1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xương hay viêm xương-tủy xương là một thuật ngữ dùng để chỉ các
bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở các thành phần của xương gồm
khoang tủy, vỏ xương, cốt mạc, ống Haver [1], [16], [26]. Viêm xương là một
bệnh lý thường được phát hiện trễ và rất khó khăn điều trị, nguy cơ tái phát
cao.
Viêm xương tủy đang là vấn đề thời sự không chỉ riêng ở nước ta mà ngay
cả nhiều nước trên thế giới, nhiều nhất là ở các nước đang phát triển. Theo
Trueta, Krasnobaex, khi chưa có kháng sinh ra đời tỷ lệ tử vong lên đến 24%
[13], [16]. Từ 1904 đến nay người ta luôn luôn phát hiện tụ cầu vàng là vi
khuẩn gây viêm xương chiếm 75% các trường hợp [1], [4], [8]. Việc sử dụng
kháng sinh không đúng quy cách hay quá lạm dụng thuốc kháng sinh trước đó
đã gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và một số trường hợp biểu hiện
viêm xương- tủy xương mạn tính ngay từ đầu khoảng 36% các trường hợp
[4], [8], [10], [13], [16], [22], [35]. Viêm xương là một bệnh lý phức tạp,
khó chẩn đoán sớm, điều trị khó khăn, tốn kém, kéo dài và để lại nhiều di
chứng. Nó ảnh hưởng đến tinh thần, khả năng sinh hoạt, lao động và học
tập của nhiều bệnh nhân [13], [16], [17], [26], [32]. Các phương pháp chẩn
đoán hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp X-quang,
xét nghiệm mủ-dịch viêm. Các phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu
thuật, bất động, kháng sinh hỗ trợ. Mặc dù có nhiều nổ lực trong chẩn
đoán cũng như trong điều trị viêm xương trong suốt những thập kỷ qua
của y học, tỷ lệ tử vong do viêm xương đã được giảm xuống một cách
đáng kể nhưng tỷ lệ di chứng và tái phát vẫn còn cao [12], đó là một thách
thức lớn cho các nhà ngoại khoa.Với mong muốn hiểu thêm về bệnh lý
2


viêm.
 Giai đoạn 1925-1945: Sử dụng phương pháp điều trị của
Kraxnovaex đó là mở sớm ổ xương viêm dưới màng xương làm
giảm áp lực ống tủy.
4

 Giai đoạn 1945-1955: Với sự ra đời của kháng sinh (KS) và việc
sử dụng kháng sinh rộng rãi trong ngoại khoa nên bệnh lý viêm
xương (VX) trong giai đoạn này chủ yếu không phẩu thuật mà chỉ
dùng kháng sinh toàn thân, tại chỗ. Tuy nhiên hiệu lực kháng sinh
ngày càng giảm, tỷ lệ VX ngày một tăng đáng kể cả về số lượng
và thể bệnh nặng. Thông báo tụ cầu vàng kháng Penicillin tới
90%.
 Giai đoạn sau 1945: Thời kỳ này phương pháp mở cửa sổ sớm
theo kỹ thuật Kraxnovaex được áp dụng trở lại .
Ở Việt Nam, việc điều trị VX trước đây còn gặp nhiều khó khăn do chưa áp
dụng được các phương pháp phẫu thuật, hơn nữa là do chưa có kháng sinh
nên mục đích chủ yếu để cứu sống bệnh nhân vẫn là cắt bỏ đoạn chi bị viêm
[6], [7], [16]. Từ khi các loại kháng sinh có mặt ở nước ta nó đã được dùng
như là một biện pháp điều trị chủ yếu trong bệnh lý VX, sau đó một số tác giả
đã sử dụng các phương pháp kết hợp với nhau trong điều trị như năm 1981 tác
giả Trần Quốc Đô đã kết hợp giữa kháng sinh, bất động và phẫu thuật cắt bỏ
xương viêm [3]. Trong giai đoạn 1984-1997, Nguyễn Ngọc Hưng và cộng sự
đã áp dụng phương pháp khoan đục xương dọc theo thân xương, đặt catheter
trong ống tủy và tưới rửa ống tủy bằng dung dịch KS. Trong giai đoạn đầu
dùng dung dịch Chloramphenicol sau đó dùng dung dịch Gentamycin. Từ
năm 2000 đến nay, ở nước ta áp dụng phương pháp phối hợp gồm điều trị nội
khoa bằng KS toàn thân và tại chổ, phẩu thuật và bất động chi bị tổn thương
[6], [7], [11], [12].
1.2. ĐẶC ĐIỂM VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM XƢƠNG

sự phá hủy xương và mô mềm là hậu quả của quá trình tiến triển viêm xương;
còn ở viêm xương chấn thương, các tổn thương mô mềm và máu tụ lại là các
điều kiện ban đầu và thúc đẩy nhiễm trùng xảy ra [9], [12], [13].
6

