154
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI NGUYN PHC BO QUN nghiên cứu đặc điểm hình ảnh v giá trị
của cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì trong
chẩn đoán một số ung th gan thờng gặp CHUYấN NGNH: X QUANG
M S: 62.72.05.01
LUN N TIN S Y HC


và nhiệt tình hợp tác với tôi trong quá trình học và làm việc.
Xin chân thành cám ơn.

Huế, ngày 22 tháng 3 năm 2010
Nguyễn Phước Bảo Quân 131
Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm với lời cam đoan của mình.

Tác giả luận án
Nguyễn Phước Bảo Quân
i


1.3.4.Chụp mạch máu (CMM) 34
ii133
1.3.5.Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) 35
1.3.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề chẩn đoán
ung thư gan bằng kỹ thuật chụp CLVT
37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Cỡ mẫu 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 43
2.2.3. Thu thập số liệu 43
2.2.4. Thiết lập các biến số nghiên cứu 44
2.2.5. Phân tích số liệu và phương pháp tính toán 59
Chương 3; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CÁC LOẠI U GAN QUA KỸ THUẬT
CLVTVX3T
64
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh của các loại u gan 64
3.2.2. Đặc điểm biến đổi động học của các loại u gan và các cấu trúc
của nhu mô gan qua các thì ngấm thuốc cản quang
70
3.2.3. Một số biểu hiện khác gặp trong các loại u gan 75
135

KÝ HIỆU VIẾT TẮT
CLVT : cắt lớp vi tính .
CLVTVX : cắt lớp vi tính vòng xoắn.
ĐTT : đồng tỷ trọng
GTT : giảm tỷ trọng
tm : tĩnh mạch
Tđm : thì động mạch
Ttm : thì tĩnh mạch
Tm : thì muộn
tmc : tĩnh mạch cửa
tmg : tĩnh mạch gan
TTT : tăng tỷ trọng
UTGTP : ung thư gan thứ phát.
UTĐM trong gan : ung thư biểu mô đường mật trong gan.
UTTBGNP : ung thư biểu mô tế
bào gan nguyên phát.
YHHN : y học hạt nhân
CMM : chụp mạch máu
CHT : cộng hưởng từ


Bảng 3.14: Số lượng UTTBGNP được phát hiện trong mỗi thì 79
Bảng 3.15: Số lượng UTTP nghèo mạch được phát hiện trong mỗi thì 81
Bảng 3.16: Số lượng UTGTP giàu mạch được phát hiện trong mỗi thì 82
Bảng 3.17: Số lượng UTĐM trong gan được phát hiện trong mỗi thì 84
Bảng 3.18 : Bảng phân bố các mẫu hình ảnh 85
Bảng 3.19 : Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương và âm 86
Bảng 3.20 : Tỷ suất ứng nghiệm của một số mẫu hình ảnh 87
vi137
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTTBGNP 65
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTGTP 67
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTĐM trong gan 69
Biểu đồ 3.4: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân
UTTBGNP
71
Biểu đồ 3.5: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTGTP 72
Biểu đồ 3.6: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTĐM
trong gan
73
Biểu đồ 3.7 : Số u được phát hiện trong mỗi thì 78
Biểu đồ 3.8: Số lượng UTTBGNP được phát hiện theo kích thước ở mỗi thì 79
Biểu đồ 3.9 : Số UTGTP nghèo mạch được phát hiện trong mỗi thì 80
Biểu đồ 3.10: Số lượng UTTP loại nghèo mạch được phát hiện theo kích
thước ở mỗi thì
81

