BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

NGUYỄN VĂN GIANG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy
trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

NGUYỄN VĂN GIANG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy
trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức
Chuyên ngành

trao đổi kinh nghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khi
gặp khó khăn.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và bộ
môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong thời gian
học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con
tôi và anh chị tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi
mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Văn Giang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Giang, học viên lớp Cao học khóa XXIV. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

1.2.3. Sự mất vững của khớp háng .....................................................................8
1.4. Chẩn đoán vỡ ổ cối ...................................................................................... 9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................9
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn đoán vỡ ổ cối ........................9
1.5. Phân loại vỡ ổ cối ...................................................................................... 11
1.5.1. Hệ thống phân loại theo Letournel và Judet.............................................11
1.5.2. Phân loại theo AO ....................................................................................12
1.5.3. Quan điểm của Marvin T ile về phân loại gãy ổ cối ..............................15
1.5.5. Một số hình ảnh vỡ ổ cối trên phim chụp X-Quang và CLVT ...............16
1.7. Điều trị ...................................................................................................... 25
1.7.1. Chỉ định điều trị bảo tồn...........................................................................25
1.7.2. Chỉ định bằng phương pháp phẫu thuật ...................................................26
1.7.3. Đường mổ trong chỉ định điều trị phẫu thuật .........................................26
1.8. Tính ưu việt cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị vỡ ổ cối.............. 28
1.9. Một số nghiên cứu trên tại Việt Nam và trên thế giới................................. 30
1.9.1. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ..............................................................30
1.9.2. Một số nghiên cứu trên thế giới ...............................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 37
2.2. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................. 37
2.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................................. 37
2.4. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 37
2.6. Các bước tiến hành .................................................................................... 38
2.7. Biến số, chỉ số ........................................................................................... 38
2.7.1. Các biến số về thông tin chung của bệnh nhân ........................................38
2.7.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng: ..........................................................38
2.7.3. Các biến số về đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim cắt lớp vi tính 64
dãy............................................................................................................38

4.4.1. Các vấn đề liên quan đến chỉ định điều trị vỡ ổ cối. ................................62
4.4.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim CLVT 64 dãy và
chỉ định điều trị. .......................................................................................67
KẾT LUẬN ...............................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ...................................42

Bảng 3.2:

Đặc điểm toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện ......................................43

Bảng 3.3:

Tổn thương phối hợp ở đối tượng nghiên cứu ....................................44

Bảng 3.4:

Một số dấu hiệu lâm sàng tại khớp háng và chi dưới..........................45

Bảng 3.5:

Đặc điểm vận động chi dưới ...............................................................45


Phân loại kiểu gãy theo Judet-Letournel:............................................48

Bảng 3.14:

Phương pháp điều trị được lựa chọn ...................................................49

Bảng 3.15:

Đường mổ được lựa chọn để thực hiện phẫu thuật .............................49

Bảng 3.16:

Vị trí kết hợp xương ............................................................................50

Bảng 3.17:

Dụng cụ kết hợp xương được lựa chọn ...............................................50

Bảng 3.18:

Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh CLVT với phương pháp điều trị. .51

Bảng 3.19:

Liên quan giữa độ di lệch với phương pháp điều trị ...........................52

Bảng 3.20:

Liên quan giữa phân loại gãy Judet với phương pháp điều trị...........53



Hình 1.2.

Năm kiểu gãy ổ cối đơn giản ...................................................... 12

Hình 1.3.

Năm kiểu gãy ổ cối phức tạp ...................................................... 12

Hình 1.4:

Ba loại gãy A, B và C theo AO. ................................................. 13

Hình 1.5:

Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO...................................... 14

Hình 1.6.

Các kiểu gãy................................................................................ 14

Hình 1.7:

Gãy vách sau [............................................................................. 16

Hình 1.8:

Hình ảnh CLVT gãy vách sau.................................................... 17

Hình 1.9:

thông phức tạp và thực trạng bảo hộ lao động còn chưa được xiết chặt, các loại chấn
thương nói chung và chấn thương vỡ ổ cối nói riêng đang có xu hướng ngày càng
gia tăng.
Về giải phẫu, ổ cối nằm sâu, bao quanh có nhiều mạch máu và thần kinh, tổn
thương thường do chấn thương lớn, ít khi đơn thuần mà thường là tổn thương phức
tạp, phối hợp với các chấn thương khác như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ
chi… gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong [4],[6].
Ngày nay, để chẩn đoán vỡ ổ cối bên cạnh các thăm khám lâm sàng, cần dựa
vào thăm dò hình ảnh như chụp X quang và CLVT. Chẩn đoán hình ảnh ngày nay
ngoài phương pháp cổ điển là chụp X quang khung chậu thường quy thì với phương
tiện hiện đại khác là CLVT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
cũng như lập kế hoạch điều trị vỡ ổ cối. Với sự cải tiến không ngừng về kỹ thuật,
chụp CLVT đa dãy đầu dò, đặc biệt với sự ra đời của CLVT 64 dãy đã giúp chẩn
đoán sớm hơn, chi tiết hơn và chính xác hơn các tổn thương do vỡ ổ cối, nhờ đó
giúp cho các bác sĩ điều trị có được tiên lượng và lập ra chiến lược điều trị tốt hơn
cho từng bệnh nhân, góp phần làm giảm đáng kể các biến chứng, di chứng và tỷ lệ
tử vong.


