MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tình hình mắc bệnh ung thƣ trực tràng 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Việt Nam 3
1.2. Giải phẫu trực tràng 3
1.2.1 Hình thể và cấu tạo 3
1.2.2. Liên quan định khu 4
1.2.3. Mạch máu 5
1.2.4. Mạch bạch huyết 6
1.2.5. Thần kinh chi phối 7
1.2.6. Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng 8
1.3. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng 9
1.3.1. Tổn thương đại thể 9
1.3.2. Tổn thương vi thể 9
1.3.3. Phân loại mô bệnh học 9
1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng 10
1.3.5. Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư trực tràng 10
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thƣ trực tràng 11
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng 11
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận 11
1.5. Di căn hạch của ung thƣ trực tràng 12
1.6. Di căn theo đƣờng máu 13
1.7. Phân loại ung thƣ trực tràng theo giải phẫu bệnh 13
1.7.1. Phân loại Dukes 13
1.7.2. Phân loại Astler - Coller 13
1.7.3. Phân loại TNM 14
1.8. Chẩn đoán UTTT 15

3.3.4 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc của u 37
3.3.5. Xâm Lấn. 38
3.3.6 Hạch tiểu khung 38
3.3.7 Các dấu hiệu gián tiếp 38
3.3.8 Di căn 38
3.3.9 Đối chiếu hình ảnh CLVT và giai đoạn bệnh 39
3.4 Kết quả phẫu thuật 39
3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 39
3.4.2 Vị trí u. 40
3.4.3. Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật. 40
3.4.4. Đánh giá di căn hạch trên phẫu thuật 40
3.5 Đối chiếu CLVT với phẫu thuật 40
3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết quả phẫu thuật 40
3.5.2 Đối chiếu di căn hạch CLVT với phẫu thuật 41
CHƢƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 44
TÀI LIỆU TIẾNG ANH 48
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 51

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
Bệnh nhân
DC
Di căn
TT


Hình 1.1 giải phẫu trực tràng Atlas giải phẫu Frank H . Netter 4
Hình 1.2.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn 6
Hình 1.8.3.4 Siêu âm nội soi trực tràng Trích tử American Journal
Roentgenology 19
Hình 1.8.3.5 Cộng hưởng từ trực tràng Trích từ nguồn Radiology
assistant 20
Hình 1.8.3.6 chụp CLVT UTTTTrích dãn từ Radiology assistant……… 26

SƠ ĐỒ:

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 34

BẢNG BIỂU:

Bảng 3.1.1: Phân bố bệnh theo tuổi 35
Bảng 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Bảng 3.2.1: Triệu chứng lâm sàng 36
Bảng 3.2.2.1 Thăm trực tràng 36
Bảng 3.2.2.2 Thăm trực tràng 36
Bảng 3.3.3: Kích thước u 36
Bảng 3.3.4: Đặc điểm bờ khối u 37
Bảng 3.3.4.1: Đặc điểm giới hạn u 37
Bảng 3.3.4.2. Đặc điểm ngấm thuốc 37
Bảng 3.3.4.3. Mức độ ngấm thuốc u 37
Bảng 3.3.5.1. Tính chất xâm lấn 38
Bảng 3.3.6: Di căn hạch 38 Bảng 3.3.7: Dịch ổ bụng 38

hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000
người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung
thư đại trực tràng. Ở Mỹ (2005) thống kê có khoảng 145.290 trường hợp ung
thư đại trực tràng được chẩn đoán trong đó có 30.430 ca ung thư trực
tràng.Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong
sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người
mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau [24]. Tại Việt
Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay
gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và
ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng
người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000 [13]. Bệnh đang trở
thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Việc
phát hiện sớm ung thư đại trực tràng có ý nghĩa vô cùng quan trọng với tỷ lệ
sống trên 5 năm 83-90% nếu u còn giới hạn ở thành trực tràng và chỉ còn nhỏ
hơn 10% nếu đã có di căn xa.
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực
tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán
còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện
ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn, di căn hạch vùng.

2
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,
hoá xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán
mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn.
Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u
ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có
thể quan sát hình dạng khối u. Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho

nước này [5] .
1.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT
là 7,5/100.000 dân [1]. Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh
1990 - 1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8%
[11]. Năm 2000, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ [4].
1.2. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống
cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:
- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng.
- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn.
1.2.1 Hình thể và cấu tạo
- Trực tràng dài 15-20 cm trong đó đoạn bóng dài 12-16 cm, đoạn hậu
môn dài 3-4 cm. Đường kính phần bóng trực tràng 2-5 cm
- Trong lòng có các van( hauston) gồm 3 van.
Yếu tố gây ung thư
(tác nhân nhiễm trùng)
Giảm metyl hoá
ADN
Mất bền vững
AND do đột biến
hMSH2 và
MLH
1
bất thường
sửa chữa ADN
Biểu mô
tuyến bình
thường
Hình 1.2.1 giải phẫu trực tràng - atlas giải phẫu Frank H.Netter
1.2.2. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng douglas và
mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua
túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.