Hình 1.8: Biến thể giải phãu của hệ tmg 9
Hình 1.9: Hình CLVT hợp nhánh của ống mật thùy giữa-P (RASD) và bên-P
(RPSD)
10
Hình 1.10: Biến thể giải phẫu của đường mật; 10
Hình 1.11: Phân thùy gan cổ điển; 11
Hình 1.12: Cách xác định HPT ở gan P 12
Hình 1.13: Cách xác định HPT V trên CLVT 12
Hình 1.14 : Ung thư tế bào gan nguyên phát thể nốt. 15
Hình 1.15 : Ung thư tế bào gan nguyên phát thể khối thâm nhiễm 15
Hình 1.16: Thể bè 16
Hình 1.17: Thể vùi Mallory 16
Hình 1.18: Ung thư biểu mô tế bào ống mật thể trong gan 17
Hình 1.19: Ung thư biểu mô tế bào ống mật, tế bào ung thư phân bố trên nền
xơ phong phú.
18
Hình 1.20: Ung thư gan thứ phát thể nhiều nốt. 18
Hình 1.21: Hình nốt giảm âm của UTGTBGNP giai đoạn sớm 23
Hình 1.22: Hình khối UTTBGNP khảo sát với CCA 25
viii139
Hình 1.23 : Ung thư đường mật thể trong gan 26
Hình 1.24: Ung thư gan thứ phát. 26
Hình 1.25: Ung thư gan thứ phát loại nghèo mạch 27
Hình 1.26: Ung thư gan thứ phát loại giàu mạch. 27
Hình 1.27: Hình cắt lớp vi tính khối UTTBGNP 28
Hình 1.28: Hình Ung thư đường mật thể trong gan 29
Hình 1.29: Ung thư gan thứ phát loại nghèo mạch 30

Hình 4.7: Thông động-tĩnh mạch gan 105
Hình 4.8: Hình UTTBGNP ở gan xơ 106
Hình 4.9: Mẫu M6,M7 109
Hình 4.10: Mẫu M8 110
Hình 4.11: Nốt UTTBGNP chỉ nhận ra ở thì động mạch 118
Hình 4.12: Nốt UTTBGNP chỉ nhận ra ở thì tmc 119

x1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBGNP) đã trở thành vấn đề được
quan tâm đến nhiều ở nước ta do bởi nước ta được xếp vào vùng dịch tể của
viêm gan B và C, là những tác nhân được chứng minh có liên quan đến ung
thư biểu mô tế bào gan, theo số liệu của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng
sự [5], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới
thì ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ hai vớ
i tần suất 25,4 trường hợp/
100000 dân/ năm. Ở trên thế giới, số ca tử vong do bệnh này hàng năm vào
khoảng 1,250,000.00 trường hợp! [103]
Ung thư biểu mô tế bào đường mật cùng với ung thư biểu mô tế bào gan
trở thành hai loại ung thư chiếm tuyệt đại đa số trong nhóm các loại ung thư
gan nguyên phát, tỷ lệ này được ước tính khoảng từ 93,1% đến 98% tổng số
ung thư gan nguyên phát [28], trong đó ung thư biể
u mô tế bào gan chiếm
khoảng từ 82,3% đến 90% tổng số ung thư gan nguyên phát, ung thư biểu mô
tế bào đường mật chiếm khoảng 9,7% - 12% tổng số ung thư gan nguyên phát.
Bên cạnh đó, vấn đề về ung thư gan thứ phát cũng thu hút sự chú ý

để khảo sát huyết động học của một cơ quan hay của một cấu trúc, nh
ất là khi
sử dụng các máy cắt lớp vi tính thế hệ mới với ưu điểm là thời gian quét được
rút ngắn lại nhờ vào khả năng chụp xoắn vòng và thời gian của mỗi vòng
xoay nhỏ hơn hay bằng 1 giây. Với kỹ thuật này, thì người ta có thể khảo sát
sự tăng tỷ trọng sau ngấm thuốc của một cấu trúc trong 3 giai đoạn tưới máu
riêng biệt là: giai đoạn
được tưới máu bởi động mạch gan, giai đoạn được
tưới máu bởi tĩnh mạch cửa và giai đoạn bão hoà của nồng độ thuốc cản
quang giữa khoang ngoại mạch và nội mạch. Qua các tài liệu nước ngoài, thì
kỹ thuật chụp CLVT nhiều thì đã không những có giá trị trong phát hiện mà
còn giúp chẩn đoán các loại u gan [56,79,98].
Tuy vậy, hiện tại trong nước ta có rất ít nghiên cứu về đánh giá hiệu
quả của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát động học của u gan nói
chung hay các loại ung thư gan nói riêng. Trước đây, phần lớn các nghiên cứu 3
u gan bằng kỹ thuật chụp CLVT đều sử dụng kỹ thuật cắt từng lát một và
không khảo sát được tưới máu từng giai đoạn động mạch hay tĩnh mạch cửa
hay giai đoạn cân bằng như nêu trên [14]; chính do hạn chế về mặt kỹ thuật
này mà giá trị của thông tin chẩn đoán mang lại thường là không cao: theo
báo cáo của Văn Tần [10] và cộng sự, tác giả khảo sát trên 749 trường hợp
UTTBGNP được mổ tại Bệnh viện Bình dân từ năm 1991 đến 1999 thì chỉ có
43% trường hợp CLVT chẩn đoán phù hợp với quan sát đại thể lúc mổ.
Từ các nhận xét trên, tôi thực hiện đề tại nghiên cứu này với chú tâm
đi sâu khảo sát động học tưới máu u gan qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
xoắn vòng 3 thì ngấm thuốc, nhằm:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Mô tả đặc điểm hình ả

