B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH M THUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và MộT Số YÊU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NH
ÂN
CƯờNG CậN GIáP TIÊN PHáT
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: NT.62722050

LUN VN BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Khoa Diu Võn


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, người đã luôn ân cần dạy dỗ, hướng

Phạm Thị Mỹ Thuần


CÁC CHỮ VIẾT TĂT TRONG LUẬN VĂN
1,25OH-D

1,25-hydroxyvitamin D

25OH-D

25-hydroxyvitmaninD

ACR

American College of Rheumatology

ALP

Alkaline phosphatase

BN

Bệnh nhân

Ca

Canxi

CaCrCR


MEN1

Multiple endocrine neoplasia

ml/ph:

mililiter/phút

MLCT

Mức lọc cầu thận

MRI

Magnetic resonance imaging

PTH

Parathyroid hormon

WHO

World Health Orgnization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử và dịch tễ....................................................................................3
1.1.1. Lịch sử...............................................................................................3

3.2.1. Lý do đến khám...............................................................................31
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
3.2.3. Bệnh lý kèm theo............................................................................33
3.2.4. Tiền sử sỏi thận- niệu quản.............................................................33
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................34
3.3.1. Xét nghiệm máu..............................................................................34
3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu......................................................................39
3.3.3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng....................................40
3.3.4. Đặc điểm thể bệnh...........................................................................43
3.4. Đặc điểm u cận giáp..............................................................................43
3.4.1. Đặc điểm u cận giáp trên siêu âm...................................................43
3.4.2. Vị trí u cận giáp...............................................................................43
3.4.3. Giải phẫu bệnh u cận giáp...............................................................44
3.5. Mối liên quan giữa nồng độ nồng độ PTH máu với một số đặc điểm bệnh..45
3.5.1. Liên quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu ở bệnh
nhân cường cận giáp tiên phát.........................................................45
3.5.2. Liên quan giữa nồng độ PTH máu với nồng độ acid uric, 25-OH
vitamin D và ALP máu....................................................................45
3.5.3. Liên quan giữa nồng độ PTH máu với kích thước u cận giáp........47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................48


4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân CCGTP.................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................48
4.2. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân...49
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................49
4.2.1.1. Lý do đến khám........................................................................49
4.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................49
4.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng.........................................................52

Bảng 3.12: Kết quả phát hiện u cận giáp bằng chụp MRI hoặc chụp cắt lớp vi
tính vùng cổ.................................................................................41
Bảng 3.13. Đánh giá tình trạng loãng xương ở nhóm BN nghiên cứu............41
Bảng 3.14. Tỷ lệ sỏi thận – niệu quản ở nhóm BN nghiên cứu......................42
Bảng 3.15: Đặc điểm thể bệnh cường cận giáp tiên phát................................42
Bảng 3.16: Đặc điểm u cận giáp trên siêu âm.................................................43
Bảng 3.17: Vị trí u cận giáp............................................................................43


Bảng 3.18: Kết quả giải phẫu bệnh u cận giáp................................................44
Bảng 3.19: Liên quan giữa PTH với nồng độ axit uric, 25-OH vitamin D và
ALP máu.....................................................................................45
Bảng 3.20: So sánh nồng độ PTH và kích thước u cận giáp ở nhóm bệnh nhân
có axit uric < 400 µmol/L và nhóm bệnh nhân có axit uric > 400
µmol/L.........................................................................................46
Bảng 4.1: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân tại Việt Nam
và Trung Quốc.............................................................................50
Bảng 4.2: So sánh nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu của nhóm bệnh
nhân của chúng tôi với nhóm bệnh nhân tại Trung Quốc, Ấn Độ
và Mỹ..........................................................................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi........................................................30
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới........................................................31
Biểu đồ3.3: Tỉ lệ bệnh nhân có tiến sử sỏi thận..............................................33
Biểu đồ3.4: Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ phospho máu thấp...........................37
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ 25-OH Vitamin D máu thấp...........37
Biểu đồ3.6: Tỉ lệ tăng axit uric và ALP máu...................................................38
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu......45

cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời làm tăng tỉ lệ tàn tật và tử vong [2],[3],
[6].
Bắt đầu từ những năm 1970 khi xét nghiệm canxi máu trở thành xét
nghiệm sàng lọc được thực hiện thường quy đặc biệt ở các nước phát triển,
bệnh cảnh lâm sàng của bệnh đã thay đổi rất nhiều. Từ một bệnh có triệu
chứng lâm sàng điển hình là những biểu hiện nặng trên xương, thận đến triệu
chứng lâm sàng không điển hình, khó nhận biết, hoặc không triệu chứng lâm
sàng do bệnh được chẩn đoán sớm hơn, điều trị kịp thời trước khi xuất hiện
các biến chứng [2]. Tuy nhiên ở các quốc gia đang phát triển như Trung Quốc,


2

Ấn Độ, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng và
biến chứng trên xương, thận: loãng xương, gãy xương, sỏi thận…tại thời điểm
chẩn đoán còn cao do chưa có điều kiện xét nghiệm canxi máu thường quy
[7], [8]. Tại Việt Nam, hiện tại có rất ít nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý cường
cận giáp tiên phát. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
cường cận giáp tiên phát” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân cường cận
giáp tiên phát tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét đặc điểm u cận giáp và liên quan giữa nồng độ PTH máu với
một số đặc điểm bệnh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

giai đoạn tạo tiền hormon PTH (gổm 90 acid amin) trong tế bào tuyến cận
giáp và tiếp tục cắt bỏ một số acid amin nhờ các enzym phân cắt thành dạng
có hoạt tính sinh học trong máu tuần hoàn gồm 84 acid amin [21], [22].
PTH có vai trò quan trọng trong điều hòa nồng độ ion canxi và ion
phosphat của huyết tương. Sự điều hòa canxi trong và ngoài tế bào rất quan
trọng cho quá trình hoạt động sinh lý như dẫn truyền tín hiệu tế bào, chức
năng thần kinh, cơ (bao gồm cả sự co cơ tim), điều hòa và giải phóng
hormon, chuyển hóa xương [21], [22].


6

Các tác dụng của hormon PTH trên xương, thận, ruột
- Tác động trên xương: màng tế bào xương và tế bào tạo xương có
receptor tiếp nhận PTH, phức hợp receptor- PTH hoạt hóa bơm canxi và ion
canxi được bơm từ dịch xương vào dịch ngoại bào. Trên màng TB hủy xương
không có receptor tiếp nhận PTH, tuy nhiên PTH kích thích tạo các TB hủy
xương mới và thông qua tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, hoạt
hóa các TB hủy xương có sẵn, do đó làm tăng giải phóng canxi vào dịch
xương. Do sự hủy xương mạnh hơn tạo xương làm cho xương rỗ, yếu, gây
loãng xương, xương dễ gãy [21], [23].
- Tác động trên thận: làm giảm bài xuất ion canxi ở thận, tăng tái hấp thu
canxi và magie ở ống thận, đặc biệt ở ống lượn xa và ống góp. Làm giảm tái hấp
thu ion Phosphat ở ống lượn gần do đó tăng đào thải ion phosphat ra nước tiểu
[22]. Đồng thời PTH cũng gây 1α- hydroxy hóa tại ống lượn xa, tổng hợp 1,25
(OH)2D có hoạt tính sinh học, chính chất này làm tăng tái hấp thu canxi và
phosphate ở ruột [24].
- Tác động trên ruột: PTH hoạt hóa quá trình tạo 1,25 dihydroxycholecalciferol
từ vitamin D3 (cholecalciferol) từ các ống lượn xa ở thận, nên có những tác
dụng trên ruột làm tăng hấp thu canxi và phosphat [22], [25].

