BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HÀ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NANG CHÂN RĂNG
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Răng hàm mặt
Mã số: 60.72.28 Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ VĂN SƠN

Hà Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Nghiên cứu viên :

Nguyễn Thị Thu Hà. NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

1. BN: Bệnh nhân.
2. ĐHYHN: Đại Học Y Hà Nội.
3. NCR: Nang chân răng.
4. RNN: Răng nguyên nhân
5. R: Răng.
6. BVRHMTƯHN: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
7. PT: Phẫu thuật.
8. LS: Lâm sàng.
9. GPB: Giải phẫu bệnh .
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ
Ê
1

CHƯƠNG I - TỔNG QUAN


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C
ỨU
27

2.1. Đối tượng nghiên c
ứu
27

2.2. Phương pháp nghiên c
ứu
27

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

36

3.1.Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng

36

3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng

36

3.1.3. Đặc ñiểm cận lâm s
àng
51

3.2. Điều trị


3 bệnh nhân NCR. Tỉ lệ nang chân răng theo Jones và cộng sự [19] chiếm
60.3 % tổng số các nang xương hàm do răng.
Nang chân răng tiến triển âm thầm lặng lẽ nhưng liên tục không
ngừng. Nếu không ñược chẩn ñoán và ñiều trị, nang có thể ñạt tới kích thước
rất lớn, thậm chí có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như thông vào
xoang gây viêm xoang, gẫy xương bệnh lí, chết tủy nhiều răng kề cận…ảnh
hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Tại Việt Nam nang chân răng ñược nghiên cứu trong một số ñề tài
như: “Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp nội trú ĐHY Hà
Nội của PGS-TS Lê Văn Sơn [3], “Nang xương hàm do răng”- Luận văn
thạc sĩ y học Trường ĐHYKHN (1997) của TS. Nguyễn Hồng Lợi [2]…
Trong lịch sử y văn thế giới, nang chân răng lần ñầu tiên ñược mô tả
bởi Skull Tetus vào năm 1654. Từ ñó ñến nay ñã có rất nhiều tác giả nghiên
cứu về vấn ñề này như các nhà bệnh học Mervyn Shear và Paul M. Speight
với công trình “Nang vùng hàm mặt” (Cyst of the oral and Maxillofacial
regions) xuất bản lần ñầu tiên năm 1975, ñược tái bản gần ñây nhất lần thứ
tư năm 2007 [38] và các tác giả khác như: Toller, Killey, Jones…
Tuy nhiên hiện nay, tại các bệnh viện tuyến dưới việc chẩn ñoán, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật còn nhiều khó khăn lúng túng, tỉ lệ các biến
chứng sau mổ và tỷ lệ tái phát còn cao- ñặc biệt là với các nang lớn liên quan
ñến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng kề cận. Xuất phát từ những tồn tại
trên ñây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài:

2

“
Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñánh giá kết
quả phẫu thuật nang chân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt
trung ương Hà Nội.”

3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô phôi học răng liên quan ñến các nang xương hàm do răng
Theo Hoàng Tử Hùng [1], sự phát triển của răng bắt ñầu ở phôi tuần
thứ 5 thể hiện bằng sự tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thuỷ dẫn tới sự
hình thành lá răng (khoảng ngày 44 ñến 48 sau thụ tinh). Những ñám tế bào
biểu mô tiến vào trung mô tạo thành nguyên mầm răng. Mầm răng là một
cấu trúc có nguồn gốc biểu mô và ngoại trung mô phát triển từ nguyên mầm
răng lần lượt qua các giai ñoạn: nụ, chỏm và chuông. Cấu tạo của một mầm
răng ở giai ñoạn hình chuông bao gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng.
Trong ñó:
* Cơ quan men: Có chức năng tạo men răng. Cơ quan men phát triển
từ các tế bào biểu mô lá răng, từ ngoài vào trong bao gồm bốn tầng:
- Biểu mô men lớp ngoài tạo thành mặt lồi ngoài của cơ quan men
- Lưới tế bào sao
- Tầng trung gian
- Biểu mô men lớp trong
* Nhú răng: là khối ngoại trung mô ñược bao bọc bởi chuông biểu mô
sau này sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng.
* Bao răng (túi răng): là một lớp mô mỏng có mật ñộ cao phát triển từ
ngoại trung mô bao quanh cơ quan men và nhú răng. Sau này sẽ phát triển
thành cemen chân răng, dây chằng quanh răng và lá cứng xương ổ răng.
Trong giai ñoạn hình chuông, lá răng bị thoái hóa phân rã và tiêu ñi.
Đôi khi có thể còn sót lại những ñám tế bào biểu mô rời rạc bên trên một
răng ñang mọc.
Sự hiện diện của biểu mô men lớp trong và màng ñáy là ñiều kiện tiên
quyết bắt buộc dẫn dắt các tế bào ở ngoại vi nhú răng trở thành nguyên bào

của các tế bào biểu mô lót trong lòng nang chân răng.

