1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang thân răng là một loại nang xương hàm phổ biến hay gặp trên lâm
sàng, xếp thứ hai trong các loại nang do răng [24]. Nang thân răng có nguồn
gốc từ biểu mô men thoái hóa,bao bọc quanh thân của một răng chưa mọc và
dính vào cổ răng ở đường nối men-cement.
Trong lịch sử y văn thế giới, người đầu tiên mô tả về nang thân răng là
Jourdain năm 1778 và gần 1 thế kỷ sau thuật ngữ Dentigerous Cyst (nang thân
răng) được sử dụng lần đầu tiên bởi Paget (1853) [29]. Từ đó đến nay có rất
nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Theo Daley và cộng sự (1994) nang
thân răng chiếm tỉ lệ 24% trong tổng số các loại nang xương hàm do răng
[25]. Tương tự, theo tác giả Athanasios và cộng sự (2005) nang thân răng
chiếm từ 14-20% trong các loại nang xương hàm.[17]
Tại Việt Nam, nang thân răng được nghiên cứu trong một số đề tài như
“ Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY
Hà Nội của Lê Văn Sơn [12], “Nang xương hàm do răng” – Luận văn thạc sĩ
y học trường ĐHYKHN (1997) củaNguyễn Hồng Lợi [11]…
Nang thân răng chỉ gặp ở xương hàm và là một loại nang lành tính tiến
triển chậm, thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ nhưng do phát triển âm thầm, ít có
biểu hiện lâm sàng nên đến khi được phát hiện thì thường nang đã lớn, gây
phá hủy xương nhiều. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì
nang thân răng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như bội nhiễm gây
nhiễm trùng lan rộng, làm biến dạng mặt, gãy xương bệnh lý, rối loạn cảm
giác, thậm chí có trường hợp nang to đẩy lồi mắt và làm giảm thị lực…
Với trình độ y học hiện đại việc điều trị nang thân răng không còn là
vấn đề khó, tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác trước khi phẫu thuật để có thể
đưa ra phác đồ đúng thì không hề đơn giản. Cũng như đa số u và nang xương
2
Trong khoảng thời gian 46 năm từ 1958 – 2004, 559 trong tổng số 3498
nang xương hàm được nghiên cứu tại khoa bệnh lý miệng thuộc trường đại
học Witwatersrand ở thủ đô Johannesburg, Nam Phi được chẩn đoán xác định
là nang thân răng, chiếm khoảng 17.1%.[ 25].
B.G Koseoglu và cộng sự (2004, Istanbul,Thổ Nhĩ Kỳ) nghiên cứu 90
trường hợp nang xương hàm tỉ lệ nang thân răng là khá cao: 27% [18]
Vaidas Varinauskas nghiên cứu 850 bệnh nhân có nang do răng được
điều trị tại bệnh viện đại học Kaunas, Lithuania trong khoảng thời gian 1986 -
2004 thấy tỉ lệ nang thân răng là 13.7 % [31]
4
Zdenko và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 30 trường hợp được chẩn
đoán trước mổ là nang thân răng, trong đó 7.7% có hiện tượng sừng hóa lớp
biểu mô lót lòng nang-một trong những dấu hiệu của nang răng sừng hóa,
3.8% biểu mô biến đổi khác [32].
Dolores và Margarita ( 2001) báo cáo điều trị bảo tồn thành công rất
nhiều trường hợp nang thân răng ở trẻ em và hai ông đưa ra bốn trường hợp
điển hình làm minh chứng [20]. Umit Ertas và cộng sự ( 2003) còn ghi nhận
trường hợp mở thông thành công điều trị một nang thân răng liên quan đến
bốn răng vĩnh viễn chưa mọc, với kết quả sau mười một tháng theo dõi nang
đã biến mất hoàn toàn và các răng đều mọc đúng vị trí [30].
Tại Việt Nam một số tác giả cũng đã thống kê về các loại nang xương
hàm trong đó tỉ lệ nang thân răng cũng khá cao
Bác sỹ Lê Văn Sơn tiến hành nghiên cứu trên 50 BN nang xương hàm
lớn do răng trong thời gian 1971-1980 tại khoa RHM bệnh viện Việt Đức thấy
tỉ lệ NTR là 48%.[12]
Theo bác sỹ Huỳnh Anh Lan thống kê các u và nang do răng ở 298 ca
khảo sát tại bộ môn Giải phẫu bệnh đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
và bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 3 năm ( 1978 – 1980) cho thấy tỉ lệ nang
thân răng khá cao 68% so với nang chân răng 32%.[9]
6
Hình 1.1. Các giai đoạn hình thành răng [23]
1.2.2. Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng
Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô. Các liên
bào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của
mầm răng phát triển mạnh thành nhân men. Tế bào gai liên kết cũng phát triển
mạnh. Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khác nhau
và tiến tới giai đoạn hình chuông.