và kích thích tăng trưởng tế bào tuyến cận giáp [26].
- Calcitriol: Sự bài tiết hormon này còn được điều hòa bởi nồng độ
vitamin D. Nồng độ cao của 1,25(OH)2D ức chế sự phiên mã của gen quy
định tổng hợp hormon PTH [24], do trên màng tế bào tuyến cận giáp cũng có
các thụ thể với vitamin D, và gen cấu trúc của PTH có yếu tố đáp ứng với
vitamin D [26].
- FGF23: ngoài tác dụng làm tăng thải phosphate qua nước tiểu khi gắn
với thụ thể của nó ở ống thận, FGF23 còn tác dụng trực tiếp trên tế bào tuyến
cận giáp, ức chế tổng hợp và bài tiết PTH [27].
Mô học tuyến cận giáp: Mỗi tuyến cận giáp bình thường ở người
trưởng thành bao gồm: [28]
 Vỏ tuyến: mỗi tuyến cận giáp được bao quanh bởi lớp vỏ là mô liên kết
mỏng, giàu mạch máu, bao này đi vào trong nhu mô, chia nhu mô của
mỗi tuyến cận giáp thành các thùy nhỏ.
 Các tế bào chính (chief cells): là những tế bào có tế bào chất ưa toan
nhẹ, chức năng bài tiết hormon PTH.


9

 Các tế bào ưa axit: là những tế bào lớn hơn, ưa toan nhiều. Chưa thực
sự rõ chức năng thực sự của loại tế bào này, chúng không giữ chức
năng bài tiết hormon.
 Mô mỡ thường xuyên được tìm thấy trong các tuyến cận giáp.
Vỏ xơ

Mô mỡ

Tế bào chính
Tế bào ưa axit

cường cận giáp tiên phát, u hai tuyến gặp trong khoảng 2-5%. Hầu hết đều là
u tế bào chính tuyến cận giáp. U tế bào ưa acid hiếm gặp, những u này thường
lớn hơn u tế bào chính [14], [32]. U tiết PTH đôi khi khu trú tại tuyến ức [33]
Đa u tuyến nội tiết: chiếm khoảng 6% các trường hợp cường cận giáp tiên
phát. Ở các bệnh nhân này, cả 4 tuyến đều tăng kích thước, thường các tuyến
cận giáp dưới thì lớn hơn các tuyến cận giáp trên. Các u thường là u tế bào
chính [32].
Ung thư tuyến cận giáp: chiếm khoảng 1-2% các trường hợp cường cận
giáp tiên phát [3], [34]. Chẩn đoán ung thư tuyến cận giáp cần phải có ít nhất
một trong số các tiêu chuẩn: xâm lấn tại chỗ hoặc ngoài bao tuyến, xâm lấn
hạch hoặc di căn xa. Khi không đủ tiêu chuẩn trên, chẩn đoán khi có các thay


11

đổi mô bệnh học đặc trưng của ung thư tuyến cận giáp bao gồm: bè xơ, tỉ lệ
gián phân, và xâm nhập vỏ [34].
Hiểu biết về nguyên nhân của CCGTP còn chưa được sáng tỏ, nhưng
đã có một vài yếu tố nguy cơ được biết như sử dụng các thuốc chứa lithium
kéo dài, tiền sử có xạ trị vùng cổ sử dụng tia xạ hoặc iod phóng xạ do bệnh lý
tuyến giáp liên quan ung thư tuyến cận giáp [35]. Các đột biến gen cấu trúc
hoặc các gen kiểm soát khối u có thể liên quan sự phát triển của ung thư tuyến
giáp, những gen này bào gồm MEN1, receptor nhạy cảm canxi (calciumsensing receptor- CASR), CDC73 (HRPT 2), RET và PRAD1/ cyclin1,
CDKNIB và các gen CDKI khác [36], [37], [38].
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cường cận giáp tiên phát
Trong suốt 40 năm đầu tiên sau khi được công nhận là một thể bệnh,
cường tuyến cận giáp tiên phát thường gặp các biểu hiện lâm sàng rõ ràng trên
xương và thận [39], [40]. Tuy nhiên, trong vòng 4-5 thập niên gần đây, sự ra
đời của xét nghiệm sinh hóa sàng lọc làm tăng tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán
bệnh và khoảng 80% các bệnh nhân cường cận giáp tiên phát ở các nước

u tuyến cận giáp [43].



