Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề
Trang 1

Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hẹp van ĐMC theo ghi nhận của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật
Thỏa trong 4 năm 1990-1994 tại bệnh viện Bạch Mai đang có chiều hướng tăng
lên hằng năm tại Việt Nam [3]
Trong số các bệnh lý van tim được phẫu thuật thì bệnh lý van ĐMC cũng
chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh lý van tim khác, theo Phạm Nguyễn Vinh [19]
khi đánh giá kết quả ngắn hạn –trung hạn của phẫu thuật thay van tim nhân tạo ở
trẻ em trong 10 năm từ 1992 đến cuối năm 2001 thì chỉ có 20,9% (9/43) bệnh nhân
là được phẫu thuật thay van tim 2 lá nhân tạo còn lại là phẫu thuật thay van ĐMC
nhân tạo chiếm tỷ lệ 79,1% (34/43).
Ởû Việt Nam tổng kết về bệnh hẹp van ĐMC còn hiếm. Cùng với sự phát
triển của ngành phẫu thuật tim mạch cũng như các thăm dò cận lâm sàng như siêu
âm chẩn đoán , chụp động mạch ….việc điều trò bệnh hẹp van ĐMC đã khả quan
hơn nên ngày càng có nhiều người quan tâm đến căn bệnh này.
Hẹp van ĐMC là một bệnh nặng có khả năng gây đột tử cao. Tiến triển của
bệnh dù được điều trò nội khoa cuối cùng cũng dẫn tới nhiều biến chứng, tử vong,
và phương pháp điều trò hữu hiệu nhất là can thiệp ngoại khoa. Theo y văn và một
số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu thì phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van động
mạch chủ thường thành công và mang lại hiệu quả cao. Theo Brauwald [6] sau
phẫu thuật thay van động mạch chủ thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm là hơn 85%, cũng
theo báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh [9] thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm ước tính là
93,2 ± 4,7% sau phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo và tỉ lệ còn sống
không bò biến chứng liên quan với van là 78,6 ± 1,5% sau 5 năm .
Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề
Trang 2
Mặc dù việc điều trò bệnh hẹp van ĐMC rất khả quan nhưng đa phần các
bệnh nhân đều nhập viện với tình trạng bệnh nặng bởi lẽ do đặc thù của bệnh là có

1M
M
U
U
Ï
Ï
C
CT
T
I
I
E
E
Â
Â
U
UT
T
O
O
Å

.
2
2M
M
U
U
Ï
Ï
C
CT
T
I
I
E
E
Â
Â
U
UC
C
H

được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã được
phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.3 Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã
được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.4 Đánh giá hiệu quả trung hạn của phẫu thuật hẹp van ĐMC qua mức độ
suy tim theo NYHA trước và sau mổ 2 tuần; động học của phân suất tống
máu và độ chênh áp trung bình giữa thất T và ĐMC ở các thời điểm trước
mổ, sau mổ 2 tuần , 6 tháng và 1 năm trên các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã
được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.5 Khảo sát các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC và kết quả phẫu thuật
trên bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ
24/2/1992 đến 14/5/2004.
Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 4
Chương 3: TỔNG QUAN Y VĂN

3
3
.
.
1
1
.
.

3
3
.
.
2
2
.
.D
D
Ị
Ị
C
C
H
HT
T
E
E
Ã
ÃH

O
Á
ÁH
H
O
O
Ï
Ï
C
CC
C
U
U
Û
Û
A
AB
B
E
E
Ä


3
3
.
.
3
3
.
.N
N
G
G
U
U
Y
Y
E
E
Â
Â
N
NN
N
H

H
A
A
Ù
Ù
I
IH
H
O
O
Ï
Ï
C
CC
C
U
U
Û
Û
A
AB

Đ
M
M
C
C

Có hai thể chính trong bệnh hẹp van ĐMC : bẩm sinh và mắc phải. Hai thể
này có thể tồn tại trên cùng một BN.
3.3.1. HẸP ĐMC BẨM SINH :
+ Van ĐMC 1 lá :
Các lá van dính đồng nhất với nhau được đặc trưng bởi 1 lá van đơn độc với
1 lỗ hẹp ở trung tâm. Loại này thường gây ra tắc nghẽn nặng ở trẻ nhỏ và là dò tật
thường nhất gây tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi bò hẹp van ĐMC .
+ Van ĐMC 2 lá :
Là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất .Sự vôi hoá van ĐMC 2 lá xấp xỉ
phân nửa các trường hợp phẫu thuật ở người lớn bò hẹp van ĐMC nặng. Nó có thể
bò hẹp với sự dính mép van từ khi sanh. Nhưng thường nó không gây ra hẹp van
ĐMC nặng trong suốt thời kỳ thơ ấu. Cấu trúc bất thường đó làm cho dòng máu

