B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ
TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA
ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ
TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA
ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO
Chuyờn ngnh: Ni thn kinh

luận án.
Trung tâm đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ,
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, công
tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
GS.TS. Nguyễn Văn Thông, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh học Viện nghiên
cứu Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc, Giám đốc Trung tâm
Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ,
động viên tôi trong cả quá trình học tập.
PGS.TS. Lâm Khánh, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên quý giá ngay từ giai đoạn đầu khi tôi thực
hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Tập thể Bác sỹ, điều dưỡng viên, công vụ, Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện
Trung ương quân đội 108 đã động viên, giúp đỡ cho tôi thực hiện nghiên cứu
cũng như hoàn thành luận án.
Bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu trong gia đình đã động viên,
khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi, để tôi hoàn thành
được luận án này.
Hà Nội, ngày tháng
Tác giả luận án

Lê Đình Toàn

năm 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACA


Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ (Extracranial athrosclerosis)

HR MRI

Cộng hưởng từ có độ phân giải cao (Hight resolution
magnetic resonance angiogram)

ICAS

Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (Intracranial athrosclerosis)

ICA

Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

LAA

Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery)

LACI

Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct)

MCA

Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

MRA


TCD

Siêu âm xuyên sọ (Trancranial doppler)

TIA

Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (Transient ischemic
attack)

TOAST

Thử nghiệm Organon trong điều trị đột quỵ não cấp năm 1997
(Trial of Organon in acute stroke treatment 1997)

VA

Động mạch đốt sống (Vertebral artery)

3D TOF Chụp mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng mạch ba bình
MRA

diện (Three digital time of flight magnetic resonance
angiogram)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................. 3
1.1. Khái niệm đột quỵ não ............................................................................................................. 3
1.2. Cơ chế cơ bản của đột quỵ thiếu máu ........................... Error! Bookmark not defined.

2.3.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ...................................................... 49
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................................................... 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 53
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán
bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ............................................................ 56
3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh
nhân nhồi máu não ......................................................................... 56
3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ bằng
3D TOF MRA 3.0T với DSA......................................................... 59
3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp động
mạch trong sọ ............................................................................................................................. 62
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ ........................................................................................... 62
3.3.2. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của nhồi máu do hẹp động mạch trong sọ ...83
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................................... 91
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................................................ 91
4.2. Về đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trogn chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ................................................ 96
4.2.1. Tỷ lệ vị trí và đặc điểm vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não
......................................................... Error! Bookmark not defined.
4.2.2. So sánh giá trị của chụp mạch bằng MRA TOF 3D với DSA trong
chẩn đoán hẹp tắc động mạch trong sọ........................................... 99


4.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ ........................................................................................................................................ 101
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ động mạch
trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ mạch ............................. 101
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não bệnh nhân vữa xơ động mạch


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng1.1.

Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do
vữa xơ động mạch trong sọ ................................................................. 19

Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi, giới ............................................................................... 53

Bảng 3.2.

Nhóm tuổi .............................................................................................. 53

Bảng 3.3.

Đặc điểm thời gian khởi phát .............................................................. 54

Bảng 3.4.

Thời gian vào viện ................................................................................ 54

Bảng 3.5.

Thời gian được chụp cộng hưởng từ và khảo sát mạch não............ 54

Bảng 3.13.

So sánh 3D TOF MRA với DSA về mức độ hẹp tắc....................... 59

Bảng 3.14.

Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99% ... 60

Bảng 3.15.

Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn .... 61

Bảng 3.16.

Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch ............. 62

Bảng 3.17.

Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ .... 64

Bảng 3.18.

Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch trong
sọ theo mức độ hẹp ............................................................................... 65


Bảng 3.19.



Mức độ hồi phục giữa bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ với nhồi máu não không vữa xơ động mạch . 72

Bảng 3.26.

Mức độ hồi phục giữa bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài
sọ ............................................................................................................. 73

Bảng 3.27.

Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ hẹp động
mạch trong sọ ........................................................................................ 74

Bảng 3.28.

Mức độ hồi phục theo tính chất hẹp động mạch trong sọ................ 75

Bảng 3.29.

Mức độ phục hồi nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ
theo vị trí vữa xơ ................................................................................... 76

Bảng 3.30.

Tỷ lệ tái phát và tử vong chung ........................................................... 77

Bảng 3.31.


Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch trong
sọ và không vữa xơ hẹp động mạch ................................................... 83

Bảng 3.38.

Yếu tố nguy cơ nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và
vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ.......................................................... 85

Bảng 3.39.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo mức độ hẹp
động mạch trong sọ............................................................................... 87

Bảng 3.40.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong sọ
theo tính chất vữa xơ ............................................................................ 88

Bảng 3.41.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ hệ tuần hoàn trước và hệ tuần hoàn sau .............................. 89

Bảng 3.42.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ theo vị trí vữa xơ .................................................................... 90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Hội chứng đột quỵ ................................................................................ 64

Biểu đồ 3.9.

Mức độ lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ MCA và ICAError! Bookmark n

Biểu đồ 3.10.

Hội chứng đột quỵ nhồi máu não do vữa xơ MCA và ICAError! Bookmark n

Biểu đồ 3.11.

Đặc điểm tổn thương nhồi máu do vữa xơ ICA và MCA............... 68

Biểu đồ 3.12.

Điểm Rankin cải biên ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ mạch....................... 72

Biểu đồ 3.13.

Điểm Rankin cải biên ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ .... 73

Biểu đồ3.14.

Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ vữa xơ động
mạch trong sọ ........................................................................................ 74



Biểu đồ 3.22.

Kaplan Meier tái phát ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS theo mức độ
hẹp và tắc................................................................................................ 80

Biểu đồ 3.23.

Kaplan Meier và biến cố tử vong ICAS hẹp một hay nhiều vị trí . 81

Biểu đồ 3.24.

Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS hẹp một hay nhiều vị trí . 81

Biểu đồ 3.25.

Kaplan Meier và biến cố tử vong ICAS tuần hoàn trước, sauError! Bookmark

Biểu đồ 3.26.

Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS tuần hoàn trước, sau ........ 82

Biểu đồ 3.27.

Yếu tố nguy cơ nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa
xơ mạch .................................................................................................. 84

Biểu đồ 3. 28. Yếu tố nguy cơ nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não do
ECAS ....................................................................................... 86


Theo dõi trên DWI có thể xác định các ổ nhồi máu nhỏ vùng vỏ tái
phát không gây triệu chứng lâm sàng trong cả 2 trường hợp, đặc

biệt trên hình B xảy ra sau khi sử dụng tái thông mạchError! Bookmark not d
Hình 2.1.

MRA TOF động mạch cảnh trong (ICA), động mạch não trước
(ACA), động mạch não giữa (MCA) ................................................. 47

Hình 2.2.

MRA TOF động mạch đốt sống (V4), động mạch thân nền (BA),
động mạch não sau (PCA) ................................................................... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau
bệnh tim mạch và ung thư. Theo thống kê ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc đột quỵ
não là 794/100.000 dân, khoảng 700.000 người mới mắc, trên 160.000 trường
hợp tử vong mỗi năm, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85%.
Ở Việt Nam, theo tổng kết của Hoàng Khánh, Nguyễn Minh Hiện tại miền
Nam: tỷ lệ hiện mắc 416/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 152/100.000 dân; tỷ lệ
tử vong là 36/100.000 dân, ở miền Bắc và miền Trung: tỷ lệ hiện mắc khoảng
115/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 28/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 21/100.000
dân. Chỉ có khoảng 26% trở lại được công việc ban đầu, số còn lại tử vong
hoặc để lại di chứng nặng nề. Vì thế tổn thất về kinh tế và tinh thần do đột
quỵ não là gánh nặng lớn đối với mỗi cá nhân, gia đình và toàn xã hội
[2],[6],[16]. Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân

sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã
được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc
thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực
hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao
với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật hiện
hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế và có
biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu não.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng
hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0 Tesla
trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối chiếu với
chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đột quỵ não
Đột qụy thiếu mãu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị
hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [54].
1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
- Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng


tổn thương.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân
não, thùy nhộng tiểu não) và vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy
thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: nhanh, không cần các phương
tiện chẩn đoán hiện đại ngoài trừ máy CT scan. Tuy nhiên không nêu lên
được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được đúng
đắn việc điều trị dự phòng.
- Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ nhồi máu não

cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1997) [66].
+ Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (large atherosclerosis artery- LAA).
o Chắc chắn nhồi máu có nguyên nhân từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
Lâm sàng: liệt 1/2 người với liệt vận động và cảm giác
Xét nghiệm: CT scan sọ não: tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler
có tổn thương hẹp > 95% động mạch cảnh trong, chụp động mạch có hẹp
80% động mạch não giữa với hình ảnh tắc các nhánh động mạch. Điện tim
nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim.


5

o Phần nhiều nguyên nhân của nhồi máu não từ bệnh lý vữa xơ mạch
máu lớn
Lâm sàng: liệt vận động cảm giác 1/2 người có thể kết hợp triệu chứng vỏ
não.
Xét nghiệm: CT scan có tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler có
hẹp > 60% động mạch não giữa. Chụp động mạch não hẹp < 50% động mạch
não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm
tim không có bệnh lý van tim

+ Đột quỵ do các nguyên nhân khác: do rối loạn đông máu
Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: xác định đúng nguyên nhân gây đột
quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy nhiên
cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò toàn
bộ hệ động mạch nuôi não.
1.3. Động mạch nuôi não [12],[18],[117]
Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: hệ động mạch cảnh và hệ động
mạch đột sống thân nền
1.3.1. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não
- Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
+ Động mạch cảnh chung
+ Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ
Tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui
vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh.
- Động mạch cảnh đoạn trong sọ
+ Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA)
Theo phân loại của Fisher năm 1938 ICA đoạn trong sọ gồm 5 đoạn
o Đoạn màng não gồm :
C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước
C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau.
o Đoạn xoang hang gồm:


7

C3 đoạn gối (carotid knee)
C4 đoạn nằm ngang (horizotal segment)
C5 đoạn xuống (ascending segment)
Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh.
Các ngành bên quan trọng của ICA đoạn trong sọ

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên
trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội
(C1). Đến cuối đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào
trong sọ.
- Đoạn trong sọ
+ Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4)
Vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới
nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não.
Ngành bên quan trọng:
o Động mạch tủy sống trước
o Động mạch tiểu não sau dưới
o Động mạch tủy sống sau
+ Động mạch thân nền (BA)
Chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó
chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau.
Ngành bên quan trọng
o Động mạch tiểu não trước dưới
o Động mạch tiểu não trên
+ Động mạch não sau
o Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra
động mạch thông sau.


9

o Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo
thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3.
Ngành bên quan trọng
o Động mạch thông sau