1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là bệnh lý thường gặp ở lồng ngực chỉ sau u phổi. Đó có
thể là các u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác tính và có thể biểu
hiện triệu chứng lâm sàng hay phát hiện tình cờ qua thăm khám tùy theo vị trí,
thời gian tiến triển của khối u [1],[2].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của u trung thất và
cấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụu thần kinh thường gặp ở
trung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng trên trung thất trước. Trong số này có
đến 60% là các khối u ở trung thất trước bao gồm các khối u hay gặp là u
tuyến ức, các u có nguồn gốc từ tế bàn mầm, u lympho và u tuyến giáp [3].
Để chẩn đoán xác định u trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâm
sàng, cần dựa vào thăm dò hình ảnh như chụp X quang ngực, chụp CLVT
ngực ... Để xác định bản chất khối u trung thất thường cần dựa vào sinh thiết
khối u bằng chọc hút xuyên thành khí phế quản hoặc sinh thiết khối u trung
thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hoặc chiếu X
quang tim phổi [4]. Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển
là X quang ngực thường quy thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn
đoán cũng như lập kế hoạch điều trị u trung thất. Đặc biệt với sự cải tiến
không ngừng về kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, không chỉ giúp
đánh giá vị trí u, bản chất khối u (dịch, vôi hóa, tổ chức, chảy máu ...) để định
hướng tới thể mô bệnh học mà còn đánh giá một cách chính xác mối liên quan
của u với các cấu trúc trong trung thất và quan trọng hơn là đánh giá tính chất
xâm lấn, lan tràn của khối u bằng hình ảnh tái tạo trên các mặt phẳng khác
nhau[5]. Ngoài ra với các lớp tái tạo cực mỏng kết hợp tiêm thuốc cản quang,
CLVT đa dãy đầu dò còn giúp phát hiện những tổn thương nhỏ như nốt thứ


2

Có nhiều quan điểm về cách phân chia trung thất trên thế giới, nhưng
có hai quan điểm được sử dụng nhiều nhất là phân chia theo giải phẫu và theo
phẫu thuật.

Hình 1.1: Phân chia trung thất theo giải phẫu[10]
•

Phân chia trung thất theo giải phẫu:được chia thành 4 khoang (hình
1.1) [10]:

-

Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt
sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía
trước.

-

Trung thất trước: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía
trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.


4

-

Trung thất giữa: là khoang chứa màng ngoài tim và tim.

-


tầng trên, giữa, dưới bờ 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai
động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.


5

1.1.2 Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT
Trung thất bao gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và các
nhánh, tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khí
quản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm...
Tùy theo mức độ cản tia X, hình dạng giải phẫu và hướng chạy so với mặt
phẳng ngang của mỗi lát cắt, các cấu trúc của trung thất sẽ có hình ảnh khác
nhau[11],[12],[13]. Các thành phần chính được phân tích trên phim CLVT
lồng ngực bao gồm:
Mạch máu: có dạng tròn, bầu dục hay dạng đường tùy theo hướng
chạy so với mặt phẳng ngang của đường cắt. Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch
chủ trên, động mạch phổi là các cấu trúc quan trọng để xác định các mạch
máu khác (hình 1.3).
1.
2.
3.
4.
5.

Nhĩ phải
Động mạch chủ lên
Thân động mạch phổi
Nhĩ trái
Động mạch chủ xuống


đoạn xuống. Hình dạng thực quản thay đổi tùy theo có chứa khí hay không.
Trên CLVT, thực quản có hình tròn hay dẹt, bờ trong không đều, nằm phía sau
khí quản (Hình 1.5).
Hạch trung thất: các hạch trung thất có tỷ trọng mô mềm trên CLVT,
có hình tròn hay bầu dục, được xem là bất thường khi đường kính ngang trên
1cm.Trên CLVT dễ nhầm hình ảnh hạch và mạch máu, cần lưu ý sự thay đồi
hình dáng trên các lát cắt liên tục hoặc tiêm thuốc cản quang để phân biệt.
Tuyến ức: là thành phần quan trọng trong trung thất trước, nằm phía
trước các mạch máu lớn, từ gốc động mạch chủ ngực lên phía trên, thường có
hai thùy, hình đầu mũi tên, có thể dính hoặc tách ra. Về kích thước, độ dày
của thùy tuyến là quan trọng nhất, được đo vuông góc với trục dọc của tuyến,
thường dưới 1,8cm với người dưới 20 tuổi và dưới 1,3cm với người lớn.

