1

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

NGUYN VNH HI

đặc điểm lâm sàng, CậN LÂM SàNG và hình ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH NGựC CủA vIÊM PHổI Kẽ
TRÊN BệNH NHÂN lupus ban đỏ hệ thống
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60720140

luận văn THạC Sỹ Y HọC
Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
TS. cHU tHị hạNH

Hà Nội - 2014


2


3


Nguyễn Vĩnh Hải


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học được tiến
hành một cách trung thực và khách quan. Số liệu trong luận văn chưa từng
được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên.
Hà N i, 15 tháng 10 năm 2014
Ngƣời làm luận văn

Nguyễn Vĩnh Hải


5

danh mục chữ viết tắt
ILD
VPK
ANA
BC
CNHH
DLCO
DMP
DNA
FEF25-75
FEV1
FVC

Lâm sàng
Phân áp riêng phần của CO2 trong máu động mạch
(Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood)
Phân áp riêng phần của oxy trong máu động mạch
(Partial pressure of oxygen in arterial blood)
Phản ứng khuếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction)
L-u l-ợng đỉnh (Peak expiratory flow)
Thể tích khí cặn (Residual volume)
Độ bão hoà oxy máu động mạch
(Oxygen saturation)
Lupus ban đỏ hệ thống
(Systemic lupus erythematosus)
Dung tích sống thở ra chậm (Slow vital capacity)
Tràn dịch màng phổi
Dung tích phổi toàn phần (Total lung capacity)
Vi khuẩn
Xquang


6

môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 14
1.1. Lịch sử nghiên cứu ............................................................................... 14
1.1.1. Bệnh phổi kẽ ................................................................................. 14
1.1.2. Lupus ban đỏ hệ thống .................................................................. 17
1.2. Đại cương ............................................................................................. 18
1.2.2. Tổ chức kẽ ..................................................................................... 18

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 58
4.1.2. Giới ................................................................................................ 58
4.2. Các đặc điểm lâm sàng......................................................................... 59
4.2.1. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân ........................................... 59
4.2.2. Các triệu chứng liên quan ............................................................. 61
4.3. Đặc điểm, hình thái tổn thương Phổi ................................................... 62
4.3.1. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. ...................................................... 62
4.3.2. Các hình thái tổn thương phổi kẽ trên CLVT ngực ...................... 63
4.4. Đặc điểm dịch màng phổi .................................................................... 68
4.5. Ảnh hưởng của các tổn thương phổi kẽ trên SLE ................................ 70
4.5.1. Sự thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp ...................................... 70
4.5.2. Thay đổi về áp lực động mạch phổi .............................................. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phô lôc


8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 43

Bảng 3.2.

Đặc điểm về giới ........................................................................ 44

Bảng 3.3.

Bảng 3.13. Thành phần bạch cầu dịch màng phổi ....................................... 54
Bảng 3.14. Chức năng thông khí .................................................................. 55
Bảng 3.15. Áp lực động mạch phổi .............................................................. 56
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi với chức năng
thông khí .................................................................................... 57


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về tuổi ..................................................................... 43

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về giới ..................................................................... 44

Biểu đồ 3.3.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân .......................................... 45

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng thực thể ............................................................... 46

Biểu đồ 3.5.

Các dạng tổn thương phổi kẽ thường gặp trên phim Xquang

Hình 1.4. Tổn thương lỗ chỗ tổ ong.............................................................. 26
Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương dải đường mờ .............................................. 26
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương dạng nốt ...................................................... 26
Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương lưới .............................................................. 27
Hình 1.8. Hình ảnh tổn thương lưới nốt ....................................................... 27