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 6
chảy bò hỗn loạn, dẫn đến sự chấn thương lá van và cuối cùng dẫn đến xơ hoá, gia
tăng sự cứng chắc và sự vôi hoá lá van.
+ Van ĐMC 3 lá :
Là van ĐMC với 3 lá van không bằng nhau và có vài sự dính ở mép van.
Mặc dù các lá van vẫn giữ chức năng bình thường suốt cuộc đời nhưng những xáo
trộn của dòng chảy được gây ra bởi sự bất thường nhẹ về cấu trúc có thể dẩn tới xơ

3.3.3. SINH LÝ BỆNH :
1. Bệnh hẹp van ĐMC có đặc trưng là quá trình hẹp từ từ lổ van theo thời gian.
Do diện tích lổ van ĐMC giảm từ từ , nên thất trái sẽ bò gia tăng hậu tải.
2. Để duy trì cung lượng tim thất trái phải tăng áp lực tâm thu và dẫn đến tăng
sức căng thành. Cơ tim sẽ phì đại đẻ làm giảm sức căng thành như là một cơ
chế bù trừ theo đònh luật Laplace : X =
h 2
r P
×
×Tuy nhiên , kết quả của sự phì đại là giảm tính đàn hồi thất trái.
3. Khi thất trái giảm tính đàn hồi thì khả năng đổ đầy thất trái thụ động đầu kỳ
tâm trương cũng giảm. Lúc đó sự co bóp của nhó trái tống máu xuống thất
trái là rất quan trọng, nhằm duy trì đủ tiền tải cho thất trái.
4. Một hậu quả khác, khi khối cơ thất trái tăng do phì đại , thì nhu cầu cxy cho
cơ tim cũng tăng.
5. Áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương làm giảm áp lực tưới máu tại các giường
mao mạch vành, gây chèn ép lên các động mạch trong cơ tim ở nơi tâm mạc
và làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim.

3.3.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :
1. Triệu chứng cơ năng :
Biểu hiện lâm sàng thường bắt đầu từ 60 tuổi, gồm: đau ngực, ngất, suy tim.
Thời gian sống còn từ khi có triệu chứng suy tim đến khi chết là 2 năm, ngất là 3
năm và đau ngực là 5 năm

liên sườn II 2 bên bờ xương ức hoặc ở hõm ức, lan động mạch cảnh
T
1
bình thường hay giảm

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 11
T
4
: rõ do tâm nhó co bóp và van 2 lá đóng từng phần trong kì tiền tâm thu.
T
2
: đơn độc, tách đôi đảo ngược .
Click tống máu: tùy thuộc vào tính di động của các lá van, biến mất khi các
lá van bò vôi hoá nghiêm trọng, thường gặp ở trẻ em bò hẹp ĐMC bẩm sinh, hiếm
gặp ở BN lớn tuổi, xuất hiện sau T
1
, cùng tần số với T
1
và nghe rõ bằng màng dọc
theo bờ trái xương ức. Nó thường lan xuống mỏm, gây nhầm lẫn với T
1
, không thay
đổi theo hô hấp.
Âm thổi tâm thu (ATTT): nghe rõ nhất ở đáy tim, lan theo mạch cảnh và
xuống mỏm, chấm dứt trước A
2
giúp phân biệt với âm thổi toàn tâm thu do hở van 2
lá... Ở những BN có van ĐMC vôi hóa, âm thổi nghe thô ráp, có tần số cao
(rasping) ở đáy tim. Ở mỏm tim âm thổi này nghe rất rõ, dễ nhầm lẫn với âm thổi

vừa.
Phần lớn các trường hợp hẹp van ĐMC có sự tương quan giữa biểu hiện dày
thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái với độ nặng của hẹp van. Tuy nhiên khoảng ¼
các trường hợp không có sự tương quan này. Thông thường là lúc dấu hiệu tăng
gánh tâm thu thất trái và lớn tâm nhó trái:
3. Siêu âm tim
1. Mục tiêu:
Siêu âm tim 2D và Doppler màu giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trò nội
ngoại bệnh hẹp van tim ĐMC. Mục tiêu siêu âm hẹp van ĐMC bao gồm :
- Chẩn đoán xác đònh hẹp van.
- Độ nặng của hẹp van.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 13
- Khảo sát tình trạng lá van: mềm mại, dày, sợi hóa, vôi hóa, dính mép
van.
- Khảo sát cơ chế hẹp van.
- Ảnh hưởng của hẹp van trên huyết độn: phân xuất tống máu, cung
lượng tim, áp lực động mạch phổi.
- Các tổn thương phối hợp: dãn ĐMC, vôi hóa vòng van, hở ĐMC phối
hợp, bệnh van khác phối hợp.
2. Các dấu hiệu
Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng của hẹp van ĐMC:
+ Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được khảo sát
bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản
lược :

