1
2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay chấn thương là một trong những bệnh lý thường gặp
nhất tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), tử vong do
chấn thương đứng hàng thứ 7 trong các nguyên nhân tử vong trên thế
giới. Năm 2000 có khoảng 5,8 triệu trường hợp tử vong do chấn
thương, trong đó tử vong do chấn thương ngực chiếm 25%. Trong
chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở 65%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân dập phổi từ 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh nhân
dập phổi nặng phải thở máy.
Biểu hiện của dập phổi thường bị che mờ trong bệnh cảnh đa
chấn thương, kèm theo sốc nặng, dễ bị bỏ sót. X quang ngực thường
được dùng để chẩn đoán và đánh giá mức độ dập phổi nhưng kém
chính xác, trong khi đó CT-scan ngực đánh giá chính xác hơn nhưng
không thể làm một cách thường qui.
Tiến triển thường gặp nhất của dập phổi là hội chứng tổn thương
phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) và suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS). Tiến triển đến
ARDS tùy thuộc vào mức độ dập phổi, hơn 80% bệnh nhân dập phổi
sẽ bị ARDS nếu thể tích phổi bị dập > 20% thể tích cả 2 phổi.
Các nghiên cứu trong nước trước đây có liên quan đến dập phổi
là những nghiên cứu về khía cạnh ngoại khoa của chấn thương ngực,
trong khi những nghiên cứu về thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh
nhân ALI/ARDS lại chủ yếu trên nhóm bệnh nhân nội khoa. Vì vậy
việc “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả
thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS” là một
nội dung cấp thiết.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

Chấn thương trực tiếp lên phổi gây đáp ứng viêm không đặc hiệu
bao gồm sự huy động và hoạt hóa bạch cầu trong máu, hoạt hóa đại
thực bào nhu mô phổi và sinh ra các yếu tố gây viêm như Cytokine,
Chemokine. Bạch cầu đa nhân trung tính được hoạt hóa một phần
qua các thụ thể TLRs (Toll - like receptors), như TLR2 và TLR4
trong biểu mô. Các yếu tố gây viêm cũng được giải phóng bởi các
phế bào type II và các phế bào khác. Đáp ứng viêm này cùng với nhu
mô bị tổn thương do dập phổi, phá hủy tính toàn vẹn của màng phế
nang - mao mạch và làm gia tăng chết tế bào theo chương trình hay
hoại tử tế bào biểu mô. Do sự gia tăng tính thấm, các protein huyết
tương và các chất khác đi vào phế nang và bất hoạt surfactant phổi,
gây suy hô hấp cấp, cơ sở hình thành hội chứng ALI/ARDS.
5
1.2. TIẾN TRIỂN CỦA DẬP PHỔI
Xuất huyết phế nang và hủy hoại nhu mô phổi tối đa trong 24 giờ
đầu tiên sau dập phổi, làm giảm độ giãn nở của phổi và gia tăng nối
tắt trong phổi. Quá trình lành của dập phổi bắt đầu vào ngày thứ 2
sau chấn thương và hoàn toàn sau 4 - 7 ngày trong những trường hợp
nhẹ, không có các biến chứng ở phổi. Tiến triển thường gặp ở bệnh
nhân dập phổi là hội chứng ALI/ARDS.
Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân dập phổi là: dập phổi nặng,
nếu thể tích phổi bị dập ≥ 20% thể tích 2 phổi thì 80% bệnh nhân bị
ARDS; tình trạng sốc; đa chấn thương nặng với điểm ISS ≥ 24;
nhiễm trùng phổi thứ phát.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán dập
phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông khí cơ học tại khoa
Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả và phân tích, tiến cứu.
- Địa điểm và thời gian: chọn bệnh tại khoa Gây Mê Hồi Sức và
khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008
đến tháng 7 năm 2011.
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chính trong nghiên cứu:
Mục tiêu 1: Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của dập phổi có ALI/ARDS.
- Đặc điểm lâm sàng:
• Đặc điểm chung: tuổi, giới.
• Nguyên nhân chấn thương
• Triệu chứng cơ năng, thực thể của dập phổi.
• Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực và ngoài lồng ngực.
• Tình trạng sốc lúc nhập viện.
• Thời điểm từ khi bệnh nhân bị chấn thương cho đến khi có chỉ
định thông khí cơ học.
• Đánh giá mức độ nặng chấn thương bằng điểm ISS.
- Đặc điểm cận lâm sàng:
• Chẩn đoán dập phổi và phân loại mức độ nặng của dập phổi
dựa vào X quang ngực. Chẩn đoán dập phổi dựa vào CT-scan
ngực chụp trong ngày nhập viện, so sánh với kết quả chụp X
quang ngực.
• Suy hô hấp: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO
2
, tỉ lệ
PaO
2
/FiO
2
, PaCO

