B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

V TH HNG

HìNH ảNH XQUANG, CắT LớP VI TíNH
Và KHí MáU ĐộNG MạCH SAU GÂY DíNH BộT TALC
ĐIềU TRị TRàN KHí MàNG PHổI ở BệNH NHÂN COPD
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
TS. V Vn Giỏp

H NI - 2015


MỤC LỤC
MỤC LỤC....................................................................................................2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................7
DANH MỤC BẢNG....................................................................................8
DANH MỤC BIỂU....................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi.................................................3

1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................17
1.4.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp............................18
1.4.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí...........18
1.4.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................19
1.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột
talc...................................................................................................................20
CHƯƠNG 2................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................21
2.1. Đối tượng.............................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2006 [52]................21
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi...................21
2.1.1.3. Tiêu chuẩn gây dính màng phổi:................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu......................................................................................23


2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23
2.2.4. Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi............................23
2.2.4.1. Lâm sàng....................................................................................23
2.2.4.2. Cận lâm sàng..............................................................................24
2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................25
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................26
CHƯƠNG 3................................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................27
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu...............................27

3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32
Bảng 3.15: Kết quả khí máu....................................................................32
3.2.7. Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc................................32
3.2.8. Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột
talc.....................................................................................................32
3.2.9. Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc.......................................32
CHƯƠNG 4................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................33
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu.........................33
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới......................................................33
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................33
4.1.3. Chẩn đoán COPD..........................................................................33
4.1.4. Tuền sử TKMP..............................................................................33
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi..............................................33
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................33
4.2.1. Lý do vào viện...............................................................................33
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................33
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................33


4.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập
viện....................................................................................................33
4.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao.....................................................................................................33
4.2.6. Đặc điểm khí máu động mạch.......................................................33
DỰ KIÊN KẾT LUẬN..............................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

: Gây dính màng phổi

KMP

: Khoang màng phổi

LS

: Lâm sàng

NSMP

: Nội soi màng phổi

ÔDLMP

: Ống dẫn lưu màng phổi

TB

: TB

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TKMP

: Tràn khí màng phổi


1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] ,
[19]......................................................................................................6
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
.............................................................................................................6
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân
COPD..................................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD....................9
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]......................................9
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi...........................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD..................13
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35] 13


1.1.6.1. Chọc hút khí bằng kim...............................................................13
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi...........................................14
1.2.6.3. Gây dính màng phổi...................................................................14
1.2.6.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi.....................................................14
1.2.6.5. Phẫu thuật lồng ngực..................................................................15
1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.....15
1.4. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi..................................17
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc........................................................17
1.4.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.......................................17
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................17
1.4.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp............................18
1.4.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí...........18
1.4.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................19
1.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột
talc...................................................................................................................20

3.1.5. Tiền sử TKMP...............................................................................28
Bảng 3.5: Tiền sử TKMP........................................................................28
3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới........................28
Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới..................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................29
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................29
Bảng 3.7: Lý do vào viện........................................................................29
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................29
Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP...................................................29
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................30
Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp........................................30


Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng:..........................................................30
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp........................................31
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
...........................................................................................................31
Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi..................31
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi.......................................31
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
...........................................................................................................31
Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi........................................31
3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32
Bảng 3.15: Kết quả khí máu....................................................................32
3.2.7. Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc................................32
3.2.8. Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột
talc.....................................................................................................32
3.2.9. Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc.......................................32
CHƯƠNG 4................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................33

1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]....................................................................3
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD....................4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi...................................4
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh
liên quan..............................................................................................4
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :......................................................................4
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1].............5
1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] ,
[19]......................................................................................................6


1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
.............................................................................................................6
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân
COPD..................................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD....................9
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]......................................9
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi...........................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD..................13
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35] 13
1.1.6.1. Chọc hút khí bằng kim...............................................................13
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi...........................................14
1.2.6.3. Gây dính màng phổi...................................................................14
1.2.6.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi.....................................................14
1.2.6.5. Phẫu thuật lồng ngực..................................................................15
1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.....15
1.4. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi..................................17
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc........................................................17
1.4.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.......................................17
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.................................................27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................27
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................27
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................28
Bảng 3.3: Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào (bao/năm)............................28
3.1.4. Chẩn đoán COPD..........................................................................28
Bảng 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD.....................................................28
3.1.5. Tiền sử TKMP...............................................................................28
Bảng 3.5: Tiền sử TKMP........................................................................28