2

Với ưu thế vượt bậc, CLVT 64 dãy ngày càng được áp dụng rộng rãi trong
chấn thương chỉnh hình nói chung và chấn thương vỡ ổ cối nói riêng. Tuy vậy, tại
Việt Nam hiện nay vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hình ảnh chấn
thương vỡ ổ cối trên CLVT, đặc biệt là CLVT 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối,
cũng như việc tìm ra những đặc điểm nào của tổn thương vỡ ổ cối trên CLVT 64
dãy góp phần đến quyết định lựa chọn các phương pháp điều trị, qua đó giúp cho
bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và bác sỹ ngoại khoa có tiếng nói chung trong việc đánh
giá các tổn thương vỡ ổ cối.
Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

hình chữ T [6].
1.1.2. Cấu trúc giải phẫu ổ cối
Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớp với
chỏm xương đùi. Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hình chén), xung
quanh có vành tròn, vành ổ cối. Vành này do ba xương hợp thành, nên ta thấy ở chỗ
các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyết lớn nhất ở giữa xương ngồi và
xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy. Tuy nhiên, có một sụn viền xung
quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết. Phần sụn viền ở đó gọi là dây
chằng ngang. Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặt của cở thẳng trước
dính vào [4], [7], [8].
Ổ cối có 2 phần:
- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối.
- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi là diện
bán nguyệt.


4

Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài. Ở đấy có hai gờ
bán khuyên gọi là gờ cơ mông đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài
làm 3 khu:
- Khu sau có cơ mông to bám.
- Khu giữa có cơ mông nhỡ.
- Khu trước có cơ mông bé bám. Ở đây có lỗ nuôi xương.
Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to, lỗ bịt. Lỗ bịt hình vuông hay tam giác, do hai
nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành. Ở phía trên, hai vòng cách xa
nhau, vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước đưa ra phía ngoài, nên ở giữa có một
rãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đường dưới mu có dây thần kinh và mạch bịt chạy
qua. Lỗ bịt có một tấm màng đậy.
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối thấy ổ cối được

quan đến vấn đề chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đường gãy có
thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
*Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trước, trụ sau,
vòm ổ cối. Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vào
diện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau.
1.1.3. Sụn khớp
Cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp, nó vừa là thành phần chịu lực,
vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối [4].


6

Sụn khớp khi bị tổn thương thì không thể tái tạo được vì tế bào sụn khi mất đi
là mất đi vĩnh viễn giống như tổ chức não [4] [6]. Mất sụn khớp do chấn thương sẽ
dẫn đến sự chịu lực dưới tiêu chuẩn bình thường.
Gãy ổ cối sẽ làm mất đi ít nhiều tế bào sụn tùy thuộc mức độ trầm trọng của
chấn thương. Mục đính của điều trị làm giảm đi sự tổn thương thứ phát sụn khớp do
cọ xát và chịu lực không bình thường. Cố gắng tạo ra môi trường lý tưởng cho
xương, sụn và phần mềm có thể lành tốt.
Sụn khớp ổ cối thì mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau. Tuy nhiên
qua nghiên cứu về áp lực trên bề mặt thì toàn bộ mặt khớp đều giữ vai trò chịu lực
quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp phía sau cũng làm thay đổi áp
lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4-5mm ở phim X-quang thẳng, cho thấy chỗ
dày nhất của sụn khớp là trần ổ cối là nơi chịu lực nhiều nhất.
Như vậy cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp. Tuy nhiên, hình dạng
của ổ cối với định hướng bất thường của nó so với cổ và chỏm xương đùi cũng có
vai trò đặc biệt. Loạn sản xương làm thay đổi hướng ra trước sau quá mức của khớp
sẽ dẫn đến ổ cối không tương thích và làm quá tải áp lực lên sụn khớp. Định hướng
của ổ cối cũng dẫn đến những kiểu tổn thương chuyên biệt do chấn thương, ví dụ

- Và các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc của kết hợp xương.
1.2.2. Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã qui cho
sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc độ thoái hóa
dẫn đến viêm khớp thoái hóa. Có chứng cứ lâm sàng khi áp lực gia tăng đến đỉnh
điểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến viêm khớp thoái hóa.
Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các áp lực trong
khớp có ảnh hưởng gây gãy xương. Kết quả thu thập được từ các mẫu thực nghiệm
giống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử thi với các thang điểm của phim Fuji
để ghi lại các áp lực trong khớp. Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như: Vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang – là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều
đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối.
Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vòm ổ cối với
đồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách trước và vách sau. Những thay đổi
này không bị đảo ngược khi nắn chỉnh tốt về giải phẫu, cố định vững chắc bằng vít