Cũng như viêm xương tủy đường máu, viêm xương chấn thương cũng được
phân loại dựa vào diễn biến :
 Viêm xương chấn thương cấp tính hay nhiễm trùng ổ gãy (viêm
xương trong 2 tháng đầu).
 Viêm xương chấn thương mạn tính (sau tháng thứ 2). Đây mới là
viêm xương điển hình .


lên từ trong ra ngoài thành nhiều lớp.
Vào ngày thứ 4-5, mủ tiếp tục lan theo ống Harver và ống Volkman ra đến
dưới màng xương và tạo thành ổ áp xe dưới màng xương. Vào khoảng ngày
thứ 8-10 hoặc muộn hơn, mủ và các chất phân giải tiếp tục tách rời màng
xương, sau đó phá vỡ màng xương lan ra các mô mềm và chọc thủng da tạo
nên lổ dò. Khi đó áp lực nội tủy giảm xuống, đau dịu đi. Nếu khả năng gây
bệnh của vi khuẩn mạnh, mủ lan theo hai đầu xương tạo nên viêm tấy toàn bộ
tủy xương. Lưu thông máu của các vùng xương bị gián đoạn, một phần do
màng xương bị tách rời ra hoặc tiêu đi, một phần do vi khuẩn làm tắc nghẽn
mạch tạo ra các mảnh xương chết. Hai quá trình phá hủy và phục hồi như nói
9

ở trên xảy ra song song . Và các mảnh xương chết nằm ở giữa các xương mới
tạo nên bao quanh gọi là "xương tù" [9], [13].
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm xương chấn thương
Trong giai đoạn cấp tính, các mô mềm bị dập nát trong gãy xương hở hoặc
trong mổ kết hợp xương cùng với máu tụ không được dẫn lưu tốt là điều kiện
giúp nhiễm trùng ổ gãy. Các mảnh xương rời thiếu máu nuôi dưỡng có thể trở
thành xương chết, nhất là những ổ gãy nhiễm trùng [9].
Trong giai đoạn mãn tính, tổn thương mô mềm bao gồm các lỗ dò ở ngoài
da và các đường dò thông vào xương. Các đường dò có nhiều ngóc ngách
chứa đầy mủ, xung quanh các đường dò là các tổ chức xơ bao bọc các phần
mềm hoại tử nhiễm trùng kéo dài tình trạng viêm xương mà chỉ mổ cắt hết
đường dò mới hết tình trạng viêm xương. Các tổn thương xương điển hình là
ở giữa khối can xương lớn do sự phục hồi tạo xương mới có hốc không đều
của viêm xương chứa đầy mủ. Ống tủy có nhiều mạch máu bít kín dần đầu
ống tủy, các đầu xương xơ chai vô mạch dễ trở thành xương chết, nhiễm
trùng kích thích tạo xương mới bao bọc xương chết thành xương tù.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
VIÊM XƢƠNG

mẫu chọc dò hay từ mủ lấy trong lúc mổ.
1.3.1.2. Viêm xương tủy mạn tính
Lâm sàng :
- Bệnh nhân thường có tiền sử VXTX cấp và thỉnh thoảng thường có đợt
viêm, đỏ, đau rồi tự hết không cần điều trị gì. Phần lớn các trường hợp
đều có biểu hiện viêm dò ra da nên thường ít đau hoặc không đau. Ngoài
ra còn có tình trạng biến dạng xương như ngắn chi, biến dạng vùng chi
dưới như chân vòng kiềng, chân chữ X….
Cận lâm sàng: X-quang có thể gặp nhiều hình ảnh khác nhau như ổ tiêu
xương trong xương, có thể có mảnh xương tù kèm theo các hốc tiêu xương có
bờ không đều, bao bọc xung quanh bởi tổ chức xương đặc và có tình trạng
mất canxi ở vùng quanh ổ viêm. Phản ứng màng xương rộng và gây dày màng
xương không đều. Chụp đường dò có thể phát hiện ra ổ mủ là một hốc tiêu
xương hay mảnh xương chết. Chụp nhấp nháy phóng xạ chỉ cho hình ảnh tăng
tưới máu tại vùng thương tổn mà thôi [16].
Chẩn đoán: VXT mạn khá dễ chẩn đoán, dựa vào các đặc điểm như bệnh
diễn tiến kéo dài có xen kẽ các thời kỳ bệnh thoái lui rồi tái lại, vùng chi bị
viêm phù nề, các lổ dò sâu dính sát vào xương kiểu miệng phểu hoặc sẹo dính
vào lỗ dò cũ. Sờ nắn mặt xương xù xì, to hơn, ấn đau nhẹ. Hình ảnh X-quang
tiêu mất xương xen kẽ với xương chết, xương tù, phản ứng màng xương dày
đặc, nham nhở to hơn xương lành, ống tủy bị lấp kín.
1.3.2. Viêm xƣơng chấn thƣơng
Lâm sàng:
- Sốt: là triệu chứng chủ yếu.
12

