Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======
Võ Hồng liên
Nhận xét lâm sng
v đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha
bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15 - 40
Chuyên ngnh : Răng Hm mặt
M S : 60.72.28
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Mai Đình Hng
Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2008
Võ Hồng Liên
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn
toàn trung thực và chưa được ai công bố trong công trình
nghiên cứu nào.
Tác giả
Võ Hồng Liên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. Lịch sử phát triển 3
1.1.1. Lịch sử phát triển của chỉnh nha 3
1.1.2. Lịch sử phát triển của chỉnh nha người lớn 6
1.2. Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn 7
1.2.1. Cấu tạo chung của tổ chức quanh răng 7
1.2.2. Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 10
1.3. Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha 12
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 42
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 42
3.1.3. Lý do đến khám: 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xquang 44
3.2.1. Phân loại lệch lạc răng theo Angle 44
3.2.2. Chỉ định điều trị 45
3.2.3. Tình trạng nha chu trước điều trị 45
3.2.4. Tình trạng khớp cắn trước điều trị 46
3.2.5. Tình trạng khớp thái dương hàm trước điều trị 47
3.2.6. Phân loại điều trị 47
3.2.7. Thời gian điều trị 48
3.3. Đánh giá kết quả sau điều trị 49
3.3.1. Tình trạng nha chu sau điều trị 49
3.3.2. Tình trạng khớp cắn sau điều trị 50
3.3.3. Tình trạng khớp thái dương hàm sau điều trị 52
3.3.4. Kết quả điều trị 53
3.3.5 Đánh giá phim Cephalometric sau điều trị. 54
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1. Tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha người lớn: 56
4.2. Tuổi: 57
4.3. Giới: 58
4.4. Nguyên nhân điều trị 59
4.5. Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 61
4.6. Phân loại khớp cắn theo Angle trong chỉnh nha người lớn: 63
4.7. Tình trạng khớp thái dương hàm 65
4.8. Phương pháp điều trị chỉnh nha cố định ở người lớn: 67
4.9. Thời gian điều trị chỉnh nha người lớn 70
4.10. Biến chứng và tái phát trong chỉnh nha người lớn: 71
4.11. Kết quả điều trị 74
là 27,27%; trên 65 tuổi là 95,21% [1].
Mặt khác, lệch lạc răng có thể gây ra những biến chứng phức tạp hơn
về khớp răng và khớp thái dương hàm. Theo nghiên cứu của Phạm Như Hải,
tỷ lệ tổn thương khớp TDH ở người Việt Nam là 79,2% trong đó có nguyên
nhân do sai khớp cắn [7].
Trong khi đó, chuyên ngành chỉnh nha tại Việt Nam chưa phát triển,
một phần vì sự hiểu biết của người dân về lĩnh vực này còn hạn chế, một phần
vì thời gian điều trị kéo dài và chi phí điều trị cao.
2
Ngày nay, sự phát triển của xã hội đã cho phép người dân nghĩ đến một
phương pháp điều trị tốt hơn, an toàn và đạt kết quả cao về thẩm mĩ và chức năng.
Đặc biệt, đối với người lớn khi khả năng thu nhập tốt hơn, nhận thức tốt hơn về
thẩm mỹ và sức khoẻ răng miệng, thì sự mong muốn được điều trị ngày càng tăng.
