Chuyên ngành: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Mã số:
60.72.05
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BÙI VĂN LỆNH
- HÀ NỘI 2010 -
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
ĐẶNG MẠNH CƯỜNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
U VÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
XYZW
BỘ Y TẾ
- HÀ NỘI 2010 -
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
ĐẶNG MẠNH CƯỜNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
U VÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
XYZW
BỘ Y TẾ

2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu 27
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

1
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 28
3.1.2. Phân bố theo giới tính 28
3.1.3.Thời gian diễn biến lâm sàng 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng 30
3.2.1. Đặc điểm u 30
3.2.1.1. Đặc điểm về vị trí và mật độ khối u 30
3.2.1.2. Đặc điểm về ranh giới của khối u 30
3.2.2. Đặc điểm khác của u 31
3.3. Đặc điểm siêu âm tuyến nước bọt mang tai 32
3.3.1. Đặc điểm về vị trí 32
3.3.2. Đặc điểm về số lượng khối trong tuyến 32
3.3.3. Đặc điểm về kích thước khối u 33
3.3.4. Đặc điểm về ranh giới 33
3.3.5. Đặc điểm hình dạng khối u 33
3.3.6. Đặc điểm cấu trúc âm 34
3.3.7. Đặc điểm xâm lấn xung quanh 34
3.3.8. Đặc điểm tăng sinh mạch trong khối 35
3.3.9. Đặc điểm hạch trên siêu âm 35
3.4. Đặc điểm CLVT tuyến nước bọt mang tai 36
3.4.1. Đặc điểm về vị trí 36
3.4.2. Đặc điểm về số lượng 36
3.4.3. Đặc điểm về kích thước 37
3.4.4. Đặc điểm ranh giới 37
3.4.5. Đặc điểm hình dạng u 38

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

3
4.1.1. Tuổi 53
4.1.2. Giới 53
4.1.3. Thời gian diễn biến lâm sàng 53
4.2. Đặc điểm lâm sàng 54
4.2.1. Vị trí, kích thước và mật độ khối u 54
4.2.2. Ranh giới, đau, liệt mặt hay cứng hàm 55
4.3. Đặc điểm siêu âm 55
4.3.1. Vị trí 55
4.3.2. Số lượng u 55
4.3.3. Kích thước, ranh giới u 56
4.3.4. Hình dạng u 56
4.3.5. Cấu trúc âm 56
4.3.5. Tăng sinh mạch 56
4.4. Đặc điểm CLVT 57
4.4.1. Vị trí u 57
4.4.2. Số lượng u 58
4.4.3. Kích thước u 58
4.4.4. Ranh giới và hình dạng 59
4.4.5. Mật độ và tỷ trọng 59
4.4.6. Mức độ ngấm - Kiểu ngấm thuốc 59
4.4.7. Về phát hiện hạch 60
4.4.8. Xâm lấn mạch máu 60
4.4.9. Phân bố giải phẫu bệnh các loại u 60
4.5. Vai trò của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang
tai 61
4.5.1. Khả năng xác định vị trí, số lượng, hạch, xâm lấm mạch máu của khối u
trên SA, CLVT đối chiếu với phẫu thuật 61

WHO Tổ chức y tế thế giới
χ2 Kiểm định khi bình phương

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 28
Bảng 3.2. Đặc điểm về vị trí và mật độ khối u 30
Bảng 3.3: Đặc điểm về ranh giới của khối u 31
Bảng 3.4. Đặc điểm đau tại khối, liệt mặt, cứng hàm 31
Bảng 3.5. Đặc điểm về vị trí trên siêu âm 32
Bảng 3.6. Đặc điểm về số lượng khối u trên siêu âm 32
Bảng 3.7. Đặc điểm về kích thước khối u trên siêu âm 33
Bảng 3.8. Đặc điểm về ranh giới khối u trên siêu âm 33
Bảng 3.9. Đặc điểm về hình dạng khối u trên siêu âm 34
Bảng 3.10. Đặc điểm cấu trúc âm của khối u trên siêu âm 34
Bảng 3.11. Đặc điểm xâm lấn xung quanh 34
Bảng 3.12. Đặc điểm tăng sinh mạch trong khối trên siêu âm 35
Bảng 3.13. Đặc điểm hạch trên siêu âm 36
Bảng 3.14. Đặc điểm về vị trí u trên CLVT 36
Bảng 3.15. Đặc điểm về số lượng u trên CLVT 37
Bảng 3.16. Đặc điểm về kích thước u trên CLVT 37
Bảng 3.17. Đặc điểm về ranh giới u trên CLVT 38
Bảng 3.18. Đặc điểm về hình dạng u trên CLVT 38
Bảng 3.19. Đặc điểm về mật độ của u trên CLVT 38
Bảng 3.20. Đặc điểm về tỷ trọng của u trên CLVT 39
Bảng 3.21. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc trên CLVT 39
Bảng 3.22. Đặc điểm kiểu u ngấm thuốc trên CLVT 40
Bảng 3.23. Đặc điểm hạch trên CLVT 40
Bảng 3.24. Đặc điểm xâm lấn trên CLVT 40
Bảng 3.25. Phân bố các loại u 41

