP theo độ dòng chảy TIMI ở
nhóm bệnh nhân “không dòng chảy”
Biểu đồ 4.5. Sự khác nhau về NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân có dòng
chảy bình thường và không dòng chảy
Biểu đồ 4.6. Liên quan giữa NT-proBNP và tái hẹp stent
Biểu đồ 4.7. Liên quan giữa NT-proBNP và nhóm động mạch vành bị
tái hẹp stent
21
Hình 1.2. Lỗ động mạch vành phải và động mạch nón
Hình 1.3. Hệ thống động mạch vành phải ưu thế
Hình 1.4. Hệ thống động mạch vành trái ưu thế
Hình 1.5. Các kiểu catheter chụp ĐMV
Hình 1.6. Chụp động mạch vành bằng catheter Judkins
Hình 1.7. Các góc chụp khác nhau cho hình ảnh hẹp khác nhau khi có
hẹp lệch tâm
Hình 1.8. Hệ thống thang chỉ số Gensini
4
6
7
8
8
9
12
16
1
MỞ ĐẦU
Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là bệnh mạn tính phổ biến
nhất và đe dọa tính mạng của bệnh nhân [20]. Nguy cơ mắc bệnh động mạch
vành trên lâm sàng cao hơn 20% ở người dưới 60 tuổi. Tại Bắc Mỹ, ước tính
trên 20 triệu người mắc bênh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu
chứng đau thắt ngực. Mặc dù, những tiến bộ trong điều trị hiện nay, bệnh
động mạch vành ổn định vẫn có thể tiến triển đến hội chứng vành cấp, gồm
đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim. Hội chứng mạch vành cấp
đưa đến nguy cơ tử vong và tiến triển suy tim. Hơn nữa, khoảng 300000
sát thực nghiệm và thí nghiệm cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh liên
quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu thất, đang nổi bật
lên bằng chứng cho thấy rằng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ
đến phóng thích peptide thải natri, mối liên quan giữa độ nặng tổn thương
động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết thanh, và NT-proBNP là yếu
tố tiên đoán suy tim và hội chứng vành cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định. Gần đây, nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc
lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành [7],[33],[42],[51],[52],[56].
Ngoài ra, các peptide thải natri niệu và các thụ thể của nó hiện diện ở
những mảng xơ vữa động mạch vành [11] và cả BNP và NT-proBNP tương
quan đến vị trí và độ nặng của tổn thương động mạch vành qua chụp mạch
vành [46],[57],[63]. Hơn nữa, chúng ta có thể định lượng nồng độ peptide thải
natri niệu như một công cụ tiên đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân
đau thắt ngực. Hơn nữa, các nghiên cứu cho thấy sự giảm nồng độ peptide
thải natri niệu huyết thanh sau can thiệp động mạch vành sẽ phản ánh hiệu
quả của điều trị can thiệp động mạch vành qua da [32],[39].
3
Mục tiêu của chuyên đề này là xem xét các chứng cứ lâm sàng trong
việc đánh giá vai trò NT-proBNP là chất chỉ điểm tiên lượng trong bệnh đau
thắt ngực ổn định, liên quan đến đặc điểm tổn thương động mạch vành qua
chụp mạch vành và đánh giá hiệu quả của điều trị can thiệp động mạch vành ở
bệnh nhân bệnh động mạch vành thông qua việc giảm nồng độ NT-proBNP
huyết thanh.
4
NỘI DUNG
1. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
ĐM nón phải
ĐM thất trước phải ĐM nút nhĩ thất
ĐM liên thất sau
ĐM bờ phải
5
1.2.1.1. Động mạch liên thất trƣớc [54]
Các nhánh chính của động mạch liên thất trước là nhánh xuyên vách và
nhánh chéo. Các nhánh xuyên vách xuất phát từ động mạch liên thất trước với
một góc khoảng 90
o
và đi xuyên vào vách liên thất. Có nhiều thay đổi về kích
thước, số lượng và sự phân bố của các nhánh xuyên vách. Các nhánh xuyên
vách liên kết với những nhánh vách từ động mạch liên thất sau của động
mạch vành phải từ dưới hướng lên tạo thành một hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Vách liên thất là vùng có nhiều mạch máu phân bố nhất của tim.