A

B

C

Hình 1.6 Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn3 tháng (A),
10 tuổi (B) và 17 tuổi (C)[14]
Tỷ trọng của tuyến ức khoảng 30-40HU và sau tiêm tăng khoảng 2030HU, đậm độ tuyến ức của người lớn giảm hơn so với trẻ em do thoái hóa
mỡ. Sau 25 tuổi, tuyến ức chỉ còn thấy dưới dạng các đám hoặc dải đậm độ


8

mô mềm trên nền mô mỡ giảm đậm độ. Sau 50-60 tuổi, tuyến ức được thay
thế hoàn toàn bằng mô mỡ, đôi lúc còn ít mô tuyến dưới dạng các dải xơ hay
các dải đậm độ mô mềm (hình 1.6) [12],[14].


18

Nang phế quản (Bronchogenic)
Nang màng tim (Pericardial)
Nang xuất phát từ tấm ruột trong thời kỳ bào
Các loại nangkhác
Các loại khối u thần kinh (Neurogenic tumors)

7
7
3
4
21

8

tồn tại của tuyến ức ở trẻ em là bình thường và kích thước nhỏ dần theo thời
gian. Trẻ em nếu có tổn thương ở tuyến ức thì hầu hết là sự quá phát lành
tính [16]. Ngược lại tỷ lệ u thần kinh gặp nhiều hơn ở trẻ em (40%) so với
người lớn (21%). Các u thần kinh ở trẻ em hay gặp u lành tính [17]. U
lympho và nang trung thất có tỷ lệ ngang nhau giữa trẻ em và ngoài lớn
Hầu hết các loại nang trong trung thất có nguồn gốc bẩm sinh, các
nang chiếm khoảng 10% các u trung thất tiên phát. Nang thực quản, nang
phế quản và nang thần kinh là do sự bất thường phát triển của tấm ruột trong
thời kỳ bào thai (nên còn được gọi là các nang có nguồn gốc từ tấm ruột
trước). Nang màng tim có nguồn gốc từ trung biểu mô. Nang tuyến ức có
nguồn gốc bẩm sinh hoặc mắc phải[18],[19],[20],[21].
•

Phân bố một số u thường gặp theo các khoang trung thất

Hình 1.7: Vị trí thường gặp của một số u trung thất [18]


10

Bng 1.2: V trớ thng gp ca u trung tht [18]
Tầng

Trung thất trớc

Trung thất

Trung thất sau

giữa

Phình quai
động mạch chủ

Tầng dới

Kén màng phổi Kén màng

Kén dạ dầy ruột

- màng ngoài

Thoát vị

ngoài tim

tim

Bochdalek

Túi thừa màng
ngoài tim u tim
Cả 3 tầng

U tuyến ức

Kén ruột

U thần kinh

U quái, u tế bào Kén phế quản

n·o
Tói thõa thùc
qu¶n
Trong các u trung thất thì có khoảng 60% nằm ở trung thất trước, 25%
ở trung thất sau và khoảng 15% ở trung thất giữa. Tần suất các loại u trung
thất thường gặp trên lâm sàng có tính chất tương đối giữa các tác giả (như
bảng 1.1).
Các u tuyến ức hay gặp ở trung thất trước trên. U tế bào mầm hay gặp ở
tầng giữa. Các loại kén hay nang màng tim thường ở tầng dưới (góc tâm
hoành) trong khi nang thực quản thường ở trung thất sau.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của u trung thất
U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu
hiện sự chèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất[22]. Các khối u
lành tính thường không gây ra triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng lâm
sàng thường biểu hiện bằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên,
chèn ép vào đường hô hấp, chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác của
trung thất [20],[22],[23],[24].
1.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ở
vùng trung thất. Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng sau
khi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt. Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu
áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay. Các tĩnh mạch nông ở trước
ngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn. Hố
thượng đòn bị đầy do phù [1],[23].