Gãy xương: hầu hết các nghiên cứu chứng minh có tăng tỉ lệ gãy xương
ở bệnh nhân cường cận giáp tiên phát, đặc biệt ở các bệnh nhân tuổi
cao và giới nữ [44],[45],[46],[47].

+ Triệu chứng trên thận:


Sỏi thận: là biến chứng hay gặp của cường cận giáp tiên phát, các
nghiên cứu tại các nước phương Tây cho thấy tỉ lệ sỏi thận có triệu
chứng lâm sàng rõ giảm từ khoảng 80% bệnh nhân ở những thập niên
trước năm 1970 xuống 7-20% trong những thập niên gần đây [41].
Canxi hóa thận ít gặp hơn [48]
Mối liên quan giữa sỏi thận và cường cận giáp tiên phát cho đến
hiện tại chưa thật sự được hiểu rõ. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ
canxi niệu 24h ở nhóm bệnh nhân có biến chứng sỏi thận cao hơn ở
nhóm không có sỏi thận [49]. Tuy nhiên điều này không phải luôn đúng
trong nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [50].

 Triệu chứng lâm sàng: đau mạn sườn, tiểu máu
 Cận lâm sàng:


13

 Phát hiện sỏi thận bằng siêu âm ổ bụng, chụp X quang hệ tiết niệu
 Xét nghiệm sinh hóa máu chức năng thận: có thể có tình trạng

Cường cận giáp tiên phát không triệu chứng: Một số bệnh nhân có thể
có các triệu chứng không đặc hiệu khi thăm khám hỏi bệnh kì lưỡng: mệt mỏi,
cảm giác yếu, chán ăn, trầm cảm nhẹ, rối loạn chức năng nhận thức và thần
kinh cơ, giảm trí nhớ. Các bệnh nhân này thường không có triệu chứng và có
nồng độ canxi máu tăng nhẹ [61]. Đây là thể bệnh hay gặp ở các nước phát
triển như Mỹ, Canada và các nước châu Âu trong khoảng 40 năm gần đây do
xét nghiệm canxi máu được thực hiện thường quy [2]. Theo thời gian, các
bệnh nhân cường cận giáp tiên phát không triệu chứng có thể tiến triển thành
triệu chứng điển hình với biểu hiện trên xương, sỏi thận hoặc vôi hóa thận
[51], [62], [63].
Cường cận giáp tiên phát với nồng độ canxi máu bình thường: Từ năm
2009, các chuyên gia quốc tế đã công nhận thể bệnh cường cận giáp tiên phát
có nồng độ canxi máu bình thường khi thăm dò chẩn đoán cho các bệnh nhân
có mật độ xương thấp, họ nhận thấy ở một số bệnh nhân PTH máu tăng trong
khi canxi máu bình thường. Và những bệnh nhân này thường có nồng độ
canxi máu ở giới hạn cao của khoảng giá trị bình thường [64]. Để chẩn đoán
thể bệnh này, cần loại trừ tất cả các nguyên nhân thứ phát gây cường tuyến
cận giáp và nồng độ canxi ion hóa bình thường.
1.5. Chẩn đoán cường cận giáp tiên phát
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Cường cận giáp tiên phát được chẩn đoán rõ ràng khi có tăng canxi máu
được xác định cùng với tình trạng tăng tiết PTH không thỏa đáng (PTH máu
tăng hoặc ở giới hạn cao của khoảng giá trị bình thường). Do triệu chứng lâm
sàng của bệnh không điển hình và thường tăng canxi máu không triệu chứng,


15

cho nên chẩn đoán bệnh thường nghi ngờ đầu tiên khi canxi máu tăng trong
xét nghiệm máu hoặc khi có triệu chứng nghi ngờ như sỏi thận. Xét nghiệm