BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
---------------

PHẠM HỒNG TRINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

PHẠM HỒNG TRINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1

Một số nghiên cứu về chấn thƣơng bụng kín ..................................................... 3

1.2



CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30
3.1

Đặc điểm đối tƣợng .......................................................................................... 30

3.2

Đặc lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín ................... 32

3.3

Điều trị chấn thƣơng bụng kín .......................................................................... 38

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................................. 45
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt
AAST

Thuật ngữ tiếng Anh

Thuật ngữ tiếng Việt


Siêu âm có trọng điểm trong

Sonography for Trauma

chấn thƣơng

Hemoglobin

Hàm lƣợng huyết sắc tố

Hb

hồng cầu
Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

Bảng 3.24 Tình trạng bệnh nhân ra viện và phƣơng pháp điều trị............................44


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình vẽ, biểu đồ
Hình 1.1

Trang

Các tạng trong ổ bụng ..............................................................................6

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ...............................................30
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................30
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính trong các nhóm tuổi ....................................31
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nơi ở ..................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật
trên toàn thế giới ở độ tuổi dƣới 45. Số năm sống mất đi do chấn thƣơng hơn cả do
bệnh tim mạch, ung thƣ và đột quỵ cộng lại [38]. Chấn thƣơng là nguyên nhân gây
tử vong đứng thứ 7 trên thế giới và là nguyên nhân hàng đầu ở ngƣời trẻ tuổi tại
Mỹ [43]. Chấn thƣơng chiếm 16% gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Tỷ lệ này đặc biệt
cao ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tỷ lệ tử vong do chấn thƣơng có
thể lên tới 36% ở các nƣớc có thu nhập thấp trong khi chỉ có 6% ở các nƣớc có thu
nhập cao [48]. Tác hại và gánh nặng do chấn thƣơng gây ra là hết sức nặng nề. Tử
vong sau chấn thƣơng do tổn thƣơng các tạng trong bụng chiếm 40-80% và chủ yếu
do chấn thƣơng bụng kín theo thống kê tại Hà Lan [38].

thƣơng bụng kín tuy nhiên các công trình này chỉ xét đến một phần của vấn đề nhƣ
nghiên cứu của Trần Chánh Tín cùng cộng sự [33] về chẩn đoán chấn thƣơng bụng
kín tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004 hoặc gần đây có nhiều nghiên cứu chú trọng
vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín nhƣ nghiên cứu của
Trần Bình Giang [10], Lê Tƣ Hoàng cùng cộng sự [12] về nội soi trong chấn thƣơng
bụng kín, nghiên cứu Nguyễn Thành Long [25] về chọc rửa ổ bụng và siêu âm….
Với mục đích có thể đƣa ra một cái nhìn toàn diện về chấn thƣơng bụng kín, có thể
đƣa ra biện pháp dự phòng cho cộng đồng hay có thể gợi ý tỷ lệ các tạng có thể bị
tổn thƣơng cho thầy thuốc tránh bỏ sót thƣơng tổn, cũng nhƣ giúp ích cho công tác
chẩn đoán và góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết
quả điều trị chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần
Thơ năm 2014-2015”. Với các mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây chấn
thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số nghiên cứu về chấn thƣơng bụng kín
1.1.1 Trên thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về chấn thƣơng bụng. Nhiều tác giả đã
công nhận chấn thƣơng bụng kín (CTBK) chiếm đa số trong chấn thƣơng bụng và
có tỷ lệ tử vong cao từ 10-30% [54]. Nguyên nhân chủ yếu ghi nhận từ nhiều thống
kê là do tai nạn giao thông (TNGT) và đặc biệt là tai nạn do xe máy chiếm 53%