P = 4V
2


(bình thường, 55%)

DLTTr : dung lượng cuố tâm trương
DLTTh : dung lượng cuối thu
Trò số này cho phép ước lượng tổng quát chức năng tâm thu thất trái
với điều kiện không có rối loạn khu trú vận động vách liên thất hoặc không
có vận động nghòch thường vách .
3.3.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:
1. Diễn tiến tự nhiên của bệnh :
a. Những BN không triệu chứng :
- Mức độ tăng độ chênh áp qua van ĐMC trung bình khoảng 7mmHg/ năm ở
BN không có triệu chứng và diện tích lổ van giảm từ 0,12 – 0,19 cm
2
/ năm.
- Bệnh hẹp ĐMC nặng, mãn tính thường không có triệu chứng tim mạch cho
đến giai đoạn muộn của bệnh.
- Đột tử , ngất trên BN hẹp ĐMC nặng

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 15
- Nhóm không có triệu chứng có tiên lượng sống còn tương đối tốt, chỉ
khoảng 4% bò đột tử. Pellika và cộng sự theo dõi 113 ca không triệu chứng thì 38%
xuất hiện triệu chứng trong vòng 2 năm. Không ca nào đột tử trong 118 ca theo dõi.
b. Những BN có triệu chứng :
- Một khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển nặng dần đến tử vong thường
rất nhanh. 5 năm sau khi có triệu chứng cơ năng chỉ có 35% BN còn sống. 10 năm
sau chỉ còn 10% BN còn sống. Nghiên cứu của Ross và Braunwald cho thấy khi có
cơn đau thắt ngực, thời gian sống còn trung bình là 5 năm, ngất là 3 năm và suy tim
chỉ còn 2 năm.
- BN hẹp ĐMC đã có triệu chứng có thể bò đột tử.


Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 17

Hình 3.3: (A)Van St. Jude
(B) Van sinh học từ van heo
(C) Van sinh học từ van bò
b. Chỉ đònh phẫu thuật thay van:

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 18
Bảng 3.1: Khuyến cáo thay van trong hẹp van ĐMC :

CHỈ ĐỊNH NHÓM
1. Bệnh nhân có triệu chứng và hẹp chủ nặng.
2. Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mổ bắc cầu mạch vành.
3. Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng phẫu thuật trên ĐMC hay van tim
khác.
4. Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa mổ bắc cầu mạch vành, phẫu thuật
trên ĐMC hay van khác.
5. Bệnh nhân không triệu chứng, hẹp van ĐMC nặng và có :
§ Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
§ Đáp ứng bất thường với gắng sức (như tụt HA …)
§ Nhòp nhanh thất
§ Dày thất trái nặng hay quá mức
§ Diện tích van < 0,6 cm
2

6. Dự phòng đột tử ở bệnh nhân không triệu chứng và không có dấu
hiệu nào liệt kê ở mục (5).

* Những BN bò giới hạn vận động có sức căng huyết động lên van ít hơn và
có sự thoái hóa cấu trúc van chậm hơn.
6. Theo dõi:
a. Những BN hẹp ĐMC nặng, chưa triệu chứng cần được theo dõi chặt chẽ
và cần được hướng dẫn các lưu ý về sự xuất hiện của các triệu chứng.
b. Sau điều trò phẫu thuật, BN thường được siêu âm cơ bản lúc 3 - 4 ngày cho
đến 6 tuần sau mổ nhằm kiểm tra chức năng van và gradient trung bình. Sau thời
điểm này BN cần được theo dõi qua siêu âm từ 1 đến 2 lần/ năm.
c. Cần phải có hệ thống kiểm tra mức độ dùng kháng đông để kòp thời điều
chỉnh liều lượng kháng đông cho BN.
7. Các công trình nghiên cứu trong nước:
(1) Theo nghiên cứu của Nguyễn Cửu Long [1] khảo sát mức độ hẹp van
ĐMC bằng siêu âm Doppler trên 40 bệnh nhân tại BV TW Huế trong 3 năm 95 -
97: tuổi trung bình là 38,4 , tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 82 tuổi. Chỉ có 6 bệnh
nhân hẹp khít (15%), còn chủ yếu là hẹp vừa (57,5%). Tổn thương phối hợp chiếm
đa số là dày dãn thất trái (52,5%), dày không dãn thất trái (27,5%), dãn không dày
thất trái (5%), thất trái bình thường (15%).
(2) Theo nghiên cứu của Trần Văn Hùng [2] trên 145 bệnh nhân có bệnh lý
van ĐMC đơn thuần được mổ thay van tại Viện Tim: tuổi trung bình là 32 ± 11
tuổi, đa số bệnh nhân có độ tuổi 20 – 50 tuổi. Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chiếm đa
số (77%) so với nữ (23%), chỉ số Tim-Lồng ngực trước mổ bằng 0,58 ± 0,06.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 20
Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương van ĐMC đơn thuần là hậu thấp, chiếm tỷ lệ
84,8%; ít gặp nhất là vôi hóa (0,7%). Độ suy tim trước mổ chủ yếu là NYHA II và
sau mổ là NYHA III, mức độ suy tim theo NYHA sau mổ 1 năm giảm có ý nghóa so
với trước mổ (p < 0,01). EF sau mổ 1 năm so với trước mổ tăng có ý nghóa (p <
0,001).
(3) Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật Thỏa [3] trên