12

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường
là u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm


13

−

Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau, chèn
ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude - Bernard Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thất
sau còn gây nên chèn ép tuỷ sống.

−

U có thể chèn ép tim dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổi
tạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng
phổi [23],[24].

1.4. Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất trước thường gặp
X quang qui ước thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên
được thực hiện cho bệnh nhân khi có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTT
nhưng thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp UTT được phát hiện tình cờ trên
phim x quang qua khám sức khỏe định kỳ hoặc bệnh nhân đi khám vì nguyên
nhân khác. Mặc dù vậy, vai trò của x quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trong
thăm khám ban đầu (có tính chất khu trú thương tổn, xác định đặc điểm
thương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi phí
thấp. Tuy nhiên, khi có bất cứ nghi ngờ nào trên phim x quang lồng ngực cần
làm rõ thương tổn thì nên tiến hành chụp CLVT, CHT hoặc các biện pháp
khác [26].
CLVT và CHT thường được áp dụng nhất hiện nay trong chẩn đoán và
xác định bước đầu tính chất của UTT. Hiện nay, CLVT (đặc biệt là CLVT đa
dãy) là biện pháp chẩn đoán hình ảnh chính để chẩn đoán và xác định mối liên
quan của UTT với các thành phần lân cận [26]. Bên cạnh đó, CHT là phương

(nếu có) ở màng phổi [31].


15

Hình 1.8: Hình ảnh u tuyến ức bên trái trên x quang [32]
Ưu điểm của x quang: lượng tia thấp, giá thành rẻ và phổ cập ở nhiều
bệnh viện. Nhược điểm: Độ nhạy thấp với các khối u nhỏ, độ đặc hiệu thấp
trong chẩn đoán phân biệt u tuyến ức với các UTT trước khác (u lympho, di
căn, u tế bào mầm…) [32]
*CLVT(hình 1.9): U là một khối tỷ trọng tổ chức tại trung thất trước,
khoang phía trước các mạch máu lớn trong trung thất (nằm trong vùng vị trí
giải phẫu của tuyến ức). Khối có thể có tỷ trọng đồng nhất ngấm thuốc cản
quang mạnh hoặc là tổ chức không đồng nhất nếu có hoại tử, chảy máu, canxi
hóa ở trung tâm hoặc ngoại vi hay tồn tại nang dịch trong khối u [5],[32],[33].
Ngoài ra, trong giai đoạn muộn thấy hình ảnh xâm lấn của tổ chức u
tuyến ức với các bộ phận kế cận như tổ chức mỡ, cấu trúc mạch máu, phổi…
hoặc hình ảnh di căn vào màng phổi (làm dày màng phổi), tràn dịch màng
phổi [34],[35]. Điều này rất có giá trị góp phần giúp phân loại giai đoạn u
(bảng 3.2) từ đó tiên lượng và đề ra các biện pháp điều trị. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của CLVT trong chẩn đoán u tuyến ức là 91% và 97% [32].