Ngoài ra, nhiều tiến bộ gần đây trong nha khoa nói chung và chỉnh nha
nói riêng đã cải thiện rất nhiều về kết quả điều trị và thời gian điều trị chỉnh
nha. Trong nha khoa, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, về điều trị các
bệnh quanh răng, các bệnh về khớp cắn, khớp thái dương hàm đã làm cho
điều trị chỉnh nha người lớn dễ dàng hơn. Các phương pháp phục hình hiện
đại như cấy ghép răng Implant cũng góp phần cải thiện chỉnh nha. Những tiến
bộ trong gây mê hồi sức và phẫu thuật khớp cắn, phẫu thuật tạo hình xương
hàm đã mở rộng chỉ định cho chỉnh nha người lớn. Trong chỉnh nha nói riêng,
nhiều hiểu biết về khớp cắn, tiến bộ về vật liệu như hợp kim niken – titanium,
hợp kim TMA, những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sử dụng computer
trong lập kế hoạch và tiên lượng kết quả điều trị cũng như tiến bộ trong các
thiết kế hệ thống mắc cài dịch chuyển răng, các hệ thống mắc cài sứ trong
suốt, sử dụng các loại Implant neo giữ, đã làm cho chỉnh nha đạt kết quả tốt
hơn với thời gian ngắn hơn và ít ảnh hưởng sinh hoạt trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên, có rất nhiều vấn đề còn gây tranh luận trong chỉnh nha
người lớn và rất nhiều yếu tố người bác sỹ cần quan tâm khi làm chỉnh nha
Cuối thế kỷ XIX, chuyên ngành chỉnh nha mới thu hút sự quan tâm
của nha sĩ và thực sự phát triển. John Farrar, người được coi là người sáng lập
chỉnh nha Hoa Kỳ đã tiến hành nhiều nghiên cứu khoa học cho phép hiểu rõ
về lý thuyết và thực hành chỉnh nha. Ông là người khởi xướng học thuyết lực
gián đoạn và là người đầu tiên nhận định về việc dịch chuyển chân răng hay
dịch chuyển thân răng.
Người có ảnh hưởng mạnh mẽ và vượt trội nhất trong chuyên ngành
chỉnh nha là Edward H. Angle (1855 – 1930). Ông được coi như là “Người
cha của chỉnh nha hiện đại”. Dưới sự lãnh đạo của ông, chỉnh nha đã tách
4
khỏi những chuyên ngành khác của nha khoa (như phục hình, nội nha…) và
trở thành một chuyên ngành riêng. Angle là bác sỹ đầu tiên chỉ giới hạn hành
nghề trong lĩnh vực chỉnh nha.
Thiết kế hệ thống mắc cài đầu tiên của Angle (E arch – 1905)
Hệ thống mắc cài thứ hai của Angle (Pin and tube – 1912)
Hệ thống mắc cài thứ ba của Angle (Ribbon arch – 1920)
5
Hệ thống mắc cài thứ 4 của Angle (Edgewise – 1925)
Năm 1972, Larry Andrew (California) đã xuất bản một bài báo về “Hệ
thống mắc cài dây thẳng” và lần đầu tiên giới thiệu hệ thống chỉnh nha được
chỉnh trước (preadjusted). Đây là hệ thống mắc cài đầu tiên được chỉnh trước
các độ vặn (torque), nghiêng (angulation) và xoay (rotation) và nhờ đó không
cần phải bẻ dây cung trong quá trình điều trị. Trước đó, ông đã nghiên cứu
trên 600 mẫu hàm có khớp cắn lý tưởng để xác định chỉ số này. Đồng thời,
- Điều trị thành công những rối loạn khớp thái dương hàm
- Tiến bộ trong phẫu thuật Osteotomy chỉnh khớp cắn.
- Nhu cầu ngày càng tăng của bệnh nhân cũng như của nha sĩ.
- Giảm bệnh quanh răng nhờ cải thiện khớp cắn.
Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như sự phát triển nhanh của
nền kinh tế, điều này dẫn đến nhu cầu ngày càng tăng của người lớn, những
người có thu nhập cao và ổn định, có nhu cầu có nụ cười đẹp và khuôn mặt
đẹp. Ngày càng nhiều cơ quan bảo hiểm sức khoẻ chấp nhận thanh toán chỉnh
nha cho người lớn, cũng là một nguyên nhân đáng kể. Một nguyên nhân khác
7
nữa là sự phát triển của các loại Bracket chỉnh nha thẩm mỹ. Đó là các loại
Bracket sứ, saphia, bracket mini.
Năm 1971, Lindergard đưa ra 3 tiêu chí cần xét đến khi lựa chọn bệnh
nhân chỉnh nha người lớn.
- Có bệnh hoặc có bất thường răng miệng.
- Bệnh này thực sự cần điều trị và tiên lượng điều trị thành công cao.
- Bệnh nhân thực sự thiết tha điều trị.
Năm 1976, một cuộc hội nghị bàn tròn của những trưởng khoa chỉnh
nha, của nhiều trường Đại học trên thế giới mà Reidel và Dougherty làm chủ
toạ đã đi đến kết luận “Chỉnh nha là một chuyên ngành toàn diện và không có
sự khác biệt giữa bệnh nhân già và trẻ”[44].