8

nén ép và nẹp nâng đỡ. Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thay
đổi diện tiếp xúc tương ứng.
Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minh áp lực tiếp xúc
tăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang (10Mpa) và gián cách (12 Mpa) do
nắn còn lệch.
Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 45° không ảnh hưởng đỉnh
áp lực nơi vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối.
Gãy ngang cận vòm với nắn còn di lệch nấc thang và gián cách (xác định trên
hình cắt lớp điện toán, lớp xương dưới sụn dày 9mm) không gây thay đổi nhiều
đỉnh áp lực tiếp xúc. Tuy nhiên gãy ngang vòm (lớp xương dưới sụn 1mm), gây gia
tăng áp lực tiếp xúc (20Mpa) ở gãy còn di lệch nấc thang. Áp lực gia tăng đỉnh ở
phía trên ổ cối trong gãy ngang vòm có di lệch nấc thang cũng được báo cáo với

• Cơ năng: thấy đau nhiều trong khớp háng. Không đứng, cử động được khớp
háng [1], [13]. nếu làm cử động khớp háng bệnh nhân sẽ rất đau; vị trí mấu chuyển
lớn có thể bị di lệch khi trật khớp háng trung tâm. Chụp Xquang phát hiện gãy rìa
trên, rìa dưới ổ cối; gãy rìa ổ cối mảnh lớn gây bán trật khớp háng nhẹ; gãy đáy ổ
cối có chỏm xương đùi lọt qua gây trật khớp háng trung tâm [1].
• Thực thể
Làm cử động khớp háng rất đau. Có trường hợp điển hình như gãy ổ cối,
chỏm xương đùi chui tọt lên gây trật khớp háng trung tâm hoàn toàn, biểu hiện
chi ngắn, mấu chuyển lớn lên cao so với bên lành, chân ở tư thế duỗi và xoay
ngoài [13].
+ Sưng, đau khớp háng.
+ Ép bửa khung chậu đau tăng lên.
+ Vận động khớp háng đau tăng lên.
+ Chân xoay ngoài hoặc xoay trong và ngắn chi.
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn đoán vỡ ổ cối
Chụp X-quang, đặc biệt là chụp CLVT có giá trị rất lớn trong chẩn đoán tổn
thương ổ cối.
1.4.2.1. Chụp X-quang khung chậu các tư thế
- Chụp khung chậu thẳng trước - sau.
+ Sơ bộ đánh giá đường gãy.
+ So sánh bên lành và bên tổn thương.


10

+ Trên phim ta thấy được:
TƯ THẾ THẲNG TRƯỚC SAU
1

Đường chậu lược


Gãy trụ sau

- Chụp khung chậu tư thế nghiêng bịt:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o.
+ Kê mông bên tổn thương bằng một gối.
+ Trên phim này thấy các tổn thương trụ trước, viền sau của ổ cối, lỗ bịt.
Tư thế nghiêng bịt
1 Đường chậu lược Gãy trụ trước
2 Viền sau ổ cối

Thành sau

3 Lỗ bịt

Gãy trụ sau

4 Cánh chậu

Gãy trụ trước

- Chụp khung chậu tư thế nghiêng chậu:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o.
+ Kê mông bên lành bằng một gối.
+ Trên phim này thấy các tổn thương của trụ sau ổ cối, cánh chậu, thành trước
ổ cối [14] [15] [16] [17] [4].


11


1.5.1. Hệ thống phân loại theo Letournel và Judet
Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểm nghiệm
trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay đổi gì. Hệ
thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.3, 1.4) với năm
phân nhóm trong mỗi nhóm. Nhóm đầu, gãy xương đơn giản, bao gồm những tổn
thương đơn độc với các phần chính của ổ cối. Các tổn thương đó kết hợp tạo thành
năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hình thái có hai hay nhiều hơn các
đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp). Tầm quan trọng của những hình thái riêng
biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thể trong ấn bản tổng hợp chung của Letournel và
Judet. Họ lưu ý rằng phương pháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương.


12

Hình 1.2. Năm kiểu gãy ổ cối đơn giản

Hình 1.3. Năm kiểu gãy ổ cối phức tạp
1.5.2. Phân loại theo AO (cải tiến của phân loại Judet-Letournel)[18]
Với mục đích so sánh các phương pháp điều trị, lý tưởng nhất là phải có bảng
phân loại thống nhất của tất cả các gãy xương, để cho tất cả phẫu thuật viên có
“chung ngôn ngữ”. Hơn thập kỷ qua, nhóm AO đã thử làm việc này. Năm 1990, sự


13

liên kết của Hội phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Pháp và Hội chấn thương
chỉnh hình Mỹ đã thống nhất về phân loại một số các gãy đầu xương, thân xương và
khớp. Năm 1993, đối với gãy ổ cối, đại biểu Helfer đã làm việc với hội đồng, trong
đó có cả Letournel, đã đồng thuận bảng phân loại gãy ổ cối [19].
Ưu điểm của phân loại AO: Các gãy xương được phân làm 3 nhóm chính A, B