thƣơng (39,56%). Tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao là 17,6%, chủ yếu là áp xe tồn
lƣu (9,9%). Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thấp chỉ mức 2,2%.
1.1.3 Tại Cần Thơ
Có nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp tiến hành trong 3 năm 2001-2003 về
tình hình phẫu thuật CTBK [11] và nghiên cứu của Đặng Chí Nguyên năm 2013 về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng-vết
thƣơng bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ [30]. Qua các nghiên cứu
nhìn chung nguyên nhân của CTBK là TNGT chiếm khoảng 68% [30]. Triệu chứng
đau bụng gặp gần nhƣ ở tất cả BN (95-98%) [11], [30]. Khi khám, dấu cảm ứng
phúc mạc hay ấn đau khu trú hay khắp bụng gặp nhiều nhất (99%) [30]. Hai hội
chứng hay gặp trong CTBK là xuất huyết nội (18,3%) và viêm phúc mạc (8,5%)
[30]. Bệnh nhân CTBK thƣờng có kèm theo tổn thƣơng phối hợp và lách là cơ quan
hay bị tổn thƣơng nhất. Các cận lâm sàng đƣợc áp dụng cho chẩn đoán là siêu âm
bụng, X-quang bụng, CT-Scan bụng và hầu nhƣ không còn chọc dò và chọc rửa ổ
bụng chẩn đoán. Biện pháp điều trị khâu vết thƣơng hoặc cắt một phần hay toàn bộ
tạng bị thƣơng là chủ yếu trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp và đến nghiên
cứu của Đặng Chí Nguyên tỷ lệ điều trị bảo tồn trong tổn thƣơng tạng đặc đã tăng
với tỷ lệ khá cao từ 30-40%. Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trên là 0-4%.
1.2 Sơ lƣợc về giải phẫu bụng
Bụng là phần của thân mình ở dƣới cơ hoành, gồm một phần chính ở trên là ổ
bụng chính thức và một phần nhỏ ở dƣới là chậu hông bé. Ổ bụng chứa các tạng và
phúc mạc. Phúc mạc gồm phúc mạc thành (che phủ thành bụng), phúc mạc tạng
(che phủ tạng) và phúc mạc trung gian (mạc treo, mạc nối, mạc chằng) [28].


5

Để xác định vị trí của các tạng trong ổ bụng, ngƣời ta thƣờng chia ổ bụng ra
thành 9 vùng bởi các mặt phẳng tƣởng tƣợng quy ƣớc: mặt phẳng dƣới sƣờn (hoặc
mặt phẳng qua môn vị), mặt phẳng gian củ và 2 mặt phẳng đứng dọc bên phải và

Gan
Lách

Túi mật

Thân tụy
Phần môn vị của
dạ dày

Đại tràng

Ruột non
Đại tràng
Sigma

Hình 1.1 Các tạng trong ổ bụng [19]
1.3 Quan niệm và giải phẫu bệnh chấn thƣơng bụng kín
1.3.1 Định nghĩa chấn thƣơng bụng kín
Chấn thƣơng bụng kín hay gọi là chạm thƣơng bụng bao gồm những tổn
thƣơng về bụng, tổn thƣơng có thể ở ngoài thành bụng hoặc tổn thƣơng các tạng đặc
trong ổ bụng (nhƣ gan, lách, tụy…) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột…) nhƣng không có
thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) [13], [22].
1.3.2 Giải phẫu bệnh lý
- Thành bụng: phù nề, đụng dập, tụ máu hoặc đứt cơ.
- Tổn thƣơng tạng:
+ Tổn thƣơng tạng đặc: mức độ tổn thƣơng từ nhẹ đến nặng là rạn, nứt, vỡ, dập.
Gây xuất huyết nội hoặc nếu dập vỡ nhu mô nhƣng bao của tạng không rách sẽ gây
tụ máu dƣới bao và có thể gây chảy máu thì hai. Đồng thời có thể kèm tổn thƣơng
cuống mạch hoặc đƣờng bài xuất của tạng đó (đƣờng mật, ống tụy, đài bể thận).
+ Tổn thƣơng tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc hoặc dập