Trong những năm gần đây chỉnh nha người lớn ngày càng phát triển.
Số bệnh nhân chỉnh nha người lớn tăng 800% từ năm 1970 – 1990 tại Bắc
Mỹ. Việc tăng bệnh nhân chỉnh nha người lớn cho thấy sự phát triển của
chỉnh nha chứ không phải là biểu hiện của điều trị không thành công ở trẻ em.
Tại một số trường Đại học ở Hoa Kỳ, khoa chỉnh nha phải hạn chế số lượng
bệnh nhân chỉnh nha người lớn vì muốn có một tỷ lệ bệnh nhân trẻ em hợp lý
cho bác sĩ nội trú học.
1.2. Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn
sợi và chất nền
Thành phần chính là những sợi Collagen, sợi Collagen được chia ra 2
nhóm: Nhóm những sợi lồng vào xương ổ răng và nhóm những sợi bám vào
9
xương ổ răng riêng biệt. Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi của các bó sợi mà
người ta phân ra các nhóm chính sau:
- Nhóm ở cổ răng (nhóm ở mào ổ răng) đi từ mào xương ổ răng gần cổ răng.
- Nhóm ngang đi từ xương răng ở chân răng đến xương ổ răng thẳng
góc với trục của răng.
- Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống phía
dưới chân răng bám vào xương răng.
- Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng
toả hình nam quạt để bám vào xương ổ răng vùng cuống răng.
- Đối với răng nhiều chân còn có những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân
đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy.
1.2.1.3. Xương răng
Là một dạng đặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ
chiếm tỷ lệ 1:1. Xương răng bao phủ chân răng, trong đa số các trường hợp
(65%) đi quá phần men răng và phủ trên bề mặt men ở cổ răng. Xương răng
có nguồn gốc trung mô, được hình thành trong quá trình hình thành chân răng
do sự tham gia của tế bào tạo xương răng. Bề dầy của xương răng thay đổi tuỳ theo
tuổi, vùng và chức năng, dầy nhất là vùng cuống răng và mỏng nhất là cổ răng.
Sự đắp dầy thêm xương răng có thể xẩy ra từ từ đều đặn theo tuổi,
ngoài ra còn do những yếu tố khác như kích thích của quá trình viêm, hoá
chất vùng cuống răng, do chuyển hoá, kích thích chức phận.
1.2.1.4. Xương ổ răng
Là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó là một bộ phận của
xương hàm, gồm có lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương
chống đỡ xung quanh huyệt răng.
phía má, thì răng này có thể bị chấn thương khớp cắn. Cùng với những yếu tố
gây bệnh khác, răng này sẽ dễ dàng bị bệnh quanh răng tiến triển.
Chúng ta biết rằng, bệnh nhân người lớn có ý thức vệ sinh răng miệng
tốt hơn nên tình trạng tổ chức quanh răng sẽ tốt hơn trong quá trình điều trị
chỉnh nha. Điều này phần nào được rõ ràng hơn trong nghiên cứu của R.Boyd
và S.Baumrind. Khi đánh giá tình trạng quanh răng của 20 bệnh nhân chỉnh
nha người lớn và 40 bệnh nhân thiếu niên trước, trong và 3 tháng sau điều trị,
các tác giả nhận thấy, mức độ viêm tổ chức quanh răng của người lớn ít hơn
nhiều so với của trẻ em.
Không có chống chỉ định điều trị chỉnh nha ở người lớn vì bệnh quanh
răng, nếu như bệnh được kiểm soát. Bệnh quanh răng tiến triển cần phải được
điều trị trước và cần được đặc biệt lưu ý trong quá trình lập kế hoạch điều trị.
Bệnh quanh răng không phải là bệnh tiến triển đều đặn và liên tục. Nó thường
diễn ra với những giai đoạn cấp tính tại một vùng răng đó và những giai đoạn
tương đối ổn định. Như vậy, cần phải nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ
cao và những vùng răng có nguy cơ cao. Có thể chia ra 3 nhóm nguy cơ:
- Nhóm tiến triển nhanh: Chiếm khoảng 10%.
- Nhóm tiến triển trung bình chiếm đa số, khoảng 80%.
- Nhóm không tiến triển mặc dù có viêm lợi chiếm khoảng 10%.