1.2.2.1. Giai đoạn hình chuông
Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụ
biến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng hay
gai liên kết của mầm răng.
7
- Cơ quan tạo men về mặt cấu trúc gồm có:
+ Liên bào men lớp trong: ở mặt lõm hình chuông là các tế bào trụ cao
xếp thành hàng rào, lớp này lúc đầu là các tiền tạo men bào có tác dụng cảm
ứng đối với lớp tế bào ngoại vi của hành răng biệt hóa thành tạo ngà bào. Về
sau, lớp này trở thành tạo men bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào sự
hình thành men răng khi có sự hình thành của ngà răng và tác động cảm ứng
của nó.
+ Liên bào men lớp ngoài: ở phía mặt lồi của hình chuông là các tế bào
vuông hay dẹt chứa nhiều glycogen. Lớp này liên quan mật thiết với mạch
máu của trung bì lân cận. Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp
này. Liên bào men lớp trong và lớp ngoài liên tiếp với nhau ở vùng gấp của
cơ quan tạo men.
+ Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là
vùng xảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới. Vùng này sẽ
về sau sẽ hợp nhất với lớp biểu mô bề mặt. Tuy nhiên, nếu có sự tích lũy dịch
giữa lớp biểu mô men và bề mặt răng trước khi răng mọc lên thì một nang sẽ
được hình thành giống như nang thân răng hay u nang (follicular cyst).
9
1.3. NGUỒN GỐC VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH NANG THÂN RĂNG [25]
Đa số mọi người đều tin rằng nang thân răng phát triển quanh 1 thân
răng mọc ngầm. Tỉ lệ gặp nang thân răng ở những răng chưa mọc theo
nghiên cứu của Mourshed (1964) là 1,44/100 còn theo Toller (1967) là 1/150
và nguy cơ sẽ tăng lên ở lứa tuổi ngoài 30. Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ
phân bố bệnh theo giới và chủng tộc đã chứng tỏ còn có những yếu tố khác có
vai trò nhất định trong việc kích thích nang thân răng phát triển.
Có quan điểm cho rằng nang thân răng có thể có cả nguồn gốc bên
trong túi mầm răng (intrafollicular origin) và bên ngoài túi (extrafollicular
origin).
Theo giả thuyết nguồn gốc trong túi, nang thân răng phát triển là do sự
tích tụ dịch ở giữa biểu mô men thoái hóa và bề mặt men hoặc ngay trong cơ
quan tạo men. Al-Talabani và Smith (1980) cho rằng có 2 loại nang thân răng
khác nhau về nguyên nhân cũng như thời điểm hình thành trong quá trình
phát triển răng. Loại thứ nhất hình thành do thoái hóa của lớp tế bào hình sao
vào giai đoạn sớm của quá trình phát triển răng và dường như có mối liên
quan tới thiểu sản lớp men bề mặt răng. Điều này được giải thích là do lớp
men răng thiểu sản gây ra sự kém bám dính của biểu mô men thoái hóa vào
bề mặt răng. Loại thứ 2 có thể phát triển sau khi thân răng đã hoàn chỉnh do
sự tích tụ dịch giữa các lớp của biểu mô men và loại này thường không liên
quan đến thiểu sản lớp men của răng.
Theo giả thuyết nguồn gốc ngoài túi, Gillette và Weinmann (1958) cho
rằng nguyên nhân là do có sự phát triển của biểu mô sừng hóa hoặc biểu mô
liên bào men xâm nhập vào lòng nang từ lớp tế bào biểu mô bề mặt, và loại
này thường thoái hóa thành nang răng sừng hóa hoặc u men, với sự lắng đọng
11
+ Dạng ngoài túi (extrafollicular): Do sự có mặt và nảy nở của các
dòng tế bào khác trên biểu mô men thoái hóa như biểu mô sừng hóa, liên bào
men…Dạng này thường làm nang thân răng thoái hóa thành các tổn thương
khác có biểu hiện lâm sàng và x quang của một nang thân răng như nang răng
sừng hóa, u men, ung thư biểu mô vảy…
- Nếu do yếu tố viêm nhiễm: nhiều giả thuyết cho rằng ổ viêm nhiễm ở
scuống 1 răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng
bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới, loại này trên hình ảnh vi thể có sự
thâm nhập của tế bào viêm ở vỏ nang.