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011 chọn được 120 bệnh
nhân vào nghiên cứu, ALI có 76 bệnh nhân, ARDS có 44 bệnh nhân.
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH
NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm chung
 Tuổi - giới
120 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là
39,78; phân bố theo các nhóm tổn thương ALI và ARDS như sau:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi trung bình theo nhóm bệnh
8
Nhóm
Tuổi
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
P
Trung bình
39,78 ± 15,14 40,63 ± 14,87 38,32 ± 15,66
0,422
Nhỏ nhất 16 16 17
Lớn nhất 90 80 90
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung
bình 2 nhóm ALI, ARDS; với p = 0,422.
Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính
Nhóm
Giới

Nhóm
Thời gian
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
p
Trung bình (giờ)
18,54±6,17 21,16±5,57 14,02±4,26
< 0,001
Sớm nhất (giờ) 1 6 1
Muộn nhất (giờ) 48 48 27
Nhận xét: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông
khí cơ học khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân
ALI, ARDS; với p < 0,05.
Bảng 3.8. Các tổn thương đi kèm với dập phổi tại lồng ngực
10
Các tổn thương
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
p
Gãy xương sườn 60 (50,0%) 39 (51,3%) 21 (47,7%) 0,705
Mảng sườn di động 28 (23,3%) 18 (23,7%) 10 (22,7%) 0,905
Tràn khí màng phổi 45 (37,5%) 29 (38,2%) 16 (36,4%) 0,845

Dựa vào phim X quang ngực lúc nhập viện đánh giá mức độ dập
phổi.
Bảng 3.12. Mức độ dập phổi đánh giá trên X quang ngực
Mức độ
dập phổi
Tổng số BN
79 *
ALI
(n = 48*)
ARDS
(n = 31*)
p
Nhẹ
4
(5,0%)
4
(8,3%)
Trung bình
33
(41,8%)
26
(54,2%)
7
(22,6%)
Nặng
34
(43,1%)
18
(37,5%)
16

(mmHg)
42,68 ± 7,84 42,07 ± 8,10 43,75 ± 7,35 0,259
pH
7,28 ± 0,10 7,29 ± 0,10 7,25 ± 0,10 0,055
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
trước thở máy giữa 2 nhóm ALI và ARDS; với p < 0,05. Không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của PaCO
2
, pH trước thở máy giữa 2
nhóm; với p > 0,05.
3.2. HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập phổi có ALI là 6,32 ±
4,27 ngày, nhóm dập phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001.
3.2.1. Hiệu quả trên chức năng hô hấp
Bảng 3.15. Các thông số máy thở, cơ học phổi,
KMĐM ngày thở máy 1 (N1)
Nhóm
Chỉ số
Giá trị trung bình ( )
p
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
Thể tích khí lưu

Nhận xét: Vào ngày N1 của thở máy, Vt, mức PEEP, FiO
2
, áp lực
13
bình nguyên, Cstat, PaO
2
/FiO
2
và PaO
2
giữa 2 nhóm ALI và ARDS
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). pH, PaCO
2
khác biệt không
có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05.
Bảng 3.16. Các thông số máy thở, cơ học phổi,
KMĐM ngày thở máy 2 (N2)
Nhóm
Chỉ số
Giá trị trung bình ( )
p
Chung
(n = 114)
*
ALI
(n = 75)
ARDS
(n = 39)
Thể tích khí lưu
thông Vt (ml/kg)