5H×nh 1.1 [1]:

H×nh 1.2 [1]:

H×nh 1.3 [1]:

H×nh 1.4 [1]: 6

H×nh 1.5 [1]:
Hình 1.6 [1]:
H×nh 1.7 [1]:

7

1.2. Các hệ thống phân loại nang xương hàm do răng
Nang chân răng là một loại nang chiếm tỷ lệ lớn trong số các nang xương
hàm do răng. Để có một khái niệm tổng quát chung về hệ thống các loại
nang xương hàm do răng, chúng tôi xin ñược trình bày 2 hệ thống phân loại
của Neville và của Soames.
1.2.1. Phân loại nang xương hàm do răng theo Neville-Damn-Allen-
Bouquot (2002). [13]
Nang xương hàm do răng ñược chia thành hai phân nhóm chính tuỳ

thân của một răng chưa mọc.
- Nang thân răng
- Nang mọc răng
- Nang bên răng
* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô còn sót lại Malassez
của bao biểu mô chân răng Hertwig: Tất cả các nang chân răng bao gồm
- Nang cuống răng
- Nang cạnh cuống
- Nang sót
Chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại nang chân răng của tác giả này cho
nghiên cứu của mình bao gồm: nang cuống răng, nang cạnh cuống, nang sót.
1.3. Nang chân răng
Nang chân răng chiếm khoảng 60-75% trong tổng số nang xương hàm
do răng . Nang chân răng gồm ba phân nhóm: nang cuống răng , nang cạnh
cuống , nang sót.
- Nang cuống răng là tổn thương hay gặp nhất trong xương hàm luôn
có liên quan ñến cuống của một răng chết tuỷ, chiếm khoảng >75% trong số
nang chân răng.
- Nang sót: là một nang chân răng còn tồn tại trong xương hàm sau khi
răng nguyên nhân ñã bị nhổ ñi mà không thể tự lành thương ñược. Chiếm
khoảng 15-20 % trong tổng số nang chân răng. Cần phải nhấn mạnh rằng
phần lớn các tổn thương vùng cuống sẽ tự hồi phục sau khi răng nguyên
nhân ñược nhổ bỏ hoặc ñược ñiều trị nội nha.
- Nang cạnh cuống: Rất ít xuất hiện, thường liên quan ñến ống tuỷ phụ
của một răng chết tuỷ.
1.3.1. Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng

9

Để thuận tiện, người ta trình bày sinh bệnh học của nang chân răng


10

Nang ñược hình thành trong lòng ñám tế bào biểu mô tăng sinh. Trên
tiêu bản mô học cho thấy hình ảnh thoái hoá và chết của các tế bào ở vùng
trung tâm tạo các ổ vi nang. Các vi nang sẽ hoà dần vào nhau tạo thành nang
chân răng.

Hình 1.8 [38]: Tổ chức u hạt ở cuống răng với những vi nang trong lòng ñám
biểu mô lát tầng tăng sinh có nguồn gốc từ các tế bào còn sót lại Malassez.

Hình 1.9 [38]: Vi nang hình thành do sự thoái hóa các tế bào biểu mô
trong tổn thương ở hình 1.7.

Hình 1.10 [38]: Nang chân răng với tổ chức viêm xơ mãn tính ở thành nang.