3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới........................28
Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới..................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................29
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................29
Bảng 3.7: Lý do vào viện........................................................................29
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................29
Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP...................................................29
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................30
Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp........................................30
Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng:..........................................................30
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp........................................31
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
...........................................................................................................31
Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi..................31
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi.......................................31
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
...........................................................................................................31
Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi........................................31
3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là một bệnh phổi nghiêm trọng với khoảng 600 triệu bệnh nhân trên
toàn thế giới,là một trong những bệnh mạn tính với tần suất mắc bệnh thuộc
loại cao nhất trên thế giới.Ước tính vào năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân
gây tử vong xếp thứ 3 [1]
Ở Việt Nam theo thống kê của tất cả các tỉnh thành trong cả nước (2006 –
2009) tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi >40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1% [2].
Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô Hấp bệnh viện
Bạch Mai (2005) và chiếm tới 30,6% nguyên nhân tử vong tại các khoa Hồi
Sức Cấp Cứu [3],[4]. Bệnh nhân thường chết trong các đợt cấp và do các biến
chứng của bệnh. Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyên
nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi. COPD là nguyên nhân
hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tần suất gặp biến chứng
này tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
thường nặng và nguy cơ đe dọa tính mạng cao nếu không được chẩn đoán và
xử trí kịp thời [5], [6],[7]. Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 – 80 % và tỷ lệ
tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [8],[9],
[10]. Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáo
điều trị chống tái phát cho những bệnh nhân COPD ở lần đầu tiên bị TKMP
[11], [5], [6], [8], [12], [10].
Trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP như gây
dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật
như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ động…
Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày, suy hô
hấp mạn tính không cho phép nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng
ngực. Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng


2
phổi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên [3], [13], [14]. Ngoài ra phương

-

Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá

tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi lên cơ
hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có
các mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành,
góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
-

Khoang màng phổi: KMP hay khoang phế mạc là một khoang ảo.

Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hít
vào hay thở ra. Bình thường khoang MP có áp lực âm ( -4 đến -7 mmHg),
nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ
bị xẹp lại tùy theo mức độ.
1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là
nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn dịch
và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài
cũng như bên trong. Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao
quản ở lá thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP
chủ yếu do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang


4
MP. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được
cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi

trị được với những ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức
độ nặng của bệnh. Tổn thương đặc trưng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí không
hồi phục hoàn toàn thường tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm bất thường
của phổi với khí độc hại. Định nghĩa trên không sử dụng thuật ngữ viêm phế
quản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế quản (tắc nghẽn có hồi
phục).
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1]
- Chẩn đoán dựa vào các yếu tố
+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc,
thuốc lào, khói bếp, khói bụi công nghiệp…
+ Triệu chưng cơ năng : ho, khạc đờm mạn tính. Khó thở tiến triển, dai dẳng.
+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp.
Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm.
+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần
hoặc hỗn hợp không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản. Biểu hiện
chỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị
ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không thể
thải được CO2 ra, các phế nang cũng không nhận được O2, do vậy, có tưới
máu mà không có không khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như PaO2.
Rối laonj thông khí tưới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi. Trong
trường hợp lỗ dò có van, áp suất trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều
gây xẹp nhu mô phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hô
hấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu như không phát
hiện sớm và xử trí kịp thời. Phỏi bên đối diện không có tràn khí cũng giảm
hoạt động do: áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy
sang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí
kéo trung thất sang.
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Khi bệnh nhân bị
COPD đã có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp trước đó thì có thể
dẫn đến suy hô hấp nặng với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô
hấp có thể tử vong.
*Ảnh hưởng của tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu
tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos dễ
dàng. Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt là
khi áp lực này trở nên dương tính. Các yếu tố khác như: Trung thất bị đẩy,
cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có
tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày
càng nặng nề hơn.
* Ảnh hưởng toàn thân: do tình trạng suy hô hấp nặng.Ngoài ra, có thể
gặp các biến chứng như TDMP, nhiễm trùng KMP.
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
Bệnh TKMP tự phát đầu tiên được mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623
nhưng đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là người đầu tiên dùng thuật ngữ



9
Tại bệnh viện Chularlong kor, Bangkok từ năm 1982- 1986 Linthongkul
– S gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%)
[14]. Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễm
khuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấp
cứu [trích từ 3]. Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45
bệnh nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [31].
Theo Pyung Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát tái phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi thườn ở COPD
giai đoạn trung bình và nặng. TKMP ở bệnh nhân COPD có tiên lượng nặng dễ
dẫn đến suy hô hấp và hay tái phát. Tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn
lần trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [27].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp
do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1% [33], tỷ lệ này là 9,3%
theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPD
tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [34].
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
a) Lâm sàng
 Tuổi thường cao tuổi > 60. Tỷ lệ nam/nữ 9 - 12/1
 Triệu chứng lâm sàng tương tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiên
nặng hơn.TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó
thở tăng thường là suy hô hấp với các mức độ [35]
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]
Chỉ số
Glasgow
Nhịp thở
Mạch l/phút
Huyết áp
Lời nói
Tím