ĐẶT VẤN ĐỀ
Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúc
lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA.
Viêm amidan vòm là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo
(1 – 6) tuổi. Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, phát triển
tối đa trong thời kỳ 1 - 6 tuổi [4]. Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo đi. Amidan
vòm giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm
nhiễm amdan vòm hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ
chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc
biến chứng. Ngoài ra amidan vòm quá phát cũng gây nên nhiều biến chứng khác như
ngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1].
Viêm amidan vòm là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới. Tỷ lệ
viêm amidan vòm ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em
dưới 10 tuổi [2], ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm amidan vòm là 8,35% [11], ở Pháp 25%, ở
Tiệp Khắc 12%, Đức 17% (trích theo [21]).
Viêm amidan vòm tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòng
khám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh
hưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trị kịp thời, nhưng
vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏi bệnh và dụng cụ khám tai
mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển của phương tiện nội soi tai mũi
họng và kỹ thuật khám amidan vòm bằng nội soi, cho một chẩn đoán chắc chắn về
amidan vòm.
Về phương diện điều trị viêm amidan vòm bằng phẫu thuật nạo amidan vòm,
với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật hiện nay chúng ta có thể điều trị tốt, tránh
được biến chứng hiện tại và về lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng như vấn đề chẩn
đoán ở nhiều cơ sở còn nạo amidan vòm bằng gây tê còn gọi là nạo mù, phẫu thuật
viên không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch amidan vòm hay không và chưa
có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.
Xuất phát từ nhu cầu cấp thiết phải giải quyết những vấn đề nêu trên và tình
hình thực tế của khoa chúng tôi hoàn toàn có khả năng giải quyết những vấn đề đó.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của

Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến song
hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thiết bị gồm 3 phần chính:
- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần.
- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen.
- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi.
Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng 6 - 7 năm gần đây, tuy nhiên chúng
vẫn còn giới hạn ở các thành phố lớn. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang
có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác trong thành
phố.
Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm, và khám nội
soi vòm để chẩn đoán VA ngày càng được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và
điều trị VA ở trẻ ngày càng tốt hơn.
Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khi
Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về mũi và
nghe kém. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA đã được thực hiện thường xuyên cùng
nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amidan và VA được coi là những ổ nhiễm
trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA được coi là một điều
trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để
thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh
tuổi đi học vào đầu những năm 1900 [35].
4
Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA
và cắt amidan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị tốt viêm
amidan và VA. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt aimdan và nạo
VA cùng lúc là không hiệu quả, đã được công nhận. Tuy nhiên trong suốt thế kỷ 20,
trong phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật viên thường thực hiện nạo VA kèm theo. Mặc
dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi về phẫu thuật nạo VA [35].
Ở nước ta Nhan Trừng Sơn là người sử dụng nội soi trong nạo VA đầu tiên tại
Thành Phố Hồ Chí Minh [6] .
Một số nghiên cứu liên quan:

với thực quản.
Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản.
1.2.1.1. Họng mũi
Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía sau lỗ
mũi sau, được giới hạn bởi các thành:
- Thành trước là cửa mũi sau.
- Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng mũi,
thành bên gồm:
+ Lỗ hầu vòi tai.
+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào.
+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội lên
tạo thành.
+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai.
+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi.
+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trên ngách
hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller.
+ Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên.
- Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương
chẩm. Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidan
vòm.
- Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung đốt
đội [14, 36, 47].
7
Hình 1 : Các phần của họng (Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])
8
Hình 2: Hình họng mũi (tỵ hầu) nhìn qua nội soi
(Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])
1.2.1.2. Vòng bạch huyết Waldeyer
Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả
một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng, cùng với

Trên bề mặt amidan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểnn lồi
lõm tạo thành nhiều nếp.
Về bào thai học, amidan vòm được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kì và
khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ
đầu tiên của trẻ sơ sinh. Amidan vòm to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau
6 - 7 tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích
thích trong thức ăn và không khí. Sau đó ở đa số trường hợp, amidan vòm thoái triển
dần và trước dậy thì thường teo nhỏ lại.
Cung cấp máu cho amidan vòm từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạch
khẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của động mạch mặt. Dẫn lưu
tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong. Bạch huyết
của amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng.
11

Hình 4 và 5: amidan vòm
(Hình 4 có nguồn từ website
http://www.nytimes.com/slideshow/2007/08/01/health/Adenoidremovalseries_index.html)
Hình 5: amidan vòm nhìn qua nội soi
Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7]
1.2.2. SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA VA
VA là tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào bạch cầu. Bình thường VA dày
khoảng 2 mm, không cản trở đường thở. VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên
diện tiếp xúc rất rộng.
Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn
khi chúng tái xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch
huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn. Tất cả vi khuẩn từ mũi,
miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này.
12
Amidan vòm
Amidan vòm