11

1.3.1.3. Pha mở rộng nang chân răng:
Một khi ñã ñược hình thành nang chân răng có xu hướng mở rộng
ñồng ñều theo mọi hướng. Tốc ñộ mở rộng của nang tỉ lệ với tốc ñộ tiêu
xương xung quanh. Khi xương ñã tiêu, thì áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang
sẽ khiến nang to lên theo. Theo Matejka [28], Kusumi [24], Arendorf [9], sự
tiêu xương có liên quan ñến hoạt ñộng của các huỷ cốt bào ñược kích thích
bởi 6-oxo-PGF1, Prostaglandin E2, PGF2, PGI và các Cytokines IL1, IL6,
TNF do các tế bào viêm và các tế bào khác của vỏ nang (tạo xơ bào) sản
xuất. Các huỷ cốt bào hoạt ñộng trên bề mặt xương sản xuất ra các axit gây
khử khoáng xương. Sau ñó khung hữu cơ còn lại sẽ bị phá huỷ bởi các
Matrix Metalloproteinases (MMPS); collagenases và Lysosomol Proteinases.
Dịch trong lòng nang có áp lực thẩm thấu rất cao ñược duy trì nhờ cấu
Hình 1.11 [18]: a-Nang chân răng ngày càng lớn lên, b-Vỏ xương
phồng lên và mỏng ñi, c-Vỏ xương rất mỏng, có dấu hiệu bóng nhựa.
1.3.2.Chẩn ñoán bệnh nang chân răng:
1.3.2.1.Dịch tễ học nang chân răng
a.Tỷ lệ mắc:
Nang chân răng là nang hay gặp nhất trong các loại nang của xương
hàm. Theo số liệu của Killey (1977) [21] : nang chân răng chiếm 68% trong tổng
số các nang xương hàm. Theo Jones (2006) [19] ghi nhận 4297 ca nang chân
răng trong suốt 30 năm chiếm 60,3% tổng số nang xương hàm do răng .
b. Tuổi mắc bệnh:
Theo Jones, England 1990-2004 (n = 1970) [19] thì tuổi trung bình
mắc bệnh là 37,3. Trong 10 năm ñầu ñời có rất ít ca mắc bệnh. Sau ñó tần số
mắc tăng nhanh và ñạt ñỉnh ñiểm trong 10 năm thứ tư của cuộc ñời. Trong
10 năm thứ năm và thứ sáu cũng có nhiều ca mắc. Sau ñó tỉ lệ này giảm dần
ở những năm tiếp theo.
Tỉ lệ thấp ở trẻ dưới 10 tuổi cho thấy mặc dù sâu răng rất hay gặp
nhưng nang chân răng lại ít xuất hiện ở răng sữa. Theo Shear (1985) [37]
nang chân răng sữa chỉ chiếm khoảng 0,5%, có lẽ do viêm nhiễm ở răng sữa
dễ tạo ñường rò hơn răng vĩnh viễn.

13

c. Giới:
Tỷ lệ này theo Mervyn Shear và Paul M. Speight [38] nghiên cứu tại
Nam Phi là 58,5% nam /41,5% nữ (p<0,002) n= 948. Có lẽ do nữ giới ít bị
chấn thương răng cửa là nơi hay xuất hiện nang chân răng hơn nam giới.
Nhưng theo một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như Lê Văn
Sơn (P = 0.4) [3], Nguyễn Hồng Lợi (P =0.063) [2] thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam

hàm. Trong khi ở xương hàm dưới nang chân răng thường chỉ lan về phía
tiền ñình, rất hiếm khi nang phát triển về phía lưỡi.
Khác với nang thân răng, nang chân răng thường bị bội nhiễm ở giai
ñoạn sớm hơn do vi trùng xâm nhập qua lỗ sâu, tuỷ hoại tử vào nang. Ngoài
ra nhiễm trùng cũng có thể qua chọc dò, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng
sau khi nhổ răng nguyên nhân. Quá trình viêm ở nang có thể cấp tính hay
mãn tính phụ thuộc vào mức ñộ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm
trùng, phản ứng và sức ñề kháng của cơ thể, liên quan của nang với xoang…
Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, ñau, ranh
giới không rõ, răng nguyên nhân lung lay và ñau. Có thể có những triệu
chứng toàn thân như: sốt, có hạch vùng lân cận sưng ñau.
Khi nang viêm mãn: thường sau ñợt cấp ñược ñiều trị kháng sinh dở
dang. Dò mủ có thể ở trong miệng (thường ở vùng tiền ñình tương ứng
cuống răng nguyên nhân) hoặc rò ra ngoài da.
1.3.2.3.Triệu chứng cận lâm sàng.
a. Hình ảnh X- Quang
Hình ảnh XQ ñiển hình của nang chân răng là một vùng thấu quang,
hình tròn hoặc ô van có ñường ranh giới rõ ràng bao quanh cuống hay ở về
một bên cuống của một răng chết tuỷ hoặc ở vùng tương ứng cuống của một
răng hỏng tủy ñã ñược nhổ ñi. Thường là nang một buồng. Với những nang
lớn có thể có hình ảnh XQ nhiều buồng nhưng những trường hợp này trên
thực tế giải phẫu vẫn chỉ là nang một buồng. Ở những nang phát triển nhanh
hoặc nang bị viêm cấp thì ñường viền ranh giới của nang không rõ dễ dẫn tới
chẩn ñoán nhầm với u hạt.
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy khó phân biệt ñược bằng XQ một tổn
thương quanh cuống là nang chân răng hay u hạt. Theo nghiên cứu của
Mortensen và cộng sự (1970) [31] kiểm tra kết quả giải phẫu bệnh của 396
tổn thương quanh cuống có ñường kính từ 5 mm trở lên thấy: Các tổn thương
quanh cuống trên phim XQ có ñường kính từ 5-9mm thì 1/3 là nang chân
răng, với ñường kính từ 10-14mm thì 1/2 là u hạt và 1/2 là nang chân răng. Ở