11
7,12,14-16,31-35,37-41,43-45

1-6,8-11,13,17-30,36,42,


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease) là bệnh đường hô hấp dưới
mạn tính không do nhiễm khuẩn cũng không phải là ác tính có đặc điểm là
viêm tổ chức kẽ và phá hủy cấu trúc thành phế nang. Đáp ứng của phổi là
viêm ở phế nang, viêm ở mô kẽ và xơ dày ở vách liên phế nang. Xơ phổi mô
kẽ là giai đoạn tiến triển cuối cùng của bệnh phổi mô kẽ.
Hiện nay người ta liệt kê được hơn 180 bệnh trong nhóm bệnh phổi mô
kẽ mà hay gặp nhất là các bệnh phổi mô kẽ mạn tính [1].
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi kẽ trở nên phức tạp
và đa dạng do các yếu tố nguy cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới làm cho
việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trở nên khó khăn, phức tạp hơn
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn của mô liên kết, có
thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận cơ thể [2].
Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng phát hiện ra nhiều các bất
thường miễn dịch học của bệnh: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng

hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cn lõm sng và hình nh chp ct lp
vi tớnh ngc ca viờm phổi k bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống"
nhằm 2 mục tiêu:
1. Tỡm hiu đặc điểm lâm sàng và cn lõm sng viờm phi k bnh
nhõn Lupus ban h thng.
2. Mụ t hỡnh nh tn thng viờm phi k trờn phim Chp ct lp
vi tớnh ngc bnh nhõn Lupus ban h thng.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Bệnh phổi kẽ
Năm 1700 Bernardino Ramazzini da Capri (1633-1714) mô tả những
triệu chứng đầu tiên ở những công nhân có biểu hiện ho khan, suy kiệt hen
phế quản, phù. Tác giả nhấn mạnh đến vai trò của độ ẩm và gợi ý những kí
sinh trùng nhỏ không thể nhìn thấy bằng mắt thường, có trong các hạt phấn
hoa lúa mỳ có thể gây bệnh. Đây được xem là mô tả lâm sàng đầu tiên về
bệnh phổi kẽ gây ra do phổi nhiễm nghề nghiệp [8].
Năm 1868, Austin Flint mô tả một loại bệnh gọi là viêm phổi mãn tính.
Đặc trưng của loại viêm phổi này là tiết ra dịch viêm, xung huyết, không có
mủ, gây tổn thương đông đặc và xơ hóa phổi, chính Flint quan sát đầu ngón tay
của một bệnh nhân viêm phổi kẽ trông giống củ hành và chính Flint là người
đầu tiên mô tả mối liên quan giữa ngón tay dùi trống và bệnh viêm/ xơ hóa
phổi kẽ [9]. Vài năm sau đó, Domnic Corrigan, một bác sỹ tim mạch người
Ailen đã dùng thuật ngữ xơ hóa phổi bởi các tổn thương tương tự xơ gan.
Hai thập kỷ sau đó, Wilson Fox, một giáo sư giải phẫu bệnh người Anh
đã ghi nhận vi thể của phù mao mạch, sự tích tụ những biểu mô sắc tố ở phế

16
Có 6 loại bệnh phổi mô kẽ cấp và mạn tính [14]
BỆNH U HẠT:
- Sarcoidosis, Histocytosis
- Viêm phổi dị ứng, hít, thuốc
BỆNH MÔ LIÊN KẾT:
Hội chứng phổi thận

BPMK/ XƠ HÓA
PHỔI

NGUYÊN NHÂN HÍT:
- Nghề: bụi vô cơ, hữu cơ
- Môi trường
- Khí
- Chim, két
DI TRUYỀN:
- Gia đình: IPF, sarcoidosis, tuberous
sclerosis
- HC Hermansky - Pudlak
neurofibromatosis
- Bệ nh ứ trệ chuyể n hóa, tă ng calci
máu,
calci niệ
u BIỆT:
MỘTgiả
SỐm
BỆNH
ĐẶC
- Bronchiolitis obliterans +/- VP tổ chức