Các nhánh chéo của động mạch liên thất trước đi về phía trước bên của
tim. Mặc dù tất cả bệnh nhân thường có một động mạch liên thất trước chạy
trong rãnh liên thất trước và từ đó cho ra các nhánh chéo có kích thước và số
lượng thay đổi. Khoảng 90% bệnh nhân có 1-3 nhánh chéo. Phải nghi ngờ là
tắc nghẽn nhánh chéo khi thấy có vận động bất thường thành tim ở vùng trước
bên mà không thấy nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy đến mỏm tim
và vòng xuống dưới vùng hoành của thất trái. Trong những trường hợp còn
với kích thước trung bình, cung cấp máu cho thành trước thất phải và có thể
cung cấp tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân bị tắc động mạch liên thất trước.
Động mạch vành phải kết thúc bởi động mạch liên thất sau và các
nhánh sau-bên phải.
7
1.2.3. Động mạch vành ƣu thế
1.2.3.1. Động mạch vành phải ƣu thế [54]
Trong 85% bệnh nhân có bệnh động mạch vành phải ưu thế, có nhánh
liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên. Động mạch liên thất sau chạy theo
rãnh liên thất sau và cho ra nhiều nhánh vách dưới, cung cấp máu cho phần
thấp của vách liên thất và đan xen với các nhánh vách trên của động mạch
liên thất trước. Sau khi cho ra động mạch liên thất sau, động mạch vành phải
ưu thế tiếp tục đi đến chổ tiếp nối (rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất) cho ra
nhánh nhĩ thất sau phải chạy dọc theo phần xa của rãnh nhĩ thất sau bên trái
và kết thúc với một hoặc nhiều nhánh sau bên cung cấp máu cho vùng hoành
thất trái.
Hình 1.3. Hệ thống động mạch vành phải ƣu thế [40],[54]
1.2.3.2. Động mạch vành trái ƣu thế [54]
Trong 8% trường hợp tuần hoàn động mạch vành là ưu thế trái, khi đó
động mạch liên thất sau trái và nhánh sau bên của thất trái được cung cấp bởi
đoạn xa của động mạch mũ. Trong trường hợp ưu thế trái thì động mạch vành
phải rất nhỏ, kết thúc trước chổ tiếp nối và không cung cấp máu cho cơ tim
thất trái.
8
Vào lỗ ĐMV phải: Đưa đầu catheter
đến chạm van động mạch chủ, sau đó vừa
rút nhẹ lại vừa quay ngược chiều kim
đồng hồ
Hình 1.6. Chụp động mạch vành bằng catheter Judkins [54]
1.4. Danh pháp các góc độ chụp động mạch vành
Nguồn tia X luôn ở dưới bàn nằm bệnh nhân. Một đầu của cánh tay
máy DSA luôn ở phía trước của bệnh nhân. Nguồn tia X và đầu của cánh tay
máy luôn giữ tư thế bệnh nhân là trung tâm (ở giữa) [2].
Tư thế trước sau: đầu của cánh tay máy ở ngay trên phía trước ngực
bệnh nhân. Tư thế nghiêng phải: đầu của cánh tay máy ở phía bên phải bệnh
nhân. Tư thế nghiêng trái: đầu của cánh tay máy ở phía bên trái bệnh nhân. Tư
thế chếch đầu: đầu của cánh tay máy ở phía trên đầu bệnh nhân. Tư thế chếch
chân: đầu của cánh tay máy ở phía dưới chân bệnh nhân [2]. Một tư thế chụp
có thể kết hợp hai góc độ hoặc chỉ một góc độ mà thôi.