- Đau liên tục tại chổ.
- Biểu hiện tại chổ: Vết mổ đỏ, sưng nề và tấy đỏ lan rộng ra xung quanh,
đau tại vết mổ. Có thể thấy dấu lùng nhùng tại chỗ. Nếu bệnh nhân ở giai
đoạn mạn tính sẽ có đầy đủ các dấu hiệu như xương to ra, xù xì, dò mủ tái

hiệu lâm sàng gợi ý loại vi khuẩn gây bệnh, KS được lựa chọn đặc hiệu cho
loại vi khuẩn đó. Nếu không rõ loại vi khuẩn nào thì phải dùng kháng sinh
phổ rộng và kháng tụ cầu sau đó dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn KS thích
hợp[3], [5]:
*Tụ cầu vàng đề kháng Methycillin và tụ cầu da: ưu tiên lựa chọn
Vancomycine.
*Với các vi khuẩn gram(-): phối hợp một Aminosid với một CEFA III.
*Nếu trực khuẩn mủ xanh: Có thể phối hợp một Aminosid như
Gentamycine với piperacillin hoặc một KS hiệu quả cao hơn như CEFA III.
Việc sử dụng kháng sinh ngoài vấn đề phải sử dụng loại kháng sinh nhạy cảm
14

với vi khuẩn gây bệnh còn phải đặc biệt chú ý đến khả năng xâm nhập tốt vào
mô xương đóng vai trò rất quan trọng (Parazian L)[49]. Theo ông một số
kháng sinh như Fluoroquinolone, Rifampicine, xâm nhập tốt vào xương.
Cotrimoxazole cũng xâm nhập tốt vào mô xương tuy không bằng các kháng
sinh trên. Vancomycine và các Aminosid xâm nhập vào xương kém. Các
Betalactamine xâm nhập vào xương ở mức trung bình. Các kháng sinh thuộc
họ Betalactamine có khả năng xâm nhập vào xương tốt nhất là các Penicilline
phân nhóm M, Cefaloridine, Cefotaxime, Ceftriazone.
- Các loại KS này thường được sử dụng bằng đường tĩnh mạch để đạt được
nồng độ diệt khuẩn cao trong máu ít nhất 3 tuần. Ngoài ra một số tác giả còn
đề cập đến liệu pháp KS tại chỗ như hệ thống dẫn lưu kín để tưới rửa KS hoặc
tẩm KS vào ximăng methylmethacrylate đặt vào ổ viêm[3], [5].
1.4.2. Chủng loại vi khuẩn gây bệnh và sự kháng thuốc
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn là những đơn bào xâm nhập vào cơ thể qua vết
thương, vết mổ. Số lượng vi khuẩn là yếu tố quyết định nhiễm khuẩn. Các
loại vi khuẩn thường gặp:[4], [10], [20], [22], [28], [34].
-Vi khuẩn gram (+): tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn.
-Vi khuẩn gram (-) : Escherichia, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter,

chết đồng thời làm thông ống tủy. Để hở vết mổ đồng thời nhét gạc tẩm
Betadine lấp đầy vết mổ và khoang ảo trong ống tủy. Trong giai đoạn này bắt
buộc phải bất động nhằm làm giảm đau, tránh được biến chứng gãy xương
bệnh lý, đồng thời giảm được tình trạng co cơ và chi được nghỉ ngơi, có thể
bó bột rạch dọc 2 bên hoặc nẹp bột [18].
1.5.2. Viêm xƣơng chấn thƣơng
- Điều trị viêm xương chấn thương cơ bản là phẫu thuật, kháng sinh chỉ hỗ
trợ. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ, phải cắt bỏ tất cả chỉ khâu, banh
rộng vết mổ để dẫn lưu máu tụ, cho KS và bất động chi. Nếu xử trí như trên
16

mà không đỡ phải tiến hành cắt lọc vết thương thật triệt để các mô mềm dập
nát lấy máu tụ. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, do VK giữa xương và phương
tiện kết hợp xương cần xúc rửa ổ viêm để hở vết mổ, cắt lọc sạch mô viêm.
Nếu vết thương đã nhiễm trùng làm mủ, phải lấy bỏ hết các xương vụn rời.
Đối với nhiễm trùng mãn tính, nguy cơ chậm liền xương và khớp giả, cần lấy
bỏ phương tiện hay các KHX lỏng lẻo, thay bằng khung cố định ngoài. Trong
đa số các trường hợp nên để hở vết thương, chỉ khâu kín những nơi nào
xương bị lộ, rạch mổ dẫn lưu nơi khác[9], [12], [16], [17], [29].
17