dạng thùy múi
63
Hình 11: Hình ảnh U vùng tuyến mang tai phải ác tính có ranh giới
không rõ
63
Hình 12: Hình ảnh U tuyến mang tai phải lành tính hình ovan. 64
Hình 13: Hình ảnh U vùng tuyến mang tai phải không xác định được
hình dạng
64
Hình 14: Hình ảnh U tuyến mang tai phải xâm lấn thùy sâu, đẩy mạch
máu ra trước ngoài.
67
Hình 15: Hình ảnh U ác tính tuyến mang tai 68
Hình 16: Hình ảnh U ác tính tuyến mang tai 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 29
Biểu đồ 3.2: Thời gian diễn biến lâm sàng 29 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt mang tai (UTNBMT) chiếm >75% các u tuyến nước
bọt [1], khoảng 2% tổng số các khối u vùng hàm mặt [4], [13], [44]. Trong
số các u vùng tuyến nước bọt mang tai, các u thuộc tuyến chiếm tới 90%, các
u không thuộc tuyến chỉ khoảng 10%, trong đó các u ác tính chiếm khoảng
20% [15].
Về lâm sàng, u vùng tuyến nước bọt mang tai ở giai đoạn sớm rất khó


4
Chng 1
TNG QUAN

1.1. TèNH HèNH NGHIấN CU TRấN TH GII V TRONG NC
Bialek, E. J, Jakubowski, W. v Karpinska. G (2003), trong mt
nghiờn cu vi 88 trng hp, cỏc tỏc gi cú nhn nh rng siờu õm rất có
giá trị trong chn oỏn u tuyn a hỡnh, cú th phõn bit tn thng lnh tớnh
v ỏc tớnh vi chớnh xỏc tới 96%, d oỏn u tuyn a hỡnh trong s cỏc u
c phỏt hin cú th lờn ti 84% [19]. Siờu õm rất cú giỏ tr rt trong chn
oỏn phõn bit cỏc khi u vựng trc ng tai, di hm, cú th nh v
chớnh xỏc v trớ, kớch thc v ỏnh giỏ cu trỳc khi u [19].
Phm Hong Tun (2004) khi tin hnh nghiờn cu CLVT trờn 17
trng hp nhn thy CLVT khụng cú mt gi ý chớnh xỏc no v ngun
gc t bo hc (53% phự hp vi gii phu bnh) [13]. CLVT ch cho phộp
ỏnh giỏ chớnh xỏc v v trớ, kớch thc, mt , ranh gii, s lan ta ca
khi u, nhng khụng ỏnh giỏ c h thng ng tuyn mt cỏch rừ rng

Tuyến mang tai được bọc bởi mạc tuyến do lá nông của mạc cổ tạo
nên.
1.2.1.2.1. Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực: [6]
- Các mặt:

6
+ Mặt ngoài: có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các
nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông.
+ Mặt trước: liên quan với ngành xương hàm dưới, cơ cắn, cơ chân
bướm trong và dây chằng chân bướm hàm, mặt này còn liên quan với bó
mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương, ở ngang mức xương hàm
dưới.
+ Mặt sau trong của tuyến có liên quan với mỏm chũm, bờ trước cơ ức
đòn chũm, bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm. §ộng mạch
cảnh ngoài sau khi lách qua khe giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm móng, nằm ép
vào mặt này đào thành một rãnh rồi chui vào trong tuyến. Động mạch và tĩnh
mạch cảnh trong đi lên ở trong và sau hơn, ngăn cách với tuyến bởi mỏm
trâm và các cơ trâm. Thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm đi xuống cũng chui vào
trong tuyến ở phần sau trên của mặt này.
- Các bờ:
+ Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra. ở phía trên ống tuyến đôi
khi gặp một tuyến mang tai phụ (khoảng 20% trường hợp). Các nhánh của
dây thần kinh mặt cũng thoát ra khỏi tuyến ở bờ này.
+ Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn
chũm.
+ Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc theo
dây chằng trâm hàm dưới.
- Các cực:
+ Cực trên có một mẩu tuyến đi lên phần sau hố hàm, giữa khớp thái

+ Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong khối u ác tính, còn trong
các khối u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được
đặt ra.