chiều mà CLVT đã cung cấp thông tin chẩn đoán mang tính toàn diện, các
thông tin này không những mô tả đầy đủ hình thái bên ngoài với các mốc
giải phẫu tự nhiên của gan mà còn nêu lên
được các cấu trúc giải phẫu bên
trong như các thành phần mạch máu, đường mật; từ đó làm cơ sở để xác
định các thùy giải phẫu cũng như các đơn vị phân thùy chức năng giúp định
vị thương tổn và hỗ trợ đắc lực trong cắt và ghép gan.
1.1.1. Vị trí và đối chiếu
Bằng các mặt cắt ngang trục cũng như các mặt cắt ở bất kỳ mặt phẳng
nào qua phép d
ựng hình đa diện mà trên hình CLVT có thể xác định vị trí
của gan trong ổ bụng và tương quan của nó với các tạng xung quanh

Hình 1.1: Hình phối cảnh không gian dựng lại từ dự kiện CLVT phản ánh
trung thực hình dạng thực của gan trên cơ thể sống

A- gan trong mối liên quan giải phẫu không gian với các tạng, B- phối cảnh bề mặt của
gan, nhìn từ mặt dưới lên với các rãnh và dấu ấn các tạng, lưu ý khuyết túi mật và khuyết
dây chằng tròn trên bờ dưới của gan (mũi tên), hình từ tài liệu [81].

A
B 6
bao gan với cấu trúc xung quanh được xác định trên hình cắt lớp vi tính.
1.1.4.2. Nhu mô gan
Cấu trúc nhu mô gan trên hình CLVT được mô tả bởi đậm độ theo
thang độ xám nếu đánh giá chủ quan, còn nếu đánh giá khách quan thì bằng
đo đạc tỷ trọng (đơn vị là HU), giá trị tỷ trọng khoảng 54-68 HU [4].
1.1.5.Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT
1.1.5.1.Hệ thống tĩnh mạch cửa
Thân tĩnh mạch cửa (tmc): Nguyên ủy của nó ở sau nửa trên c
ổ tụy, là
nơi hợp lưu giữa tm lách với tm mạc treo tràng trên, tmc chạy chếch lên
trên, sang phải và hơi ra trước. Thân tmc vào đến cửa gan thì phân ra thành
ngành phải và ngành trái, đây là kiểu phân nhánh tận thông thường nhất.
Ngành phải tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần P của phân thuỳ đuôi,
phân thành hai ngành cùng: nhánh phải trước và nhánh phải sau (hình 1.2),
mỗi nhánh lại phân chia hai nhánh, một hướng lên trên và một hướng xuống
dưới.
Hình 1.2: Thân tĩnh mạch cửa cấu thành và nguyên ủy
Hình A- nguyên ủy của tmc là ở ngay sau cổ tụy;
hình B- tmc được hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch lách
và tm mạc treo tràng trên, tm mạc treo tràng dưới, hình từ tài liệu [59].


A- biến thể týp B với nhánh bên-P và giữa-P cùng hợp lưu với ngành T tmc,
B- nhánh giữa-P hợp lưu vào ngành T tmc. Hình từ tài liệu [59]

Với kỹ thuật tái tạo hình chiếu và phối cảnh trong CLVT thì việc
khảo sát các biến thể giải phẫu của tmc là khả thi (hình 1.4).
1.1.5.2.Hệ thống động mạch gan
Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang hoặc trên các
hình chiếu hoặc theo phối cảnh không gian 3 chiều (hình 1.6).
B
A
B
B
A
B8
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh tận của động
mạch thân tạng; động mạch gan chung tiếp tục chia làm hai ngành tận: động
mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng, sau đó động mạch gan riêng đi vào
cuống gan, dưới cửa gan 1,5 cm thì nó tận hết bằng cách chia đôi thành hai
ngành P và ngành T. Sau đó các ngành P và T đi vào trong gan và tiếp tục
phân chia các nhánh đến các hạ phân thùy.