- Công nhân viên chức.
- Lao động chân tay.
- Người già.
Thời gian nằm viện:
- <10 ngày.
- 10-20 ngày.
- > 20 ngày.
2.2.2. Nghiên cứu trƣớc mổ
Thể bệnh viêm xương:
- Viêm xương tủy đường máu.
- Viêm xương sau gãy xương hở.
- Viêm xương sau kết hợp xương.
Loại xương bị viêm :
- Xương dài: Xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương mác, xương
quay, xương đòn…
- Xương ngắn: Xương bánh chè,
- Xương dẹt.
Vị trí viêm trên xương đó:
- 1/3 trên.
- 1/3 giữa.
- 1/3 dưới.
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Lâm sàng:
+Dấu hiệu cơ năng: Sốt, đau tự nhiên hay khi vận động, giới hạn vận động.
+Dấu hiệu thực thể: Sưng nề phần mềm, dò mủ, biến dạng chi.
+Thời gian bị viêm: <1 năm, 1-2 năm, >2 năm.
- Cận lâm sàng:
19

+Xquang: Đặc xương, phản ứng màng xương, ổ tiêu xương, có mảnh

 Ghi nhận các hỗ trợ bằng bất động: KCĐN, bột.
 Ghi nhận kết quả phân lập vi khuẩn.
 Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn.
 Thuốc kháng sinh dùng sau mổ:
 Loại kháng sinh gồm: CEFA III, Aminosid,…đơn thuần hay phối
hợp.
 Đường dùng: Toàn thân, tại chổ hay kết hợp cả hai.
 Thời gian dùng.
 Ghi nhận diễn biến trong thời gian hậu phẫu:
 Tình trạng vết thương: Nếu để hở thì chăm sóc 5-7 ngày sau,
vết thương tốt thì khâu da, tiến hành khâu da kì đầu khi vết
thương khô sạch. Cắt chỉ sau 10 ngày.
 Tình trạng chảy máu.
 Các biến chứng khác…
 Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện.
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị
Tiến hành đánh giá khi bệnh nhân xuất viện. Đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn
sau:
 Tốt: - Toàn thân cải thiện rõ rệt, không sốt, ăn uống tốt.
- Tại chỗ: Chi không đau hoặc đau nhẹ vết mổ, nền vết
mổ sạch không có dịch mủ.
- X-quang: không còn xương tù, xương chết…
- Bạch cầu giảm, tốc độ lắng máu giảm [18].
21

 Xấu: - Thể trạng biểu hiện chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi, sốt dao
động.
- Tại chổ: chi còn đau nhức nhiều ổ gãy, miệng vết mổ
còn dò mủ.
- X quang: Hình ảnh viêm xương.

- Kết quả được sắp xếp theo bảng, biểu đồ.
- Các giá trị trung bình được tính = X±SD.
- Sử dụng tỉ lệ phần trăm và dùng một số lẽ.
23

Chƣơng3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tuổi và thể bệnh viêm xƣơng
Bảng 3.1. Phân loại tuổi và thể bệnh VXTX
0
2
4
6
8
VX TX
đường
máu
VXTX
sau gãy
hở
VXTX
sau kết
hợp

<1 tuổi
0
0
0
0
0
0
0
0
1-17 tuổi
6
46.2
2
25
1
11.1
9
30
>17 tuổi
7
53.8
6
75
8
88.9
21
70
Tổng
13
100

Bảng 3.3. Phân loại theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Trẻ nhỏ- mẫu giáo
1
3.3
Học sinh- sinh viên
6
20.0
CN viên chức
3
10.0
Lao động chân tay
15
50.0
Người già nghỉ việc
5
16.7
Tổng
30
100.0

+ Nhận xét:
-Bệnh gặp nhiều nhất ở bệnh nhân lao động chân tay( 50%), chỉ có 3.33% gặp
ở nhóm trẻ nhỏ- mẫu giáo.Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

25

3.1.4. Thời gian mắc bệnh

VX-TX sau
gãy hở
VX-TX sau kết hợp
xương
Tổng
n
%
n
%
n
%
n
%
X đùi
5
38.5
2
25
5
55.6
12
40
X chày
3
23.1
2
25
2
22.2
7

0
0
0
2
22.2
2
6.7
X khác
4
30.8
4
50
0
0
8
26.7
Tổng
13
100
8
100
9
100
30
100.0