Rõ ràng là những bệnh nhân điều trị bệnh nha phải chăm sóc răng miệng
đặc biệt cẩn thận cho dù là người lớn hay trẻ em. Lấy sạch mảng bám là việc rất
quan trọng vì nó gây ra viêm lợi và là giai đoạn đầu tiên trong tiến trình bệnh
quanh răng. Những khí cụ chỉnh nha cố định sẽ gây nhiều khó khăn cho việc làm
sạch răng. Như vậy, đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng cùng với những yếu
tố nguy cơ là một phần tất yếu của chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha.
12
Ngoài ra, theo dõi tổ chức quanh răng trong giai đoạn điều trị chỉnh nha tích cực và giai
đoạn duy trì sau khi tháo khí cụ chỉnh nha cũng là một phần của kế hoạch điều trị.
1.3. Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha [41],[45],[47], [50],[51],[54].
xương ổ răng. Trước kia, lực chuẩn được xác dịnh dựa trên kỹ thuật thích hợp
với bác sỹ và dễ chịu với bệnh nhân. Ngày nay, hầu hết các bác sỹ thích sử
dụng kỹ thuật lực nhẹ để tránh làm hoại tử dây chằng nha chu, tiêu xương sâu
và tiêu chân răng.
Lực tác dụng
Sơ đồ vùng nén và vùng căng
Quan điểm về lực chỉnh nha chuẩn đã thay đổi nhiều trong lịch sử phát
triển chỉnh nha. Năm 1932, Schwaz cho rằng “lực làm thay đổi tổ chức
khoảng bằng lực mao mạch” vì “ huyết áp là lực ngăn cản việc nén lên dây
chằng nha chu”. Oppênhim và Reitan là những người khuyên dùng lực nhẹ,
đã chỉ ra những vùng tế bào không bị nén trong hệ thống dây chằng nha chu.
Story và Smith (1952) đã nghiên cứu sự dịch chuyển ra sau của răng nanh và
cho rằng lực chuẩn là 150 – 200g. Lực thấp hơn không làm dịch chuyển răng,
và lực lớn hơn làm chậm dịch chuyển răng và răng ngưng dịch chuyển sau 1
tuần. Ngày nay, lực chỉnh nha chuẩn được hiểu là lực kích thích đủ để tạo ra
14
đáp ứng tế bào dẫn đến sự cân bằng trong quá trình tái tạo tổ chức quanh
răng. Lực này sẽ dịch chuyển răng nhanh nhất mà lại gây hại ít nhất cho chân
cạnh sẽ xâm nhập vào vùng hoại tử, hấp thu những phần không có lợi và lấy
bỏ nó với những tổ chức hoại tử. Quá trình này gọi là tiêu bên dưới. Tiếp sau
đó quá trình riêng sẽ gây ra dịch chuyển tế bào và tái tạo tổ chức tại vùng có
lực tác dụng. Quá trình này dẫn đến tiêu xương phía trước, nơi huỷ cốt bào
đứng ở ranh giới xương ổ răng với dây chằng nha chu bị nén tạo nên tiêu
xương trực tiếp.
Thuyết uốn xương:
Farrar lần đầu tiên (1888) nhận xét rằng việc uốn xương ổ răng đóng
vai trò then chốt trong dịch chuyển răng, giả thuyết này đã được khẳng định
bằng thực nghiệm của Baumrind trên chuột và Grimm trên người. Theo các
tác giả này khi khí cụ chỉnh nha được hoạt hoá lực tác dụng lên răng sẽ
chuyển tới tất cả các tổ chức lân cận. Những lực này bẻ cong xương, răng và
những cấu trúc cứng của hệ thống nha chu. Xương được xem như dễ uốn hơn
các tổ chức khác. Quá trình sinh học sau khi xương bị uốn bao gồm tái tạo tế
bào và các thành phần vô cơ. Quá trình này nhanh hơn khi xương được giữ
nguyên vị trí đã uốn. Những tác giả này cho rằng “thay đổi tổ chức xẩy ra
không chỉ ở bản cứng của ổ răng mà còn ở bề mặt của bè xương trong thân
xương”. Lực tác dụng lên răng được phân tán vào xương, và lực trở thành yếu
tố kích thích thay đổi đáp ứng sinh học của các tế bào nằm vuông góc với
đường lực. Những thay đổi hoạt động tế bào sẽ thay đổi hình thể và tổ chức
bên trong của xương, để thích nghi với lực bên ngoài tác động lên chúng. Khi
thực nghiệm trên xương hàm dưới của chó, Zengo và cộng sự, Bassett và Becker
16
đã cho thấy rằng nghiêng răng nanh bằng chỉnh nha đã uốn xương ổ răng, tạo nên
những bề mặt lõm và lồi, giống như uốn cong được trên xương ống.