10
Các góc độ chụp động mạch vành
Nghiêng trái 60
o
và chếch đầu 20
o
: nhìn rõ lỗ
và đoạn xa thân chung, đoạn giữa và đoạn xa
của liên thất trước, nhánh xuyên vách, nhánh
chéo, đoạn gần động mạch mũ và nhánh bờ
Nghiêng phải 30
o
và chếch chân 25
o
: nhìn rõ
động mạch mũ và các nhánh bờ
Bảng 1.1. Các góc độ chụp động mạch vành trái [54]
I: Thân chung II: ĐM liên thất trước III: Nhánh chéo
IV: Nhánh xuyên vách V: ĐM mũ VI: Nhánh bờ 11 Nghiêng trái 60
o
: nhìn rõ đoạn gần và giữa
động mạch vành phải, các nhánh bờ và nhánh
sau thất trái.
Nghiêng trái 60
o
và chếch đầu 25
o
: nhìn rõ
đoạn giữa động mạch vành phải và động mạch
liên thất sau.
Nghiêng phải 30
o
Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạng
lệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa.
Hình 1.7. Các góc chụp khác nhau cho hình ảnh hẹp khác nhau
khi có hẹp lệch tâm [54]
Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so
với động mạch vành bình thường ngay trước gần chổ hẹp [4],[6].
Khẩu kính đoạn hẹp nhất
Độ hẹp (%) = (1 – ) x 100
Khẩu kính đoạn bình thường trước đó
Mặt phẵng A
Mặt
phẵng
B
Hẹp 10%
Hẹp 75%
13
Gọi là hẹp đáng kể khi mức hẹp >70% ở động mạch vành phải, động
mạch liên thất trước và nhánh mũ, và hẹp >50% ở thân chung động mạch
vành trái. Có thể đánh giá mức độ hẹp như:
0: Động mạch vành bình thường
1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính
2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính <50%
3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75%
4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%
5: Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100%, kèm ứ đọng
Phân độ TIMI giúp tiên lượng bệnh, có sự liên quan giữa độ TIMI và tử
vong, TIMI càng thấp tử vong càng cao [16].
Biểu đồ 1.2. Tƣơng quan giữa dòng chảy TIMI và tử vong [16]
P= 0,003 so với TIMI 0/1
P< 0,0001 so với TIMI 0/1
P< 0,0001 so với TIMI 2
9,3
6,1
3,7
15
1.5.3. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ,
phân chia thành 3 kiểu tổn thương động mạch vành [2],[17]
Bảng 1.3. Các kiểu tổn thƣơng động mạch vành
Kiểu A
Thành công cao
>85%
Nguy cơ thấp
- Hẹp ngắn <1cm
- Đồng tâm
- Vượt qua dễ dàng
- Gập góc <45
o
- Bờ trơn láng
- Canxi hóa ít hoặc
không có
<60%
Nguy cơ cao
- Hẹp lan tỏa >2cm
- Xoắn vặn nhiều ở đoạn
gần
- Gập góc >90
o
- Tắc hoàn toàn >3 tháng
- Không thể bảo vệ
nhánh bên lớn
- Tổn thương ở mảnh
ghép tĩnh mạch bị thoái
hóa và mủn
16
1.5.4. Phân độ nặng của tổn thƣơng động mạch vành theo điểm Gensini
Hệ thống thang chỉ số Gensini được xếp hạng thứ tự dựa trên mức độ
hẹp nặng ở 11 đoạn động mạch vành (biến thiên điểm từ 0-72 điểm) [4],[54].
Hình 1.8. Hệ thống thang chỉ số Gensini [4]
Giảm khẩu kính
25% :
50 % :
75 % :
90 % :
99 % :
100% :
1 điểm
Nhánh sau bên
2,5 (3,5)
1 (2)
1
1
0,5
Động mạch vành phải
1
Độ nặng tổn thương = (số điểm tổn thƣơng x hệ số)
1.6. Các tiêu chuẩn can thiệp động mạch vành qua da thành công
1.6.1. Thành công về mặt chụp mạch
Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại
vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu giảm đi còn <20% và dòng chảy
trong ĐMV đạt mức độ TIMI-3 [3].
Copyright: Tài liệu đại học ©