Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

Nguyễn quang hanh
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của
xquang , cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tế
bào khổng lồ XƯƠNG

Luận văn thạc sỹ y học Hà Nội 2009
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

Nguyễn quang hanh

LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
ñề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng ñược công bố.

Tác giả

Nguyễn Quang Hanh
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo
sau ñại học, Các thầy trong bộ môn CðHA trường ðại học Y Hà Nội,
ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo và các thày trong bộ môn KTHA
trường ðại học kỹ thuật y tế Hải Dương ñã cho phép và tạo ñiều kiện giúp
ñỡ tôi suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
ðể có ñược thành quả này tôi xin ñược bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới PGS.TSKH Nguyễn ðình Tuấn người thầy ñã hướng dẫn chỉ bảo và tạo
ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa CðHA hai bệnh viện Bạch Mai và
Việt ðức ñã cho phép và tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ
hồ sơ của hai bệnh viện Việt ðức và viện K.
Tôi luôn nhớ ơn tới sự giúp ñỡ tận tình của bạn bè, ñồng nghiệp
những người ñã ñộng viên giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia ñình, những người thân ñã giành cho
tôi những ñiều kiện tốt nhất, giúp tôi yên tâm học tập, nghiên cứu, và hoàn

lệ chết do u xương khoảng 1% mà trong ñó chủ yếu do ung thư xương [12]
U xương nói chung là một khối tổ chức bệnh lý ở xương phát sinh từ mô
xương, mô sụn, mô tuỷ và mô nâng ñỡ của xương, phát triển và tiến triển lành
tính hoặc ác tính, vừa tăng sinh ,vừa phá huỷ xương, vừa xâm lấn vừa tác hại
ñến sinh tồn của cơ thể.
U xương hiếm gặp nhưng rất ña dạng [32]. UTBKL xương gặp nhiều ở
Trung quốc và các nước ðông Nam Á, chiếm 20% trong tổng số u xương, ở
Mỹ chiếm 5 %. Tại bệnh viện Việt ðức hàng năm có khoảng 50 ca u xương
trong ñó u tế bào khổng lồ chiếm khoảng 20%.
U tế bào khổng lồ ñược chia thành nhiều giai ñoạn, và có nhiều trường
phái phân chia khác nhau, ở từng giai ñoạn khác nhau cần có những phương
pháp ñiều trị khác nhau nên rất cần sự ñóng góp xác ñáng của chẩn ñoán hình
ảnh vì ñối với u tế bào khổng lồ ở ñộ I, II ñược coi là lành tính nhưng sang
ñến ñộ III thì ñược cho là ác tính. [26].
Việc chẩn ñoán u xương ñiển hình thường dễ, song cũng có nhiều loại u
có ranh giới không rõ gây nhiều khó khăn trong chẩn ñoán và tiên lượng.
Ngày nay người ta ñã có nhiều hiểu biết về lâm sàng, Xquang và giải phẫu
bệnh học của u xương. Hơn thế nữa còn có những kỹ thuật và phương tiện
hiện ñại giúp cho việc chẩn ñoán như: Chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính, chụp
ñồng vị phóng xạ hay chụp cộng hưởng từ [20],[26],[37]. Tất cả ñều nhằm
mục ñích có ñược một chẩn ñoán chính xác giúp cho việc ñiều trị.
ðiều mà các nhà phẫu thuật ñòi hỏi các nhà chẩn ñoán hình ảnh là xem
tổn thương u còn nằm trong vỏ xương hay ñã phát triển ra ngoài lớp vỏ
xương.