8
+ Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm
khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hoặc lan tỏa vào khớp thái dương hàm.
+ Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có thể xâm lấn
vào thành động mạch gây chảy máu.
1.2.2. Mô học
Tuyến nước bọt mang tai là tuyến ngoại tiêt, được bọc trong một vỏ
xơ. Người ta chia tuyến thành 2 thùy nông và thùy sâu bởi d©y thần kinh VII.
Thực ra việc phân chia này chỉ tiện cho các nhà phẫu thuật, còn bản thân
tuyến thì không phân chia thành các thùy [4], [10].
Hình 2: Hình ảnh mô học tuyến
nước bọt mang tai

(Trích trong Atlas giải phẫu người của
Frank H Netter. MD 1996) [7] Tuyến nước bọt có cấu tạo là những đơn vị chế tiết. Mỗi đơn vị này
gồm có:
- Phần chế tiết (hay nang tuyến): gồm có những tế bào tuyến nang
được xếp bao quanh một ống trung tâm. Tế bào tuyến nang có thể là loại tiết
nước, tiết nhày, hoặc hỗn hợp cả hai loại. Bao bọc phía ngoài các tế bào
tuyến nang có các tế bào cơ biểu mô và màng đáy. Các tế bào cơ biểu mô có
hình dạng tương tự như cơ trơn chứa những chất protein gần giống như actin
– myosin có khả năng co lại.


. Ung thư dạng cơ biểu mô
. Ung thư biểu mô tế bào đáy
. Ung thư biểu mô vảy
. Ung thư biểu mô ưa axít
. Ung thư biểu mô cơ biểu mô
. Ung thư biểu mô dạng tuyến bã
. Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt
. Ung thư biểu mô tế bào sáng
. Ung thư biểu mô tuyến nhày
. U tuyến đa hình thoái hóa ác tính
. Ung thư di căn trong tuyến
1.3.1.3. U không thuộc biểu mô
1.3.1.3.1. U lành tính
. U máu
. U mỡ
. U tế bào Schwann
1.3.1.3.2. U ác tính
. U lympho Hodgkin, U lympho Non – Hodgkin, giả u lympho.
. U tế bào quanh mạch
. Ung thư mô liên kết: Saccom xơ, Saccom cơ
. Sarcom cơ ở trẻ em
. U tế bào Schwann ác tính
1.3.1.4. Giả u
. Viêm quá sản tuyến nước bọt.
. Nang tuyến nước bọt.
. U Godwin (tổ chức lympho – biểu mô lành tính)
. Hoại tử tuyến nước bọt.

11
. Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt (u Kuttner)

1.3.2.1.2. U tuyến đơn hình
* U lympho tuyến (u Warthin): u do Warthin mô tả năm 1929, hay
gặp ở nam. Tỷ lệ u ở hai bên chiếm 10-15%, nhưng so với các loại u khác
gặp ở cả hai tuyến mang tai thì nó chiếm tới 70% các trường hợp.
Đại thể: u trông như một khối gồm nhiều nang, giữa các nang chứa
đầy dịch lỏng có thể thấy tổ chức màu xám. Đôi khi toàn bộ u hoại tử giống
nhồi máu.
Vi thể: cấu trúc của u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú
và được phủ bởi một lớp biểu mô có nguyên sinh chất ưa eosin và một mô
đệm lympho có chứa nang lympho với số lượng khác nhau.
Biểu mô phủ lòng tuyến, lòng nang gồm hai lớp tế bào, lớp trong tế
bào hình trụ, nhân nhỏ, lớp ngoài hình vuông nhân sáng hơn. Đôi khi biểu
mô phủ mất tính chất hai lớp rõ rệt, số lượng các tế bào tăng lên và xuất hiện
những tế bào chế nhày. Khi tích tụ số lượng nhiều chất nhày trong lòng các
nang, biểu mô phủ trở nên dẹt.
Mô lympho nổi bật với trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B
chiếm ưu thế, nhưng cũng có tế bào lympho T, các dưỡng bào.
* U tuyến tế bào ưa axit
U tuyến lành tính, hiếp gặp, phần lớn chỉ thấy ở tuyến mang tai.
Đại thể: khối u chắc, ranh giới rõ, kích thước nhỏ, có màu sắc đặc biệt
ưa eosin
Vi thể: u được cấu tạo bởi các tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm
tấm bắt màu eosin. Nhân tế bào tròn, không lớn, hơi sẫm màu. Tế bào xếp
thành đám đặc hoặc tạo thành cấu trúc tuyến rất ít chất đệm.
* U tuyến tế bào đáy

13
Đại thể: u nhỏ hơn u hỗn hợp, có vỏ dày và hay nang hóa, đa số gặp ở
tuyến mang tai và ở người trưởng thành.
Vi thể: tế bào u rất giống với tế bào u của ung thư da tế bào đáy. Tế