*
Đã có 6 BN trong nghiên cứu tử vong ở ngày thở máy N2
Nhận xét: N2 các chỉ số; Vt, mức PEEP, FiO
2
, áp lực bình nguyên,
Cstat, PaO
2
/FiO
2
và PaCO
2
,

PaO
2
khác biệt giữa 2 nhóm ALI và
ARDS có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05; chỉ có pH không có sự khác
biệt; với p > 0,05.
- Tới N3, N4, N5 (ngày thứ 5) tổng số BN được cai máy là 27,
tử vong 13 BN.
- Ngày 8 đến ngày 11 nhóm ALI chỉ còn 19 BN, nhóm ARDS
còn 36 BN thở máy.
- Ngày 11 nhóm ALI chỉ còn 10 BN thở máy, ARDS 34 BN thở
máy. Sang ngày 11 của thở máy, sự khác biệt các chỉ số giữa 2 nhóm
không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05.
- Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 17, cũng so sánh các chỉ số tương
tự như trên, kết quả cho thấy, sự khác biệt các chỉ số giữa 2 nhóm
không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05.
14
3.2.1.1. Đặc điểm diễn biến mức PEEP theo thời gian thở máy

Tỷ lệ
PaO
2
/FiO
2

15
3.2.1.3. Đặc điểm diễn biến PaCO
2
theo thời gian thở máy
Biểu đồ 3.7. PaCO
2
trung bình trong các ngày thở máy
Nhận xét: nhóm ARDS có PaCO
2
trung bình cao hơn nhóm ALI, từ
ngày thứ 10 thở máy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê;
p > 0,05.
3.2.1.4. Đặc điểm diễn biến cơ học phổi theo thời gian thở máy
Biểu đồ 3.8. Độ giãn nở tĩnh của phổi trong các ngày thở máy
Nhận xét: Nhóm ARDS có độ giãn nở trung bình thấp hơn và về
bình thường chậm hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 10 của thở máy sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

PaC
O
2
(mm
Hg)
Ngày thở máy

Ngày thở máy
17
Biểu đồ 3.10. Kết quả điều trị
Bảng 3.31. Số ngày trung bình thở máy, nằm HSCC, nằm viện
Số ngày
Giá trị trung bình ( )
p
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
Thở máy
8,98 ± 6,06 6,32 ± 4,27 13,59 ± 5,96 < 0,001
HSCC
11,82 ± 6,88 9,12 ± 4,63 16,48 ± 7,66 < 0,001
Nằm viện
16,53 ± 9,67 13,71 ± 7,30 21,39 ± 11,31 < 0,001
Nhận xét: Số ngày thở máy, số ngày HSCC, số ngày điều trị trung
bình giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05.
Bảng 3.33. Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân Số BN tử vong Tỷ lệ % (n = 17)
Dập phổi nặng 2 11,8
Chấn thương sọ não 3 17,6
Vỡ gan nặng 5 29,5
Vỡ ruột - tụy 3 17,6
Viêm phổi thở máy 4 23,5
Tổng 17 100%
Nhận xét: Tử vong do dập phổi chỉ chiếm 11,8% của nhóm tử vong.