đánh giá quyết đònh phẫu thuật thay van là do tình trạng cơ bản nặng sau thủ thuật
nong van hay do sự tiến triển của hẹp van ĐMC . Các tác giả thấy có 51,1% bệnh
nhân có triệu chứng đau ngực, 17,5% có triệu chứng ngất, NYHA độ II chiếm
22,6%, NYHA độ III chiếm 51,1% và NYHA độ IV là 26,3%.
(2) Ristic-Andelkov A, Gligic B và các cs [11] nghiên cứu các triệu chứng
lâm sàng trên 78 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng (< 0,7 cm
2
). Các kết quả thấy tỷ lệ
xuất hiện triệu chứng khó thở là 78,2% ; triệu chứng đau ngực là 52,5%; ngất là
34,6% và tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng là 17,9%. Chức năng tâm thu thất
trái bảo tồn ở 77% các trường hợp, trong khi đó tất cả các bệnh nhân đều đã có rối
loạn chức năng tâm trương thất trái.
(3) Walters HL 3rd, Lobdell KW và các cs [14] nghiên cứu 33 trường hợp
hẹp van ĐMC bẩm sinh được tiến hành phẫu thuật Ross từ tháng 10/1993 đến
tháng 3/1997. Kết quả cho thấy có 64% bệnh nhân có NYHA độ , 34% có NYHA
độ II, chức năng tâm thu thất trái vẫn bảo tồn với phân suất rút ngắn trước mổ là 41
± 1.4%, áp lực trung bình cuối tâm trương thất trái 16.6 ± 1.3 mmHg. 17 tháng sau
mổ 94% bệnh nhân có NYHA độ I và 6% bệnh nhân có NYHA độ II.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 22
(4) Pellikka PA, Nishimura RA và các cs [12] nghiên cứu bệnh sử tự nhiên
của bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu chứng, có rối loạn huyết động học đáng
kể. 471 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van ĐMC bằng siêu âm Doppler từ tháng
1/1984 đến tháng 8/1987, thấy có 143 bệnh nhân không có triệu chứng , chiếm tỷ lệ
36,66.
(5) Lopez Ayerbe, Evangelista Masip A et al: khảo sát động học độ chênh
áp trong thất sau phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hẹp ĐMC. Mặc dù sự ảnh hưởng
của độ chênh áp trong thất và các dấu hiệu lâm sàng ít được biết đến. Kết quả qua
nghiên cứu tiền cứu ghi nhận được có 109 bệnh nhân bò hẹp van ĐMC đang được

.
.
1
1

T
T
H
H
I
I
E
E
Á
Á
T
TK
K
E
E
Á
Á
• Nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp bệnh .
4
4
.
.
2
2

D
D
A
A
Â
Â
N
NS
S
O
O
Á
ÁN

khám tại Viện Tim .
• Dân số nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân bò hẹp van động mạch chủ được
phẫu thuật tại Viện Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
4
4
.
.
3
3

C
C
Ơ
Ơ
Õ
ÕM
M
A
A
Ã
Ã
U
U
:

P
H
H
A
A
Ù
Ù
P
PC
C
H
H
O
O
Ï
Ï
N
NM
M
A
A
Ã
Ã
U

P
P
H
H
Ư
Ư
Ơ
Ơ
N
N
G
GP
P
H
H
A
A
Ù
Ù
P
PT
T
H
H

Ä
Ä
U
U:
: 4.5.1 Biến số nghiên cứu :
4.5.1.1 Các yếu tố dòch tễ:
Nghiên cứu quan sát các dữ liệu sau:
• Giới tính
• Tuổi
4.5.1.2 Các yếu tố lâm sàng :
• Tiền căn
• Thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng cơ năng đến khi phẫu
thuật.
• Triệu chứng cơ năng: ngất, đau ngực, khó thở.
• Triệu chứng thực thể:
+ Mạch, HA
+ Phân độ suy tim theo NYHA trước mổ.
+ Tiếng tim : đặc điểm âm thu tâm thu, âm thổi tâm trương, âm
thổi liên tục, T1, T2 và tiếng tim khác.
4.5.1.3 Các yếu tố cận lâm sàng :
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên X Quang ngực thẳng.
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên điện tâm đồ.
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên siêu âm tim.
4.5.1.4 Hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van