1.4. PHÂN LOẠI NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG
Nang thân răng là một loại nang chiếm tỉ lệ lớn trong các nang do răng
ở xương hàm, vì thế để có cái nhìn tổng quát hơn về NTR chúng ta cần phải
nắm được vị trí của nó trong hệ thống phân loại nang xương hàm. Có rất
nhiều cách phân loại khác nhau, chúng tôi xin đưa ra 2 hệ thống phân loại:
theo nguồn gốc mô phôi và theo cách thức phát triển.
1.4.1. Phân loại nang xương hàm do răng theo nguồn gốc mô phôi của các
tác giả J.Philip, George P.Wysocki, và Lewis R. Eversole. [26]
- Nang có nguồn gốc từ mảnh vụn biểu bì Malassez
+ Nang chân răng
+ Nang sót
- Nang có nguồn gốc từ biểu mô men thoái hóa
+ Nang thân răng
+ Nang mọc răng ở trẻ em
+ Nang bên thân răng
- Nang có nguồn gốc từ biểu mô lá răng ( mảnh vụn biểu bì Serres)
12
+ Nang răng sừng hóa
+ Nang bên chân răng
quả 60% nang gặp ở lứa tuổi dưới 20.
Trong nghiên cứu của Sheffield, 1292 nang thân răng được phân tích
thì phần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-50.
Ở Việt Nam, các tác giả cũng cho tỉ lệ phân bố bệnh theo tuổi tương tự
như trên thế giới.
Nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan về u và nang xương hàm do răng đăng
trong Kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992
thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 26-30.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Lợi ( 1997) tại
viện Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi.
1.5.2. Giới
Nhìn chung các nghiên cứu hầu hết đều cho thấy nang thân răng gặp ở
nam nhiều hơn nữ.
Nghiên cứu ở Nam Phi trên 356 trường hợp, nam:nữ = 1,8:1.
Daley và Wysocki (1995) nam/nữ = 1,5/1.
14
John và cộng sự (2006), nam/nữ = 1,84/1.
Huỳnh Lan Anh (1981), nam lại ít hơn nữ. Nam/nữ = 0,56/1
Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ = 1,9/1
1.5.3. Phân bố của NTR
Vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ với các răng
mọc ngầm. Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỉ lệ gặp NTR của
răng ngầm là 1,44/100. Tương tự, tỉ lệ này theo Toller (1967) là
1/150.[25],[15]
Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: răng hàm lớn thứ ba
hàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là răng
hàm lớn thứ ba hàm trên. Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răng
thừa ngầm có tỉ lệ gặp thấp hơn. Có trường hợp NTR phát triển từ 1
odontoma.
Hình 1.3. Phim X quang một trường hợp đa nang thân răng [28]
16
1.5.5. Biểu hiện lâm sàng của nang thân răng
Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang
thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước
khi được phát hiện.
Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn,
răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các
nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.
Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với
các biểu hiện sau:
+ Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức
+ Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng.
+ Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới.
+ Sưng đau chỗ phồng xương hoặc dò mủ do nang bị bội nhiễm.
Khi thăm khám tại chỗ thấy có các biểu hiện:
+ Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố
nanh, vùng giữa cành ngang, gò má…
+ Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữa
không rụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc…Cũng có thể không thấy
các dấu hiệu trên vì nang thân răng phát triển từ 1 răng thừa ngầm, trường hợp
này chỉ được chẩn đoán sau khi có kết quả X quang.
+ Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợp
nang to phồng xương nhiều niêm mạc có thể bị loét chợt do sang chấn khớp cắn.
+ Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và
gây tiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay, xô lệch răng cạnh nang.
17
khi phồng bản trong. Hiếm thấy thấy nang thân răng gây phồng cùng lúc hai
bản xương hàm.
* CT Scanner và MRI: Rất có giá trị trong việc xác định mức độ tiêu
xương của nang, quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt và quyết định
phương pháp điều trị.