2

Nguyễn Văn Thạch và cộng sự qua nghiên cứu 35 trường hợp UTBKLX
ñiều trị tại bệnh viện Việt ðức thì cho rằng việc xác ñịnh chính xác tổn
thương u ñã phá vỡ vỏ xương và xâm lấn phần mềm xung quanh là rất quan

1.1.1. Giải phẫu
Bộ xương người gồm có khoảng 206 xương, trong ñó có 87 xương ñôi,
34 xương lẻ, chiếm khoảng 16-18% trọng lượng cơ thể. Bộ xương ñược chia
làm ba phần:
- Xương thân mình
- Xương ñầu mặt
- Xương tứ chi: Gồm xương chi trên, xương chi dưới
+ Xương chi trên: Gồm có xương bả vai, xương ñòn, xương cánh tay, hai
xương cẳng tay, tám xương cổ tay và các xương ñốt bàn, ñốt ngón tay
+ Xương chi dưới: Gồm có Xương chậu, xương ñùi, hai xương cẳng
chân, bảy xương cổ chân và các xương bàn, ñốt ngón chân
Phân loại xương: Căn cứ vào hình dạng người ta chi làm ba loại xương
chính:
- Xương ngắn: gồm các xương bàn ngón chân, ngón tay…
- Xương dẹt: Gồm có xương sọ, xương cánh chậu, xương bả vai…
- Xương dài: Phần lớn ở tứ chi ( Xương cánh tay, cẳng tay, xương ñùi,
xương cẳng chân). Xương dài gồm có hai ñầu là ñầu trên và ñầu dưới, chỗ
thắt hẹp nối hai ñầu gọi là thân xương.
Ngoài ba loại xương chính kể trên trong cơ thể còn có xương hình dạng
không ñịnh hình như xương hàm dưới, xương gò má hay xương vừng…

4
xương( xương ñặc) chứa 80% khối lượng xương là thành phần tạo nên sự
vững chắc của xương. Xương xốp( xương bè hay tuỷ xương) giúp cho chức
năng chuyển hoá chất khoáng, sinh hồng cầu của xương, xương xốp nằm ở
ñầu xương có nhiệm vụ truyền lực ñến vỏ thân xương.
ðộ dày của mô xương tuỳ thuốc vào vị trí của xương, xương chịu lực
càng nhiều thì ñộ dày càng lớn theo ñúng ñịnh luật Wolf “ xương phản ứng
với lực tác ñộng lên nó bằng cách phì ñại”.
1.1.3.2.Vi thể
Gồm thành phần sợi và chất căn bản.
- Chất căn bản :
Nằm giữa các tế bào xương, nó tạo thành những lá xương, chất căn bản
chứa nhiều Canxi dưới dạng tinh thể hydrôxyapatite ngoài ra còn có K, Mg.
Na chiếm 70% trọng lượng của xương và các chất hữu cơ dưới dạng phức hợp
Protein. Các chất hữu cơ chiếm khoảng 25-30% trọng lượng của xương.
- Thành phần sợi:
Chủ yếu là những sợi collagen, ñường kính 5-7nm, khi khử Ca thì thấy
rõ phần tử sợi chủ yếu là sợi osxein nó giống như sợi tạo keo. Chúng có tác
dụng làm giảm các lực cơ học tác dụng vào xương.
1.1.3.3. Tế bào xương
Trong xương ñang hoạt ñộng phát triển tích cực, người ta có thể phân
biệt bốn loại tế bào: Tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, tế bào xương và huỷ cốt
bào.

6

- Tiền tạo cốt bào: Hay là các tế bào gốc của tế bào xương, là những tế
bào chưa biệt hoá , tồn tại sau khi sinh ra ñời. những tiền tạo cốt bào có nhân
hình bầu dục hoặc dài, bắt mầu tím nhạt, thường thấy trên bề mặt xương, ở
trong màng xương, lớp mặt trong ống Havers. Các tế bào này tích cực tham
gia vào sự sửa sang, hàn gắn các xương gẫy hoặc xương bị tổn thương.