Hình 1.7: Hệ tĩnh mạch gan
A- mặt cắt ngang qua tmc trên mặt phẳng ngang;
B- hình tái tạo theo hình chiếu hệ thống tmg gan. Hình từ tài liệu [16].

Biến thể giải phẫu : Nhờ vào tái tạo tmg theo hình chiếu mà trên hình
CLVT có thể dễ dàng nhận ra các biến thể giải phẫu của các tĩnh mạch gan
(hình 1.8).

Hình 1.8: Biến thể giải phãu của hệ tmg
A- nhánh tmg T làm nhiệm vụ dẫn lưu cho HPT IV (mũi tên chỉ các tmg HPT IV);
B- nhánh tmg phải phụ nằm bên dưới tmg P. Hình từ tài liệu [16].
A
B
A B10
1.1.5.4.Hệ thống đường mật
Bằng kỹ thuật CLVT sau khi nhuộm cản quang đường mật sau uống,
nhiều nghiên cứu cho thấy việc khảo sát đường mật là khả thi, có thể cho
phép khảo sát đến hợp nhánh bậc III, kể ngược từ ống gan chungÆ đến ống
gan P, T Æ ống PT Æ ống HPT (hình 1.9) .
CLVT cũng có thể phân biệt được các loại biến thể giải phẫu của hợp
nhánh m
ật (hình 1.10).

tròn, rãnh dây chằng tm, khuyết túi mật và khuyết tm chủ dưới (hình 1.11)
để phân thành thuỳ P, thuỳ T, thuỳ vuông và thuỳ đuôi cổ điển.
1.1.6.2.Phân thuỳ theo đơn vị chức năng Hình 1.11: Phân thùy gan cổ điển;
A- Hình phối cảnh mặt trên gan với khe rốn chia gan thành thùy P và T cổ điển;
B- Mặt sau chỉ ra các mốc tmcd và túi mật và cửa gan là mốc tự nhiên của thùy P,
thùy T thùy đuôi (HPT I) và thựy vuông. Hình từ tài liệu [106]

Trong CLVT việc phân chia gan theo đơn vị chức năng dựa vào các
mốc giải phẫu giúp xác định khe chính và khe phụ của gan. Khe giữa gan
được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg giữa và tmcd. Khe bên phải gan
được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg phải và tmcd. Khe bên T được
tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg trái và tmcd. Khe rốn được tượng
trưng bằng mặt phẳng chứa rãnh dây chằng liềm (hay khuyết dây ch
ằng
tròn) và tmcd. Khe phụ giữa gan P và T được tượng trưng bằng các mặt
phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa .
Như thế dựa vào các mặt phẳng vừa nêu và đường giao nhau của mặt
phẳng đại diện cho các khe với mặt phẳng ngang nhận được từ CLVT mà
người ta có thể xác định các đơn vị chức năng của gan từ đó giúp định khu
thương tổn trong gan (hình 1.12 đến 1.19).
A
B12
Tóm lại, CLVT là một trong những phương tiện không thể thiếu
được để khảo sát gan, CLVT không những tỏ ra hữu ích trong mục đích

rốn, kể từ vòm hoành đến mặt tạng
gan. B- HPT III được giới hạn phía
bên P bởi khe rốn (đi qua khuyết dc
tròn) và bên T bởi khe bên T, kể từ
khe phụ ngang qua đoạn ngang
ngành T tmc đến mặt tạng gan. C-
HPT II được giới hạn phía bên P
bởi khe bên T (đi qua tmg T) cho
đến cạnh bên T của gan T, kể từ
vòm hoành đến mặt phẳng khe phụ
ngang qua đoạn ngang ngành T
tmc. D-HPT I được giới hạn phía
trước bởi đoạn ngang ngành T tmc
và rãnh dây chằng tĩnh mạch, giới
hạn sau bởi tmcd. Hình từ tài liệu
[106]
A
B
C
D
B
C
A
D 13
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP
1.2.1. Phân loại và định danh của u gan
Phần lớn các khảo cứu [13, 28, 36, 54, 80, 83] chuyên về giải phẫu