Triệu chứng lâm sàng:
19
Không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu riêng cho dập phổi, triệu
chứng của dập phổi như đau ngực, ho máu có thể gặp khi có một tổn
thương khác ở lồng ngực. Đau ngực có thể do gãy xương sườn, tuy
nhiên ho ra máu được xem là triệu chứng lâm sàng gợi ý nhất đến
dập phổi nếu xảy ra trên bệnh nhân có chấn thương ngực, 45% bệnh
nhân trong nghiên cứu có biểu hiện ho máu. Theo kinh điển, ho ra
máu xảy ra ở 50% các trường hợp dập phổi.
Khó thở, tím da và đầu chi gợi ý tình trạng suy hô hấp do dập phổi
nặng nhưng có thể do mảng sườn di động, tràn khí, tràn máu màng
phổi. Vì vậy, chẩn đoán dập phổi trên bệnh nhân chấn thương ngực
hầu như phải dựa vào X quang ngực hoặc CT-scan ngực.
Tình trạng sốc lúc nhập viện
Số bệnh nhân trong nghiên cứu bị sốc lúc nhập viện là 39
(32,5%), tỉ lệ sốc trong nhóm ALI là 30,3%; tỉ lệ sốc trong nhóm ARDS
là 36,4%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p = 0,492. Tác giả
Miller P.R. và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Mỹ năm 2000, cũng ghi
nhận sốc ở hai nhóm bệnh nhân tiến triển thành ALI và ARDS, không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p = 0,90.
Thời điểm có chỉ định thông khí cơ học
Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ
học do ALI/ARDS ở bệnh nhân dập phổi trong nghiên cứu là 18,54 ±
6,17 giờ. Nhóm bệnh nhân dập phổi có ARDS thời gian từ lúc bị
chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học là 14,02 ± 4,26 giờ,
ngắn hơn so với nhóm ALI có thời gian là 21,16 ± 5,57 giờ; với p <
0,001, phù hợp với sinh lý bệnh, tiến triển của dập phổi. Nghiên cứu
của Miller P.R. và cộng sự, tỷ lệ thở máy trong 24 giờ đầu là 70%.
Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực và ngoài lồng ngực
Bệnh nhân dập phổi bị nhiều tổn thương đi kèm tại lồng ngực và

Khí máu động mạch trước khi thở máy
Khí máu động mạch trước thở máy giữa hai nhóm ALI và ARDS
cho thấy nhóm ALI có tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
trung bình là 231,34 ± 28,71;
PaCO
2
là 42,07 ± 8,01; pH = 7,29 ± 0,10. Nhóm ARDS có PaO
2
/FiO
2
trung bình là 125,49 ± 35,29; PaCO
2
là 43,75 ± 7,35; pH = 7,25 ±
21
0,10. Sự khác biệt về tỉ lệ PaO
2
/FiO
2
giữa 2 nhóm ALI, ARDS có ý
nghĩa thống kê; với p < 0,05. Nhóm ARDS có PaCO
2
cao hơn và pH
thấp hơn nhóm ALI nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
4.2. BÀN VỀ HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
4.2.1. Đối với chức năng hô hấp
Mức PEEP
Nhóm dập phổi ALI ngày đầu tiên thở máy với mức PEEP

O.
Nghiên cứu của Miller P.R. và cộng sự công bố năm 2001 cho
thấy mức PEEP điều trị trung bình ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là
11,2 cmH
2
O và mức PEEP trung bình ở bệnh nhân dập phổi không
có ARDS là 6,5 cmH
2
O.
Hiệu quả trên oxy máu thông qua tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
Tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
ở cả 2 nhóm ALI/ARDS thấp nhất vào ngày đầu
tiên của thở máy; ALI là 229,32 ± 26,95; ARDS là 113,34 ± 31,03;
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,001.
22
Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
cải thiện rõ vào ngày thứ 3
của thở máy, tỷ lệ PaO
2
/FiO
2

/FiO
2
giữa 2
nhóm ALI/ARDS; với p > 0,05.
Diễn tiến của tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
trong nghiên cứu phù hợp với sinh
lý bệnh của ALI/ARDS trong dập phổi, quá trình bắt đầu hồi phục
các tổn thương của dập phổi vào ngày thứ 2 sau chấn thương và hoàn
toàn sau 4 - 7 ngày đối với những trường hợp nhẹ, những bệnh nhân
nặng quá trình lành của dập phổi kéo dài 7 - 10 ngày.
Hiệu quả trên PaCO
2
Nhóm dập phổi ALI, PaCO
2
trung bình có giá trị cao nhất vào
ngày 5 của thở máy 38,35 ± 1,54 mmHg, tương ứng với mức Vt cài
là 7,69 ± 0,47 ml/kg. Biểu đồ PaCO
2
cho thấy trong 12 ngày đầu của
thở máy, đường biểu diễn PaCO
2
của nhóm ALI gần như nằm ngang,
trung bình 38 mmHg.
Với nhóm ARDS, PaCO
2
trung bình có giá trị cao nhất vào
ngày 6 của thở máy 42,49 ± 2,95 mmHg, tương ứng với mức Vt