tim, viêm khớp cấp. Những bệnh này hay có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ như thể
trạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và bụi bặm, khói hóa chất độc hại từ
môi trường sống [2] .
1.3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình. Ở trẻ em, không có viêm VA cấp
đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp. Cho nên khi nói viêm
VA có nghĩa là viêm VA mạn [1, 4].
1.3.1. 1. Triệu chứng toàn thân của viêm VA
Trẻ bị viêm VA có thể có thể sốt vừa 38 -39
0
C, đôi khi sốt cao đến 40
0
C hoặc
không sốt , nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi.
Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng, khó
ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giật mình, đái dầm,
trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúc ngủ, ban ngày trẻ trở
nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi.
Có thể sưng hạch góc hàm.
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên.Lúc đầu nghẹt
ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở, trẻ thường há
miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín …
14
- Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nước mũi
tùy theo khối VA chèn ép. VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng nhiều. Viêm
VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên, màu vàng hoặc xanh.
- Ho: do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảy xuống từ
vòm mũi họng gây viêm họng.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.

Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống nội soi
cứng 0
0
.
Có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của VA theo phân độ quá phát và
tình trạng viêm của VA.
Hình 6: VA quan sát qua nội soi đường mũi
Nguồn John E., http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview [35]
16
1.3.1.5. Phân độ quá phát của VA.
Phân độ qua phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia
cửa mũi sau làm 3 phần như sau [1, 38]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nữa trên cửa
mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp nữa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn toàn cửa
mũi sau.
- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott [43]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau.
- VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott được phê chuẩn bởi Ủy Ban
Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade Federal de Sergipe.
Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức
độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi
họng [27, 42, 51].
- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

giảm miễn dịch hoặc đang có bệnh nhiễm trùng lây mà không biết.
- Thây đổi giọng nói: rất hiếm gặp [47].
18
1.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT
- Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:
- Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật: đánh giá lại kích thước VA và phân độ quá
phát của VA.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật:
+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau).
+ Khá: độ quá phát VA giảm.
+ Kém : độ quá phát của VA không giảm.
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. MẪU NGHIÊN CỨU, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Mẫu nghiên cứu: n = 35.
- Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nội
soi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện
Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến tháng 11/2010.
2.1.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
- Các trường hợp viêm VA, khám nội soi có VA quá phát và có chỉ định phẫu
thuật nạo VA.
- Được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp tê tại chỗ, tư thế ngồi, dùng dụng
cụ La Fort.
- Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng có đánh giá lại bằng khám lâm
sàng và nội soi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

mỗi lần nạo, thời gian tái phát sau mỗi lần nạo.
- Bệnh sử:
+ Thời gian chảy mũi lần này.
+ Các biểu hiện của ngạt mũi: ngủ ngáy, nghiến răng khi ngủ, thở khụt
khịt, tình trạng thở miệng (thường xuyên hay liên tục), tình trạng sặc, nôn khi
ăn, bú, tình trạng tinh thần, trí tuệ (lờ đờ, buồn ngủ, kém linh hoạt, học sút…)
21
- Đặc điểm lâm sàng trước mổ:
+ Triệu chứng cơ năng: tình trạng chảy mũi, tính chất dịch mũi, tình
trạng nghẹt mũi, cảm giác vướn ở họng (ghi nhân ở trẻ lớn), chảy mũi xuống
thành sau họng, ù tai, nghe kém, đau đầu.
+ Triệu chứng thực thể:
Có bộ mặt VA.
Khám mũi: có dịch mũi đọng ở hốc mũi, khảo sát VA qua soi mũi
trước, mũi sau bằng banh mũi và gương soi gián tiếp.
Khám họng: màn hầu có bị đẩy dồn về phía trước không, tình
trạng niêm mạc họng, có dịch mũi từ trên họng chảy xuống không, các
hạt lympho thành sau họng có quá phát không.
Khám tai: chảy mủ, tình trạng màng nhĩ (màng nhĩ thủng hay kín,
lõm, đục, đọng dịch hòm nhĩ…)
- Biến chứng của viêm VA: viêm tai giữa, viêm mũi, áp xe thành sau họng,
viêm thanh quản, biến chứng khác….
2.2.3.3. Hình ảnh VA qua nội soi trước mổ
- Niêm mạc vòm họng và VA có dịch mủ bám hay không.
- Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo
mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm
mũi họng [42], [51] :
- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
- Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể và hình ảnh VA qua nội
soi của trước và sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời so sánh với
các tác giả khác.
2.2.3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng
- Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn:
+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau).
+ Khá: độ quá phát VA giảm.
+ Kém : độ quá phát của VA không giảm.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ quá phát của VA trước
mổ.
2.2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập được xử lý dựa vào phần mềm xử lý số liệu: Epi.info 2002.
24
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Bảng 3.1: Số bệnh nhân được nạo VA theo tuổi và giới (n = 35)
Giới
Nhóm tuổi
Nam Nữ
Tổng số
n
≤ 3 0 1 1 (2,9%)
>3 – 6 6 5 11 (31,4%)
> 6 – 9 8 1 9 (25,7%)
> 9 11 3 14 (40%)
Tổng số 25 (71,4%) 10 (28,6%) 35 (100%)