1.1.5. Mạch nuôi xương
Xương ñược cấp máu tốt nhờ hai loại mạch.
1.1.5.1 Các ñộng mạch nuôi xương
Thường gồm một mạch lớn chạy chếch qua xương ñặc qua một lỗ nuôi
xương nằm ở gần giữa thân xương ñến ống tuỷ xương và một số ñộng mạch
nhỏ ñi vào ñầu xương. Trong ống tuỷ xương ñộng mạch lớn chia thành các
nhánh gần và các nhánh xa chạy dọc theo chiều dài của ống tuỷ và phân chia
thành các nhánh nhỏ dần ñi vào mô xương của thân xương.
1.1.5.2. Các ñộng mạch màng xương
Cấp máu cho màng ngoài xương (trừ các mặt khớp), một số nhánh mạch
rất nhỏ chui qua màng ngoài xương tới phần ngoài xương ñặc và nối với các
nhánh của ñộng mạch nuôi xương từ phía ống tuỷ ñi ra. [8].
1.2. ðại cương u xương
U xương là sự phát triển bất thường của các tế bào của xương, u
xương có hai loại lành tính và ác tính, ngoài ra một số tác giả còn chia ra
một loại vừa lành tính vừa ác tính là u giáp biên ( nhóm II theo Jerre)
Các u xương lành tính thường phát triển chậm, có viền ñặc xương xung
quanh, có dấu hiệu thổi vỏ, không phá vỡ vỏ xương còn các u xương ác
tính thường không có viền ñặc xương xung quanh do ñặc tính phát triển
mạnh của khối u và hay phá vỡ vỏ.

8

1.2.1. Phân loại u xương: Phân loại u xương của TCYTTG 1972
1.2.1.1 U tạo xương( Bone forming tumours )
- Lành tính( Benign)
+ U xương lành tính
+ U xương dạng xương và u nguyên bào xương(osteoid osteoma
and osteoblastoma).
- Ác tính( Malignant)

Saccom mạch máu ( Angioarcoma)
1.2.1.6 U của mô liên kết khác( Other connective tissue tumours)
- Lành tính
+ U xơ dạng gân ( detmoid fibroma)
+ U mỡ ( lipoma)
- Ác tính
+ Saccom xơ ( fibrosarcoma)
+ Saccom mỡ ( Liposarcoma)
+ U trung mô ác tính ( malignant mesenchymoma)
+ Saccom không biệt hoá ( Undiferentiated sarcoma)
1.2.2 Phân loại tiến triển của u (Sarcoma) theo hệ TNM
+ T0 : Chưa có u
+ T1 : U chưa làm thay ñổi màng xương
+ T2 : U có phản ứng màng xương nhưng chưa thâm nhiễm phần mềm
+ T3 : U có phản ứng màng xương thâm nhiễm phần mềm

10

+ T4 : U ăn mòn phá hủy xương bên cạnh
+ N0 : Chưa có hạch lymphô khu vực
+ N1 : Sờ thấy hạch lymphô khu vực
+ M0 : Không có biểu hiện di căn xa
+ M1 : Có biểu hiện di căn xa
1.3. Chẩn ñoán u xương
1.3.1 Chẩn ñoán lâm sàng
Tuổi gặp u xương quyết ñịnh phần nào như nang xương hay nang
phình mạch gặp chủ yếu ở người nhỏ hơn 20 tuổi, u tế bào khổng lồ
xương gặp chủ yếu ở người trưởng thành, những người có tuổi lớn hơn
60 thì thường là u ác tính hay u thứ phát, do vậy tuổi có thể tiên lượng
ñịnh hướng u xương loại gì, tiên lượng phần nào về khối u và chiến lược

- Xạ hình: ðánh giá sự lan tràn của khối u không chỉ dừng lại ở tại
xương mà còn ñánh giá sự lan rộng ra toàn cơ thể của tổn thương u.
1.3.3 Chẩn ñoán giải phẫu bệnh
: cho biết bản chất của khối u, nhất là
mức ñộ ác tính ñể có chiến lược ñiều trị thích hợp.
1.4. ðặc ñiểm của u tế bào khổng lồ xương
U tế bào khổng lồ xương ( UTBKLX ) hay còn gọi là u huỷ cốt bào ñặc
ñiểm là một loại u phát triển trong ống tuỷ, cấu tạo bởi những tế bào rất lớn
(huỷ cốt bào).
UTBKLX ñã ñược nghiên cứu từ rất sớm( thế kỷ 18) về lâm sàng,
xquang, mô bệnh học. ðại thể của u có màu ñỏ nâu giống tuỷ xương nên các