trong nhóm ALI trung bình là 49 ml/cmH
2
O, nhóm tiến tiển thành
ARDS có độ giãn nở trung bình là 36 ml/cmH
2
O.
Sự thay đổi độ giãn nở của phổi ảnh hưởng trực tiếp đến áp lực
bình nguyên đường thở, ở bệnh nhân dập phổi ALI ngày đầu thở máy
áp lực bình nguyên đường thở 22,47 ± 3,17 cmH
2
O sau đó giảm dần
đến ngày 4 của thở máy còn 17,29 ± 3,03 cmH
2
O. Bệnh nhân dập
phổi có ARDS, ngày đầu thở máy áp lực bình nguyên đường thở đến
24,59 ± 3,89 cmH
2
O, duy trì mức cao này đến ngày 4 của thở máy
vẫn còn 22,23 ± 4,06; sau đó giảm dần đến ngày thứ 11 của thở máy
mới tương đương nhóm ALI.
4.2.2. Biến chứng xảy ra trong quá trình thở máy
Viêm phổi liên quan thở máy
Xảy ra ở 33,3%; trong đó nhóm ALI chiếm 18,4%; nhóm ARDS
59,0%. Nghiên cứu của Miller P.R. về dập phổi cho thấy tỷ lệ viêm
phổi thở máy ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 52% trong khi bệnh
nhân dập phổi không có ARDS là 21%.
Xuất huyết tiêu hóa:
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên
là 1,7%. Nghiên cứu của Cook D.J. và Schuster D.P. cho thấy xuất
24

sự, được báo cáo năm 2001 về dập phổi.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 120 bệnh nhân dập phổi có thở máy, rút ra những kết
Sơ đồ 4.2. Cơ chế tổn thương niêm mạc do ứng xuất [
Error: Reference
source not found]
25
luận sau:
1. Bệnh nhân dập phổi có hội chứng ALI/ARDS: Từ khi bị chấn
thương tới khi được thông khí cơ học là 18,54 ± 6,16 giờ. CT-
scan ngực ngay từ những giờ đầu có giá trị chẩn đoán 100%
bệnh nhân nghiên cứu.
- Các triệu chứng LS không đặc hiệu, chủ yếu gặp nhiều: thở
nhanh 89,2%; đau ngực 73,3%; tụ máu thành ngực 71,7%;
TMMP 59,2%; gãy XS 50%; ho máu 45%; TKMP 37,5%;
MSDĐ 23,3%. Gãy xương chi 39,2%; vỡ gan 22,5%; vỡ lách
15%.
- Thời điểm SHH: trung bình 18,54 ± 6,16 giờ; ALI là 21,16 ±
5,57 giờ; ARDS là 14,02 ± 4,26 giờ; p < 0,001.
- Điểm ISS: trung bình 36,12 ± 12,04; ALI: 32,33 ± 10,78; ARDS:
42,66 ± 11,37; p < 0,001.
- CLS những giờ đầu: X quang phổi bỏ sót 34,2%; CT-scan có giá
trị chẩn đoán 100%.
2. Về chế độ thông khí bảo vệ phổi: Khởi đầu với mức PEEP
trung bình là 6 - 12 cmH
2
O với Vt ở mức thấp 6 - 8 ml/kg cân
nặng đã cải thiện nhanh tình trạng suy hô hấp.
- Nhóm ALI với mức PEEP cao nhất ở ngày thứ hai của thở
máy là: 6,51 ± 1,58 và nhóm ARDS với mức PEEP cao nhất