Với giúp đỡ của học thuyết này và có trợ giúp của định luật Wolff, các
tác giả có thể giải thích những vấn đề như:
+ Dịch chuyển chậm khi kéo đồng thời cả nhóm răng, khi nhiều xương phải
uốn để làm đều hàm răng chen chúc, và khi xương mỏng thì xương dễ uốn hơn.
hình thành và ổn định bộ máy nhai với việc sử dụng răng theo tập quán sử dụng.
Có nhiều quan niệm khớp cắn trong từng lĩnh vực chuyên khoa nha
khoa. Những quan niệm đầu tiên và phổ biến là do các nha sĩ làm răng hàm
giả đưa ra, đó là quan điểm khớp cắn thăng bằng hai bên để làm hàm giả toàn
bộ được ổn định khi nhai không rơi. Nhưng trên bộ răng thật ở tuổi trưởng
thành, số người có khớp cắn thăng bằng hai bên chỉ chiếm khoảng 20%.
Hệ thống răng mặt có những cử động phức tạp nên ngày nay nhiều nhà
nghiên cứu đưa ra những quan điểm khớp cắn có các tiêu chí chức năng liên
quan tới cử động hướng dẫn lồi cầu, độ cao múi răng, sự hướng dẫn răng cửa,
đường cong Spee, mặt phẳng cắn.
Các tác giả sau đây có nhiều đóng góp về quan niệm khớp cắn lý tưởng
của bộ răng tự nhiên: Angle (1887); Beyron (1954); D’Amico (1958); Friel
(1954); Ramfjord và Ash (1983); Stallard và Stuart (1963).
Khớp cắn lý tưởng của bộ răng vĩnh viễn thể hiện ở tương quan giữa các
răng trong một hàm và tương quan giữa răng hàm trên và răng hàm dưới như sau.
- Tương quan giữa các răng trong một hàm.
18
+ Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc với nhau ở cả mặt gần
và xa, ngoại trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc ở phía gần. Cùng với thời
gian các điểm tiếp xúc sẽ trở thành mặt phẳng tiếp xúc.
+ Độ nghiêng ngoài - trong của răng: Trục ngoài – trong của răng nhìn
từ phía trước theo mặt phẳng trán: Hàm trên, các răng sau hơi nghiêng về phía
ngoài (phía má). Đối với hàm dưới các răng sau hơi nghiêng về phía trong
(phía lưỡi). Đường cong Wilson là đường cong lõm hướng lên trên đi qua
đỉnh múi ngoài và trong của các răng sau hàm dưới.
+ Độ nghiêng gần – xa của răng: Trục gần – xa của răng nhìn từ phía
bên theo chiều trước sau: Ở hàm trên các răng trước nghiêng gần, các răng
sau nghiêng xa. Ở hàm dưới các răng trước và sau đều nghiêng về phía gần.
Các răng hàm lớn thứ 2 và 3 nghiêng về phía gần nhiều hơn các răng hàm
thưa. Ông đã xuất bản bài báo “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường”
(The six keys to Normal Occlusion), đó là cơ sở cho hệ thống chỉnh nha “mắc cài
dây thẳng” (Straight Wire Appliance SWA) được sử dụng cho đến ngày nay. “Sáu
yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” có thể được tóm tắt như sau [17].
1. Tương quan răng hàm: Mặt xa của bờ rìa xa răng số 6 hàm trên tiếp
xúc và khớp với mặt gần của bờ rìa gần răng số 7 hàm dưới. Múi gần - má
răng số 6 hàm trên rơi vào rãnh giữa múi gần và múi giữa của răng số 6 hàm
dưới. Múi gần lưỡi của răng số 6 hàm trên khớp vào hố trung tâm của răng số
6 hàm dưới.
Copyright: Tài liệu đại học ©