Năm 1942, Klemperer và Bachs đã nghiên cứu bệnh lupus theo hướng
của các bệnh Collagenoses.
Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã tìm ra tế bào LE tạo cơ sở đầu tiên
cho cho việc hiểu biết cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE. Năm 1950, Hassik
tìm ra yếu tố tự miễn có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào LE
(hiện tượng Hassik), quan điểm về 1 bệnh tự miễn được hình thành [15].
Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân do Coons và Frion
năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự
miễn [16].
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE. Mặc
dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân nhưng corticoid đã làm thay đổi
đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân SLE, kéo dài cuộc sống bệnh nhân đặc
biệt là các bệnh nhân có tổn thương nội tạng và đã trở thành một trong những
thuốc chính trong điều trị, quản lý bệnh nhân SLE [6], [17].


18
1.2. Đại cƣơng
1 2 2 Tổ chức kẽ [18]
Phổi được cấu tạo bởi hệ thống tổ chức liên kết gọi là tổ chức kẽ đủ
chắc chắn để bảo vệ xung quanh phế nang, phế quản và mạch máu rất mỏng
để đảm bảo hoạt động trao đổi khí giữa khoang phế nang với mạng lưới mao
mạch phổi

* 3 hệ thống TC kẽ
- Tổ chức kẽ quanh phế quản và mạch máu,
- Tổ chức kẽ dưới màng phổi (vách liên thùy, vách liên tiểu thùy),
- Tổ chức kẽ trong tiểu thùy (quanh phế nang).

Tổ chức kẽ giữa phế nang

triệu chứng lâm sàng, trong 38% các bệnh nhân không triệu chứng và X
quang phổi thẳng bình thường, và trong 32% các bệnh nhân được lựa chọn
ngẫu nhiên. Trong một nghiên cứu của Fenlon HM và cộng sự, nhóm nghiên
cứu đã đánh giá về X quang phổi thường quy, các test chức năng hô hấp, CT scaner có độ phân giải cao (HRCT scans - High Resolution Computed
Tomographic scans) trên 34 bệnh nhân SLE, kết quả cho thấy: 8 bệnh nhân có
bất thường trên X quang thường (24%) và 24 bệnh nhân trên HRCT (70%);


20
11 bệnh nhân được chẩn đoán là có tổn thương phổi kẽ trên HRCT (32%), 9
trong số này không có biểu hiện lâm sàng, 7 trong 11 bệnh nhân này có bất
thường về chức năng hô hấp [25].
Trong một số trường hợp có viêm phổi kẽ với các biểu hiện lâm sàng và
bất thường về chức năng phổi nhưng lại không thấy tổn thương trên HRCT,
chẩn đoán dựa vào sinh thiết phổi [23].
Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi cũng là một nguyên nhân hay gặp, chiếm
khoảng 50% các biểu hiện phổi màng phổi trong SLE và là nguyên nhân hay
gặp nhất gây ra các đám mờ ở phổi trên Xquang. Các bệnh nhân dùng liều cao
corticoid hoặc bệnh thận thường có nhạy cảm đặc biệt với nhiễm trùng. Sốt và
tổn thương phổi trên các bệnh nhân như vậy nên được coi như một bằng
chứng có cơ sở của nhiễm trùng đe doạ cuộc sống cho đến khi chứng tỏ được
là do nguyên nhân khác. Nhiễm trùng có thể do các vi sinh vật mắc phải cộng
đồng hoặc nhiễm trùng cơ hội do tình trạng tổn thương hệ miễn dịch. Trong
một nghiên cứu sinh thiết hàng loạt, cho thấy 44% bệnh nhân có viêm phế
quản phổi, 8% có viêm phổi do hít và 7% có nhiễm trùng cơ hội [26]. Hai loại
viêm phổi này có triệu chứng giống nhau, do đó, nguyên nhân nhiễm trùng
luôn luôn phải được loại trừ trước khi chẩn đoán bệnh phổi do SLE. Để xác
định xem liệu nhiễm trùng có phải là nguyên nhân gây viêm phổi hay không
cần phải làm thêm: soi cấy đờm, soi phế quản, rửa phế quản lấy bệnh phẩm
xét nghiệm, sinh thiết phổi, xét nghiệm đờm [27].