bằng chẩn ñoán hình ảnh. Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng trong 93 ca có tiêu
chân răng thì chỉ có 30 ca tiêu tới lớp ngà chân răng còn phần lớn (63 ca) tổn

17

thương dừng lại trong phạm vi cemen chân răng. Do ñó rất hiếm khi thấy
ñược hình ảnh tiêu chân răng trên phim Xquang thông thường. Vier và
Figueiredo năm 2002 [49] nghiên cứu trên 102 tổn thương vùng cuống (77
ca u hạt- 25 ca nang chân răng) thấy 91 % có tiêu chóp răng trên giải phẫu
bệnh. Hai năm sau (2004) [50] hai ông nghiên cứu thêm 75 ca nữa trong ñó
có 15 ca nang chân răng cho kết quả 56 ca (75 %) có hình ảnh nội tiêu vùng
chóp răng trên giải phẫu bệnh. Thế nhưng không có ca nào trong cả hai
nghiên cứu trên thấy ñược hình ảnh tiêu chóp chân răng trên phim Xquang
thông thường. Hai ông cũng khẳng ñịnh không có sự khác biệt về tỷ lệ tiêu
chóp răng giữa tổn thương u hạt và nang chân răng.
Các răng trên nang cũng hiếm khi bị xô ñẩy nghiêng lệch như trong
các bệnh lý khác của xương hàm.
b. Giải phẫu bệnh.
Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán xác ñịnh nang
chân răng.
Nang chân răng là một nang ñược bao bọc bởi vỏ liên kết xơ viêm
mãn tính trong lòng ñược lót toàn bộ hoặc một phần bởi lớp tế bào biểu mô
lát tầng không sừng hoá.
Theo Nair (1998 – 2003) [32], [33] và Simon (1980) [39] cho rằng có
hai loại nang chân răng: Nang chân răng thực sự và nang túi chân răng. Nang
chân răng thực sự thì nang cách biệt với lỗ cuống răng bởi vỏ liên kết xơ
viêm mãn tính của nó. Còn nang túi chân răng thì lớp biểu mô lót lòng nang
liên tiếp với biên giới của lỗ cuống răng tạo nên lỗ thông giữa ống tuỷ răng
và lòng nang. Loại nang túi chân răng ñược cho là sẽ tự lành thương sau khi
răng nguyên nhân ñược ñiều trị nội nha hoặc ñược nhổ bỏ. Trong khi nang

Có thể gặp hiện tượng sừng hoá xuất hiện ở một vài ñiểm trên thành
nang – khoảng 2% theo nghiên cứu của Browne và Smith năm 1991[12] -
nhưng có hình ảnh hoàn toàn khác với nang sừng (OKC).
Thành nang có các tế bào bạch cầu ña nhân trung tính thể hiện quá
trình viêm mãn tính.
Tế bào nhầy cũng hay thấy trên lớp biểu mô lát tầng. Theo Takeda và
cộng sự (2005) [43] tế bào nhầy gặp ở 18% nang chân răng, gặp nhiều ở
nang chân răng hàm trên (21%) hơn hàm dưới (14%)
Cùng với thời gian tổ chức liên kết ở vỏ nang có xu hướng tăng xơ,
giảm các mao mạch và giảm các tế bào viêm.

19Hình 1.16 [30]: NCR bổ ñôi cho thấy dịch chứa trong nang màu vàng xám.
Hình1.17 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng mới hình thành.
Hình 1.18 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng ñã trưởng thành.


răng (tủy răng còn sống).
- Với những nang chân răng lớn, cần phân biệt với các nang và u trong
xương hàm khác như: nang sừng, u men thể nang, u máu trong xương…Dựa
vào lâm sàng, xét nghiệm dịch chọc dò nang trước mổ, ñặc biệt chỉ có thể có
chẩn ñoán chắc chắn khi có kết quả giải phẫu bệnh.