12

tác giả Pháp ñặt tên là “ tumeur à myeplaque” thuật ngữ này ñến này không
ñược dùng nữa [32]. Trường phái tác giả Anh quan niệm rằng u có nguồn gốc
từ tế bào khổng lồ nên gọi là UTBKLX cho ñúng bản chất tế bào. Năm 1818
Astley Traver và Cooper lần ñầu tiên mô tả về ñại thể của tổn thương
UTBKLX [20]. Năm 1845 Lebert mô tả hình ảnh vi thể của UTBKLX. Tuy
nhiên thời gian trước những năm 1940 người ta chưa phân biệt rõ UTBKLX
với một số loại u khác có thành phần tế bào cũng có tế bào khổng lồ trong tổn
thương [45].
Năm 1940 Jaffe, Lichtenstein và Portis ñã ñưa ra các tiêu chuẩn ñể chẩn
ñoán UTBKLX và việc chẩn ñoán UTBKLX với các loại u khác trở nên dễ
dàng hơn.[24].
Năm 1963 Aegerter quan niệm UTBKLX chính danh thuộc nhóm II của
Jaffe, u ác tính từ ñầu hay tái phát nhưng di căn chậm [5]. Carnessale và
Pittcock ( 1987) xếp UTBKLX vào nhóm u ñôi khi ác tính của xương [5].
Campanacci (1987) chia ñộ X quang UTBKLX [20].
1.4.1 Hình ảnh ñại thể và vi thể của u tế bào khổng lồ xương

có nồng ñộ hormone sinh dục cao như khi có thai hay khi dùng thuốc tránh
thai.
- Tế bào khổng lồ ña nhân có hình dạng thay ñổi, có từ 20-100 nhân. Các
nhân thường nằm rải rác ñôi khi tụ tập lại ở giữa tế bào. Bào tương bắt màu
hồng nhạt ñôi khi có hạt. Thường thấy hình ảnh ñại thực bào ñang ăn hồng
cầu hoặc nuốt các tế bào ñơn nhân. Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở
các tế bào khổng lồ ña nhân, ñiều này phù hợp với quan ñiểm cho rằng chúng
ñược hình thành từ sự hợp nhất của nhiều tế bào ñơn nhân. Các tế bào khổng
lồ ña nhân có số lượng nhiều và lan toả ñều trong tổn thương. Khoảng 40%
UTBKLX quan sát thấy tế bào khổng lồ ña nhân trong máu. ðiều này có thể
giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm của UTBKLX , vì hầu hết các trường
hợp này không cho di căn xa. Do vậy hình ảnh phù hợp với nghiên cứu của
Zheng cho rằng tế bào khổng lồ ña nhân ñược hình thành từ bạch cầu ñơn
nhân to ở trong mao mạch trước khi thâm nhập vào mô của u [43].
Ngoài hai loại tế bào trên còn có ñại thực bào, mô ñệm nhiều mạch máu,
ñại thực bào thường ăn hemosiderin cũng như chất dạng mỡ. [24].
Nếu không thấy tế bào khổng lồ thì không chẩn ñoán là UTBKLX ñược,
nhưng không phải khi có tế bào khổng lồ não cũng chẩn ñoán là UTBKLX, vì
còn rất nhiều bệnh của hệ cơ xương khớp cũng có tế bào khổng lồ. Chỉ chẩn
ñoán UTBKLX trên vi thể khi có ñủ hai tế bào trên và phải loại trừ tất cả các
bệnh của xương có tế bào khổng lồ. [24],[51].
1.4.1.3 Siêu cấu trúc tế bào
Nhân tế bào có hạt vùi dạng ống sợi, bào tương giàu ty thể, hệ võng nội
tương bào và bộ golgi phát triển kèm nhiều không bào và hệ thống ống nhỏ.