ngón tay dùi trống trong giai đoạn muộn, là dấu hiệu thiếu oxy mãn tính.
ận lâm sàng: - Chức năng phổi: biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế
(giảm VC, giảm TLC), giảm DLCO.
- Khí máu: giảm PaO2, giảm SaO2 (tình trạng thiếu oxy
máu mạn tính).


22
X qu ng ph i- HCRT: Có thể dựa vào Xquang phổi thường quy hoặc
chụp CLVT độ phân giải cao (HRCT) giúp chẩn đoán viêm phổi kẽ với độ
nhạy tương ứng là 80% và 90%. Chụp CLVT ngực với các lớp mỏng giúp
đánh giá được tình trạng phổi kẽ và có thể thấy được cả các tổn thương kín
đáo mà X quang tim phổi thường không phát hiện được [27].
Các biểu hiện trên Xquang ngực và HRCT cũng tương tự như ở các
bệnh nhân viêm phế nang xơ hoá không rõ nguyên nhân. Dựa vào lâm sàng,
Xquang phổi, HCRT, chức năng phổi cho chẩn đoán chính xác trên 80% các
trường hợp và có thể loại bỏ phần lớn các chỉ định sinh thiết.
1.2.2.2. Lupus

n đỏ hệ thống:

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng năm 1944. Năm 1971, hội
thấp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR) đã đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.
Năm 1982 rút xuống còn 11 tiêu chuẩn. Năm 1997, hội nghị ACR đã sửa lại
một số tiêu chuẩn chẩn đoán [17].
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của ACR năm 1997 bao gồm:
(1). B n cánh ướm

mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở


và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên .

Hình 1.1: Ban cánh bướm trong LE


24
1.2.2.3. Các i u hiện t n thương nhu mô ph i kẽ

ệnh SLE [18],[14],[21],[28]

Cã thÓ thÊy c¸c h×nh ¶nh XQ- HRCT:
* T chức kẽ:
- Bình thường: không nhìn thấy hình ảnh tổ chức kẽ trên XQ hoặc HRCT
- Nếu thấy : bệnh lý
- Tăng kích thước, thể tích do phù, viêm, xơ, u..
- Tăng tỷ trọng.
Trên bệnh nhân SLE có thể gặp các biểu hiện phổi khác nhau, tuy nhiên
tổn thương cơ bản ở phổi của bệnh là viêm phổi kẽ với các hình ảnh
phổi kẽ trên phim Xquang quy ước và trên phim CT Scanner lồng ngực
thường gặp bao gồm:
+ Tổn thương kiểu kính mờ (Hình 1.1): Là các đám mờ nhẹ lan toả hay
giảm độ sáng của trường phổi, ranh giới không rõ, không xoá các phế quản và
mạch máu phổi trong vùng tổn thương. Dạng tổn thương này do viêm nhiễm
hoặc dày thành phế nang, hoặc lấp đầy một phần khoảng khí, hoặc kết hợp cả
hai yếu tố trên.
+ Tổn thương lỗ chỗ kiểu tổ ong (Hình 1.2): là tổn thương xơ hoá mô
kẽ giai đoạn tiến triển, các nang khí và xơ hoá mô kẽ sẽ thay nhu mô phổi
bình thường. Các nang này có thể do giãn các tiểu phế quản hô hấp và tiểu
phế quản tận. Hình ảnh tổn thương dạng tổ ong biểu hiện trên phim với nhiều

- C: Dạng lưới và tổ ong
- D: Dạng nốt.
- E: Dạng lưới nốt

Hình 1.2 Hình ảnh bệnh l phổi kẽ