MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh
hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ
thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu
hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000
người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung
thư đại trực tràng .Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003,
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ
lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau .
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư
dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong
cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000. Bệnh
đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm.
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực
tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán
còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện
ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng.
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,
hoá xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán
mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn.
Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u
ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có
1
thể quan sát hình dạng khối u. Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho
những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng.
Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng.
- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn.
1.2.1 Hình thể và tạo
- Trực tràng dài 15-20 cm trong đó đoạn bóng dài 12-16 cm, đoạn hậu
môn dài 3-4 cm. Đường kính phần bóng trực tràng 2-5 cm
- Trong lòng có các van( hauston) gồm 3 van.
3
Yếu tố gây ung thư
(tác nhân nhiễm trùng)
Giảm metyl hoá
ADN
Mất bền vững
AND do đột biến
hMSH2 và
MLH
1
bất thường
sửa chữa ADN
Biểu mô tuyến
bình thường
Biểu mô
tăng sản
U tuyến sớm
U tuyến
trung gian
U tuyến muộn
Ung thư
Di căn
APC
RAS

cho thấy gồm 3 bó mạch chính.
- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và
trung bình.
- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch
hạ vị, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu
cho ống hậu môn và các cơ tròn.
Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong
phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các
tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành
trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di
căn vào gan .
_
5
Hình 1.2.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn
(Theo P. Lasser, D. Elias)
1.2.4. Mạch bạch huyết
Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên
cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến
hành.
Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể
sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm,
10cm, 15cm cách rìa hậu môn và quan sát trong khi mổ.
Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn được Dukes và Bussey, Glower
và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các bệnh phẩm
cắt cụt trực tràng.
Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch
Monmondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại

tràng chậu hông nối đại tràng hậu môn, tức là lúc này không còn thành trực
tràng nhưng việc giữ phân vẫn tốt trong thời gian thích nghi 6- 18 tháng.
1.2.6. Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng
Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Người bình
thường đại tiện 1- 2 lần/ngày. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố:
phản xạ và kiềm chế tự chủ. Toàn bộ cơ chế tích và tháo phân như vậy gọi là
bộ máy trực tràng hậu môn .
* Cơ chế phản xạ
Do đại tràng sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần
vào việc giữ phân ở đấy. Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động
đầu dây thần kinh tạo cảm giác kiềm ỉa, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào
ống hậu môn. Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra
ngoài. Khi tháo phân một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khi
các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Nếu có búi trĩ thì niêm mạc không co lại
được gọi là sa lồi búi trĩ. Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2- 3- 4
gồm cảm giác, phó cảm giác và điều tiết nhận cảm bản thể .
8
* Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển bởi thần kinh 2- 3- 4 và trung tâm thần kinh trung
ương khác. Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh không chỉ
huy được gây ứ động phân ở trực tràng hoặc ỉa són không tự chủ.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Tổn thương đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh. Hình thể u bao
gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc
dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc
tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc,
đụng chạm.
1.3.2. Tổn thương vi thể

nhất trên thế giới .
1.3.5. Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng .
Loại ung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u.
Phân loại của tổ chức y tế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác là ung
thư biểu mô tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số ung thư biểu mô tuyến nhày . Ung
thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào lệch về
một phía. Một số ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis plastica), u
lan tràn trong thành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc.
Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc
điểm khác như chế tiết nhầy. Một cách phân loại khác cho ung thư biểu mô
không biệt hoá là ung thư biểu mô đơn thuần, ung thư biểu mô thể tuỷ và ung
thư biểu mô thể bè.
10
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến
lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ
quan, tổ chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá
chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy
thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT.
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào
lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm
lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6
tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12 - 24 tháng.
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: theo
Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William,
điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư .
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận

Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không
biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá.
1.6. Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm
khoảng 25% đến 30%.
1.7. Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
12
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UT ĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm
giai đoạn D.
+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di
căn hạch
+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch
+ GĐ C: có di căn hạch
+ GĐ D: di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh
giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UT ĐTT vẫn còn dựa trên GĐ
Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần
phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm.
1.7.2. Phân loại Astler - Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ
Dukes.
+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.

: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1 - 3 hạch vùng
+ N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở nên
+ N
3
: di căn hạch dọc thân mạch chính, hoặc hạc trước ụ nhô
- M: di căn xa:
+ MX : không thể xác định được khối u nguyên phát
+ Mo: chưa di căn
+ M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
I
T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA T1-T2 N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
IIIC Bất kỳ T N2 M0
IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
14
1.8. Chẩn đoán UTTT
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng:

chia làm 4 giai đoạn.
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng
+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
R.J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn
đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh .
+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của
Y Mason, thăm trực tràng u còn di động.
+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao
gồm giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố
định.
1.8.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Năm 1965, Gold - Freedmun đã chiết xuất CEA từ một khối u của đại
tràng. Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000. Xét nghiệm huyết
thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzym Immuno -
Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno -
Assay).
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
tỷ lệ nồng độ CEA 5mg/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện
16
nay xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị
UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh.
CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết
thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần.
1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.8.3.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng

Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay
gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp Xquang kép cho kết quả tốt
hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong ung thư trực tràng.
1.8.3.4 Siêu âm ổ bụng
Ngày nay siêu âm ổ bụg được tiến hành thường quy ở những bệnh
nhân có triệu trứng ung thư trực tràng. Vai trò của siêu âm đặc biệt quan
trọng phát hiện các ổ di căn tại gan, tụy, lách, thận. Với các ổ di căn có kích
thước >2cm có độ nhậy tương đương với chụp CLVT.
Các ổ tăng âm trong nhu mô gan thường là hình ảnh của ung thư đại
trực tràng, có thể là một ổ đơn độc nhưng thường là nhiều ổ.
1.8.3.5. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography).
Siêu âm nội soi trực tràng ngày càng được áp dụng rộng rãi với ung thư
trực tràng vì sự tiện lợi và giá thành cũng như giá trị chẩn đoán mang lại. Siêu
âm nội trực tràng có thể đánh giá các lớp giải phẫu của ống tiêu hóa, các cấu
trúc lân cận như lớp mỡ xung quanh, hạch, do vậy có thể chẩn đoán và đánh
giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng từ giai đoạn sớm. Nhưng hạn chế
của nó là phương pháp xâm nhập cần chuẩn bị bệnh nhân và không tiến hành
trên những bệnh nhân u gây chit hẹp trực tràng.
18

Hình1.8.3.4 Siêu âm nội soi trực tràng
Trích tử American Journal Roentgenology
1.8.3.6. Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
* Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hưởng từ (MRI).
Tạo ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80. Do những lợi ích của kỹ thuật
đối với chẩn đoán bệnh và tính không độc hại, công nghệ cộng hưởng từ đã
phát triển nhanh cả về số lượng và chất lượng. Ngày nay với các loại máy từ
lực cao có thể đánh giá ống tiêu hóa rất hiệu quả đặc biệt là tổn thương vùng
tiều khung và trực tràng. Cộng hưởng từ có nhiều lợi thế đánh giá cấu trúc lớp

- Đối quang âm tính: không khí hoặc CO2 được bơm vào trong lòng
ĐTT, dùng trong trường hợp muốn phát hiện polyp với 2 tư thế nằm sấp và
ngửa.
3. Chuẩn bị chụp CLVT UTĐTT ( bằng nước)
- BN được dung thuốc nhuận tràng và ăn nhẹ ngày hôm trước.
- BN được thụt tháo sạch trong lòng ĐT.
- BN được dùng thuốc giãn cơ trơn như Visceralgin 5mg hoặc Spasfon
15 mg tiêm TM chậm.
- Thụt 1- 1,5 lít nước (có thể dung nước ấm tuỳ BN ) với chiều cao
1m, trong vòng 3 phút, không di chuyển BN.
- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch 130 ml với tốc độ 3ml/s, thời gian
70 giây thì tĩnh mạch cửa ngấm thuốc.
- Sau khi thực hiện xong, tháo nước khỏi ĐTT.
* Thụt nước : mục đích để mở rộng lòng ruột tốt hơn và thăm dò cấu
trúc thành ruột. Chỉ cần một lần nhịn thở và thực hiện lát cắt mỏng đã có thể
đánh giá được thành TT bởi 3 thành phần có tỷ trọng khác nhau: thànhTT
tăng tỷ trọng do ngấm thuốc, tỷ trọng của nước trong khoang TT và tỷ trọng
của mỡ quanh TT.
* Dùng thuốc giãn cơ: để giảm đau cho bệnh nhân do giãn ĐT và để
tránh nhiễu hình do nhu động ruột.
4. Lợi ích chụp CLVT vi tính trong UTTT
Về kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang TM để nghiên cứu
thành ĐTT và mô khối u và chỉ cần thực hiện ở tư thế nằm ngửa.
Nếu muốn thực hiện nội soi ảo thì dùng 2 tư thế nằm ngửa và nằm sấp
để thay đổi vị trí dịch, phân ứ đọng đồng thời quan sát cơ thành đại tràng.
21
- Ưu điểm kỹ thuật:
+ Bilan đánh giá UTTT.
+ Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu.
- Nhược điểm:

6. Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTT
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng TT. Khối lớn hơn có thể có hoại tử
trung tâm, UTTT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trung
tâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy.
+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng TT. Hình ảnh này
dễ phát hiện khi có gây giãn ĐT. Có thể xuất hiện dưới dạng dày thành ruột
dạng ổ không cân xứng gây hẹp lòng.
+ Xâm lấn tại chỗ: UTĐT xuất hiện như khối ngoài TT hoặc đơn giản
chỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh.
+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành TT trong UTTT đều là hình
ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh. Ngấm thuốc ít khi sau
tiêm tỷ trọng của u tăng từ 5- 10 HU, ngấm thuốc khi tăng 10- 20 HU, ngấm
thuốc mạnh khi trên 20 HU.
+ Sự lan rộng của u ra ngoài TT cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp
mỡ của TT, nơi tiếp cận với cơ quan chung quanh như bàng quang, âm đạo,
cơ bụng hoặc cơ chậu. Tái tạo đa mặt phẳng có thể giúp quan sát tốt hơn sự
xâm lấn tới các cơ quan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ.
+ CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho khung chậu.
+ Hình ảnh di căn của UTTT đầu tiên được chú ý tới là gan. CLVT gan
với kỹ thuật 3 pha, cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷ trọng, rõ nhất ở thì
tĩnh mạch cửa với sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể có dạng nang
hoặc vôi hóa. Tổn thương di căn gan có thể đa kích thước.
23
+ Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, và xương cũng được phát
hiện trong UTTT.
7. Phân loại giai đoạn UTTT trên CLVT
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT Scan vào
đánh giá mức xâm lấn UTTT. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư
trên CT scanner làm 4 giai đoạn.
Giai đoạn Mô tả