15

Hiện diện nhiều cầu nối liên bào giữa các tế bào ñơn nhân và ña nhân. Các tế
bào ñơn nhân có enzyme phosphates kiềm và Hydrolase axit, các tế bào
khổng lồ ña nhân có enzyme ôxy hoá khử, Hydrolase axit, Phosphatase axit

Vị trí tổn thương là một trọng những dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn
ñoán UTBKLX, khoảng 85-90% UTBKLX xuất hiện ở ñầu của thân xương
dài, vị trí hay gặp nhất ở vùng gối chiếm 50-65%. Trong ñó nhiều nhất là ñầu
dưới xương ñùi, chiếm 23-30% tổng số các trường hợp, tiếp theo là ñầu trên
xương chày chiếm tỷ lệ 20-25%, ñầu dưới xương quay chiếm 10-15%, tiếp
ñến là ñầu trên xương cánh tay 8-10%. [5], [20],[51].

Hình ảnh UTBKLX ñầu trên xương cánh tay phải
Bn Nguyễn Văn D chẩn ñoánUTBKL ñầu trên xương cánh tay phải
Các vị trí khác ít gặp UTBKLX hơn như ñầu trên xương ñùi( 5,3%), ñầu
trên xương mác (5-7%), ñầu dưới xương trụ( 3-4%),Các xương dẹt chiếm
khoảng 4-9%, xương bàn ngón tay 1-5%, xương bàn ngón chân 1-2%. Còn
các vị trí khác rất hiếm gặp như xương sọ, xương ñòn, xương bả vai, xương

17

hàm mặt.[20]. UTBKLX có thể gặp ở xương vừng ñặc biệt là xương bánh
chè nơi có cấu trúc giống như ñầu của các xương dài.[5].
UTBKLX có tổn thương ña ổ hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% trong
tổng số các trường hợp UTBKLX [17]. Nghiên cứu của Dahlin trên 407
trường hợp UTBKLX chỉ gặp 3 trường hợp UTBKLX có tổn thương ña ổ và
chiếm 0,7%, với tuổi mắc bệnh thay ñổi từ 11-16 tuổi. [62]. Bacchini và cộng
sự tổng kết 38 trường hợp UTBKLX ña ổ cho thấy tuổi trung bình là 25, có
23 trong tổng số 38 bệnh nhân có tổn thương trên 2 ổ.[17]. ðặc ñiểm X quang
của UTBKLX ña ổ không có khác biệt ñáng kể so với UTBKLX một ổ ngoại
trừ có tỷ lệ tương ñối cao xuất hiện ở vị trí các xương của bàn tay và bàn
chân, vị trí ít thấy ñối với UTBKLX ñơn ổ và tiến triển lâm sàng nhanh hơn
UTBKLX một ổ. [18].
mềm luôn ñược bao quanh bởi một lớp xương mỏng phản ứng hình thành từ
màng xương. Mặc dù chúng không xuất hiện trên ñiện quang. [6].

19 (UTBKLX ñầu trên xương chày bên phải, trên phim xquang khớp gối phải
thẳng và nghiêng tổn thương là vùng khuyết xương có ranh giới rõ, có nhiều
vách trong vùng tổn thương) [35]
Khoảng có 10% có gãy xương bệnh lý, thường là gãy phạm khớp. [6].
- Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT)
Năm 1977 với sự ra ñời của cắt lớp vi tính là một cuộc cách mạng trong
việc sử dụng tia X với mục ñích chẩn ñoán nói chung, bệnh lý về xương nói
riêng. Chụp cắt lớp vi tính có rất nhiều giá trị như trong trường hợp u nhỏ, u ở
các xương như: xương chậu, xương ngắn và các vị trí khó trong các trường
hợp này X quang thường quy thường không hay rất khó tiếp cận. [51]. Cắt lớp
vi tính có thể cho ta thấy vỏ xương mỏng trong trường hợp u xâm lấn vào vỏ
xương làm cho nó trở nên rất mỏng, trường hợp này X quang thường quy
cũng không giải quyết ñược do vậy CLVT có thể cho thấy hình ảnh gãy
xương bệng lý rất nhỏ và phản ứng màng xương. [6].