16

Hình 1.9: U tuyến ức trung thất trước phải trên CLVT [32]
Trong một số trường hợp cụ thể:
-

Thymolipoma: là khối có tỷ trọng mô mỡ gần toàn bộ xen lẫn với


Hình 1.10: Nang tuyếnức [32]
+ Các nang tuyến ức bẩm sinh: có tỷ trọng dịch đồng nhất, thành rất
mỏng nhưng đôi khi thành mỏng, có vách, đôi khi có dạng tổn thương
thuần nhất không ngấm thuốc cản quang.
+ Các nang tuyến ức mắc phải: thường có nhiều thùy với kích thước
khác nhau, thành dày, nang có tỷ trọng không đồng nhất, thường có
chảy máu trong nang kết hợp với canxi hóa. Đôi khi các biến chứng là
nguyên nhân gây triệu chứng trên lâm sàng.
1.4.2 U tế bào mầm trung thất (u quái)
* X quang (hình 1.11): Khối UTT trước thường có hình lồi ra bên cạnh
của trung thất, phân bố của chúng tương tự như khối u tuyến ức. Trung thất
giữa và trung thất sau đôi khi cũng có thể nhìn thấy hình ảnh của khối u[36].
U quái thành thục thường là một khối tròn, bờ đều hoặc có thể thấy các
thùy. Vôi hóa trong hoặc cạnh u chiếm khoảng 20% các trường hợp, có thể
gặp hình ảnh xương hoặc răng trong u nhưng hiếm hơn [37],[38].


18

Các khối u có nguồn gốc sinh dục có hình ảnh trên phim xquang lồng
ngực là một khối lớn, có thùy, khu trú ở trung thất trước lồi sang một hoặc cả
hai bên của trung thất [39].

Hình 1.11: U quái trung thất trước bên trái trên x quang [38]

Hình1.12:U quái trung thất trước trái trên CLVT
(mũi tên chỉ tổ chức canxi hóa trong u) [38]
* Cắt lớp vi tính (hình 1.12):
U quái trung thất thường xuất hiện ở khoang trước các mạch máu lớn


thiệp phẫu thuật (thượng đòn, mở ngực hay kết hợp vùng thượng đòn –
ngực).
1.4.4 U lympho trung thất (hình 1.14)
Hình ảnh CLVT trên lâm sàng ở hầu hết các tác giả đều xem những
hạch có kích thước trên 1cm là hạch bất thường. Nhiều nghiên cứu cho thấy
ngưỡng giá trị để xác định hạch có kích thước 1cm là do di căn ung thư thay
đổi từ 18-94%. Độ đặc hiệu trong chẩn đoán hạch do di căn ung thư thay đổi
từ 43% tới 100%. Hạch trung thất kích thước > 2cm hầu như là hạch bất
thường và đa phần các trường hợp hạch > 2cm ở những bệnh nhân ung thư
phổi đều là hạch do di căn ung thư. Tuy nhiên, trong hàng loạt các bệnh nhân
ung thư phổi, vẫn tìm thấy khoảng 10% số trường hợp hạch > 2cm là hạch
lành tính. Do vậy, ngay cả khi hạch trung thất có kích thước khá lớn ở những
bệnh nhân ung thư phổi vẫn có thể là hạch lành tính [7],[11]. Trên chẩn đoán
hình ảnh, rất khó phân biệt được các u lympho Hodgkin và non Hodgkin [41].

Hình1.14:Khối u lympho lớn nguyên phát trong bệnh Hodgkin [41]


21

Di căn hạch trung thất: Hầu hết các trường hợp ung thư di căn trung
thất có hạch mà không có đặc điểm phân biệt rõ rang, hạch có dấu hiệu ngấm
thuốc cản quang hoặc đôi khi có kèm theo canxi hóa hạch [12]. Thường xuất
hiện hạch tại nhiều vị trí và phải tìm tổn thương ung thư nguyên phát.
1.4.5 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán u trung thất
Giá trị của xquang qui ước: X quang lồng ngực vẫn rất được đặt ra
trong thăm khám ban đầu (có tính chất bước đầu khu trú TT, xác định đặc
điểm thương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi
phí thấp. Từ các dấu hiệu hình ảnh trên phim x quang qui ước định hướng cho