* Một số hình ảnh x quang nang thân răng
Hình 1.5 : Nang thân răng thể trung tâm [25]
19
Hình 1.6. Nang thân răng thể bên [25]
Hình 1.7. Nang thân răng thể quanh chu vi [25]
1.6. Giải phẫu bệnh
1.6.1. Giải phẫu bệnh đại thể [3],[21]
Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi nhưng bao giờ cũng bao
quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài. Đôi khi nang phát triển lệch
sang 1 bên hoặc 2 bên chùm xuống cạnh chân răng. Nang thường có đường
kính trung bình từ 2-4cm, vỏ nang mỏng, màu trắng nhạt dễ bị rách khi bóc
tách, trong lòng chứa dịch vàng trong, đôi khi có lẫn mủ, dịch viêm nên có
màu vàng đặc hoặc nâu nếu nang bị bội nhiễm.
20
Hình 1.8. Giải phẫu bệnh đại thể 1 NTR [25]
1.6.2. Giải phẫu bệnh vi thể [27],[21]
1.6.2.1. Nang không bị bội nhiễm
Biểu mô lót lòng nang giống như biểu mô men thoái hóa gồm 2-4 lớp
tế bào biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một
đoán đó là ở vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không
rụng hoặc răng khôn chưa mọc. Trường hợp nang thân răng ở 1 răng thừa
ngầm thì không có dấu hiệu này.
- Cận lâm sàng:
+ X quang: Hình ảnh thấu quang hình tròn hay oval thường đơn buồng,
bao quanh cổ 1 răng mọc ngầm hay chưa mọc.
+ Giải phẫu bệnh: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nang thân răng.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Khi có nghi ngờ nang thân răng, ta cần quan tâm tới việc chẩn đoán
phân biệt với:
- Túi mầm răng bị giãn: Rất khó phân biệt giữa 1 nang thân răng nhỏ
với túi răng bị giãn vì hình ảnh x quang và mô học là như nhau. Tuy nhiên
nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách từ
nang đến bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mm trên
phim cận chóp. [24],[26],[27]
- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên 1 mầm răng vĩnh viễn. Hiếm khi
1 răng sữa chết tủy tạo nên nang chân răng nhưng trong trường hợp có nang
chân răng, răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạo nên hình
ảnh x quang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn. Trường hợp
này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa, bóc tách nang xem có dính vào
răng vĩnh viễn không.
23
Hình 1.11. Minh họa nang chân răng ở răng sữa cần phân biệt nang thân
răng [25]
- U men thể nang: Phân biệt bằng giải phẫu bệnh.
Vì u men thể nang (unicystic ameloblastomas) đôi khi cũng liên quan
đến 1 răng ngầm,thường là răng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng, x
quang giống như 1 NTR.
bệnh nhân, vị trí nang trên xương hàm, kích thước nang, liên quan đến các
25
cấu trúc giải phẫu xung quanh và khả năng mọc đúng vị trí của răng ngầm có
hay không.
+ Nang thân răng nhỏ, hướng của răng ngầm không thuận lợi cho việc
mọc đúng vị trí: Phẫu thuật bóc tách lấy bỏ nang và răng ngầm.
+ Nang kích thước lớn phá hủy xương nhiều, bệnh nhân trẻ tuổ, hướng
của răng ngầm thuận lợi cho việc mọc đúng vị trí: Mở thông nang, giảm áp
lực trong lòng nang, theo dõi sau 1 thời gian khi nang bé lại sẽ phẫu thuật thì
2 bóc tách nang.
+ Nang thân răng do răng nanh hoặc răng hàm nhỏ ngầm, bệnh nhân trẻ
tuổi có thể kết hợp mở thông nang và nắn chỉnh răng kéo răng ngầm lên mọc
đúng vị trí.
1.8.2. Biến chứng sau phẫu thuật
1.8.2.1. Biến chứng không đặc hiệu
- Chảy máu
- Phù nề tụ máu sau mổ
- Nhiễm trùng
1.8.2.2. Biến chứng đặc hiệu
- Nhiễm trùng dò mủ, không liền vết mổ.
- Tê bì hoặc mất cảm giác môi, má do tổn thương thần kinh.
- Tái phát nang do nạo sót, lấy không hết biểu mô nang.
- Gẫy xương hàm thứ phát do không tăng cường nẹp giữ chỗ.
Copyright: Tài liệu đại học ©