Van hauston
giữa
Van hauston dưới
Rãnh hậu môn
Đường lược
Van hauston trên
Cột morgagni
Cơ thắt hậu


6
HìnhHHinh
Hình 1.2.3. Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn- atlas giải phẫu
Frank H.Netter

1.2.4. Mạch bạch huyết
Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên
cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến
hành.
Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể
sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm,

hạch bẹn. 1.2.5. Thần kinh chi phối
* Thần kinh chi phối hoạt động của bộ máy trực tràng hậu môn gồm:
Thần kinh vận động của cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần
kinh hậu môn. Thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau là những

Hình 1.2.4 Dẫn lƣu bạch huyết trực tràng
Theo s. schraub 1. Hạch chỗ chia hai của
động mạch mạc treo tràng
dưới
2. Hạch động mạch sigma
3. Hạch trước ụ nhô
4. Hạch trước xương cùng

Do đại tràng sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần vào
việc giữ phân ở đấy. Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động đầu
dây thần kinh tạo cảm giác kiềm ỉa, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống
hậu môn. Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra
ngoài. Khi tháo phân một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khi

9
các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Nếu có búi trĩ thì niêm mạc không co lại
được gọi là sa lồi búi trĩ. Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2- 3- 4
gồm cảm giác, phó cảm giác và điều tiết nhận cảm bản thể .
* Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển bởi thần kinh 2- 3- 4 và trung tâm thần kinh trung
ương khác. Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh không chỉ
huy được gây ứ động phân ở trực tràng hoặc ỉa són không tự chủ.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng
1.3.1. Tổn thương đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh[25],[29],[30].
Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm
khoảng 2/3 các trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp
trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường
có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu
khi tiếp xúc, đụng chạm.
1.3.2. Tổn thương vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến
dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân
bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều.
Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế
bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan
tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu .

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào
lệch về một phía. Một số ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis
plastica), u lan tràn trong thành ruột nhưng thường không làm tổn thương
niêm mạc.

11
Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc
điểm khác như chế tiết nhầy. Một cách phân loại khác cho ung thư biểu mô
không biệt hoá là ung thư biểu mô đơn thuần, ung thư biểu mô thể tuỷ và ung
thư biểu mô thể bè.
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thƣ trực tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến
lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ
quan, tổ chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá
chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy
thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT.
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột,
khoảng 6 tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ
12 - 24 tháng .
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: theo
Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William,
điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư .
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay
bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc
mạc, bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được
13
1.6. Di căn theo đƣờng máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm
khoảng 25% đến 30%.
1.7. Phân loại ung thƣ trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UT ĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm
giai đoạn D[5].
+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di
căn hạch
+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch
+ GĐ C: có di căn hạch
+ GĐ D: di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh
giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UT ĐTT vẫn còn dựa trên GĐ
Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần
phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm.
1.7.2. Phân loại Astler - Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ
Dukes.
+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.

+ Mo: chưa di căn
+ M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:

15
Giai đoạn
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
T2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T4
N0
M0
IIIA
T1-T2

là những dấu hiệu hay gặp.

16
1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng
+ Suy kiệt[6].
1.8.1.3. Khám bụng
Để tìm ra di căn trong ổ bụng như đi căn gan, di căn phúc mạc, dịch
acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ
thấy ở hạ vị .
1.8.1.4. Thăm trực tràng
Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh
mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát
hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi [49].
Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung
thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so
với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch
cạnh trực tràng có kích thước lớn.
Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y.Mason phân
chia làm 4 giai đoạn.
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng
+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
R.J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn
đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh .
+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của
Y Mason, thăm trực tràng u còn di động.


+ Máy soi truyền hình điện tử.
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho
phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao
hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh
giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để
thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp.
1.8.3.3. Chụp X quang thường
Năm 1896 Konnad Rentgen phát hiện ra tia X, phương pháp chụp
Xquang ra đời, được ứng dụng trong y học.
Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu
bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp Xquang ít ứng dụng, chỉ được thực hiện
trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép
cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu
để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
Hình khuyết
Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay
gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp Xquang kép cho kết quả tốt
hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong ung thư trực tràng.
1.8.3.4 Siêu âm ổ bụng
Ngày nay siêu âm ổ bụg được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân
có triệu trứng ung thư trực tràng. Vai trò của siêu âm đặc biệt quan trọng phát

19
hiện các ổ di căn tại gan, tụy, lách, thận. Với các ổ di căn có kích thước >2cm