to cạnh ngã ba khí-phế quản, cạnh động mạch ngực trong và vùng cửa sổ
phế-chủ mà không thể xác định được trên phim chụp x quang qui ước nhưng
khó phân biệt giữa hạch trung thất do di căn hay phì đại hạch trung thất lành
tính (cần phối hợp sinh thiết qua hướng dẫn của CLVT hay nội soi sinh thiết
phối hợp chẩn đoán xác định) [47].
Giá trị của cộng hưởng từ: bổ sung cho chụp cắt lớp vi tính, có 2
điểm lợi ích hơn chụp cắt lớp vi tính là không bị tác hại của tia x và có thể
nhìn thấy rõ các mạch máu lớn mà không cần phải dùng cản quang do đó sẽ
thấy rõ các mối liên quan của khối u. Hình ảnh cộng hưởng từ xác định được
u mỡ, u kén, u tổ chức đặc trưng vôi hoá nhỏ thì không nhìn thấy, nhưng để
đánh giá u xâm nhập vào tim thì hình ảnh cộng hưởng từ có giá trị hơn hẳn
chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện u sùi trong lòng khí
phế quản rất tốt [48].
1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt lớp vi tính u trung thất trước trên thế giới
và Việt Nam.
Nghiên cứu của Ching Ching Ong (2012) về hình ảnh của các u trung
thất trước cho biết UTTT là nhóm u phổ biến gồm các u lành và ác tính.
Người bệnh có thể có hoặc không có triệu chứng tùy vào vị trí khối u và các
chất nội tiết khối u tiết ra. UTTT chiếm khoảng 56% UTT, bao gồm phổ biến
là các u có nguồn gốc từ tuyến ức và phôi thai chiếm tỷ lệ cao [49].


23

Kirti Bushan (2013) cho rằng u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao và có thể lành
hoặc ác tính. Dấu hiệu ác tính của khối u là xâm lấn và di căn, ngoài ra có thể
có mật độ không đều với hoại tử trong u.
Các loại u tế bào mầm thường nằm ở trung thất trước, với chủ yếu là
các u quái trưởng thành (mature teratoma). Chẩn đoán hình ảnh cho thấy khối
u điển hình có bờ tròn hoặc thùy múi, với thành phần nang, mỡ và vôi hóa bên

trưởng thành trung thất cho thấy hình ảnh là những khối choán chỗ có đậm độ
không đồng nhất với sự kết hợp khác nhau của đậm độ mô mềm, dịch, mỡ và
canxi. Đậm độ mô mềm được quan sát thấy trong 29 khối u (100%), đậm độ
dịch trong 25 khối u (86%), mỡ trong 24 khối u (82%) và canxi trong 14 khối
u (48%). Sự kết hợp thường xuyên nhất của các giá trị đậm độ là mô mềm,
dịch và mỡ, được ghi nhận trong 11 khối u (37,9%). Sự kết hợp của 4 đậm độ
mô mềm, dịch, mỡ và canxi được tìm thấy trong 10 khối u (34,5%) và sự kết
hợp của mô mềm và dịch được tìm thấy trong 3 khối u (10,34%).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u trung thất trước, được chụp
CLVT 64 dãy, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2014
đến tháng 9 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-Bệnh nhân được lựa chọn trong nhóm nghiên cứu phải thỏa mãn đầy đủ
các điều kiện sau.
+ Có phim chụp CLVT 64 dãy trước mổ tại bệnh viện Việt Đức
hoặc các bệnh viện khác đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
+ Được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
+ Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên[15],[51].


25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-Bệnh

nhân u trung thất đã được điều trị tại cơ sở khác trước khi mổ (xạ trị


2.2.3 Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán u trung thất
* Chuẩn bị bệnh nhân
-

Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi chụp.

-Khai

thác tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân.

-Giải

thích nguy cơ dị ứng thuốc khi sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh

mạch, giải thích để bệnh nhân tránh lo lắng và hợp tác trong quá trình
chụp.
-Bệnh

nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng về phía khung máy, hai tay

đưa lên đầu, bộc lộ vùng ngực.