máu vùng hông lƣng (Grey Turner) khi có tụ máu sau phúc mạc; nghe âm ruột trên
thành ngực (có thể vỡ cơ hoành); tiểu máu (có thể chấn thƣơng thận); dấu hiệu bầm
tím của dây thắt an toàn (có thể tới 25% là có tổn thƣơng tạng) [35].
Tình trạng sốc mất máu: lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc
ngất. Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: mạch nhanh>120 l/phút,
huyết áp
bụng mờ, các đƣờng mờ giữa các quai ruột. Vỡ lách có 5 dấu hiệu là vùng mờ của
lách rộng, bóng dạ dày trƣớng hơi và lệch vào trong, hình ảnh vòm hoành trái nâng
cao, mờ vùng dƣới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp [31]. Dấu hiệu mất bóng cơ
thắt lƣng chậu gợi ý thƣơng tổn sau phúc mạc. Hình ảnh gãy xƣơng sƣờn cũng gợi ý
đến các tạng tƣơng ứng có thể bị tổn thƣơng [3].
1.5.2.3

Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng (CT-Scan)

Là phƣơng tiện có giá trị cao trong đánh giá chấn thƣơng bụng cũng nhƣ trong
chẩn đoán chấn thƣơng tạng đặc [40], [52]. CT-Scan đã mở một cuộc cách mạng
trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân CTBK trong 2 thập kỉ qua. CT-Scan đƣợc chỉ
định chủ yếu ở bệnh nhân chấn thƣơng bụng, nghi ngờ có vỡ tạng mà các thăm dò
khác chƣa xác đinh, có huyết động ổn định và là đối tƣợng của điều trị bảo tồn
không mổ [31]. CT-Scan có thể xác định chính xác tổn thƣơng nhu mô, khối máu
tụ, hình ảnh chèn ép và các tổn thƣơng đƣờng mật làm cơ sở cho việc điều trị bảo
tồn cũng nhƣ đánh giá sự tiến triển của tổn thƣơng. CT-Scan có độ nhạy khoảng
98% [37]. Theo nghiên cứu của Cornelis H van der Vlies, 13% bệnh nhân không có
dấu hiệu dịch ổ bụng trên siêu âm nhƣng lại tìm thấy hình ảnh tổn thƣơng trên CTScan [38]. Trong nghiên cứu của Hoàng Long cùng CS, việc áp dụng CT-Scan
trong phân độ chấn thƣơng thận theo AAST có độ chính xác cao là 92,5%, giúp ích


10

nhiều cho việc ra quyết định điều trị [23]. CT-Scan đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong cho bệnh nhân CTBK [31]. Tuy nhiên CT-Scan khó thực hiện ở BN huyết
động không ổn định hay đang trong tình trạng sốc và hiện nay vẫn còn ít cở sở đƣợc
trang bị trong cấp cứu [14].
1.5.2.4


Chọc dò và chọc rửa ổ bụng chẩn đoán

1.5.2.5

Nguyễn Thành Long [25] trong nghiên cứu so sánh giá trị của chọc rửa ổ bụng
và siêu âm trong chẩn đoán tổn thƣơng tạng trong CTBK thì chọc rửa ổ bụng có giá
trị chẩn đoán với độ nhạy là 100%, độ chính xác là 97% và giá trị dự đoán dƣơng là
95% cao hơn nhiều so với siêu âm. Nhƣng do tính chất xâm lấn nên ngày nay chọc
rửa ổ bụng chẩn đoán đã đƣợc thay thế bằng siêu âm và CT-Scan [38]. Tuy nhiên
nó vẫn là công cụ tốt cho chẩn đoán các chấn thƣơng ruột bị che lấp và ở những nơi
không sẵn có siêu âm [47]. Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán có thể gây tổn thƣơng các
tạng và độ nhạy thấp trong phát hiện tổn thƣơng các tạng sau phúc mạc (nhƣ tụy) và
tá tràng. Và có thể cho kết quả dƣơng tính khi các tổn thƣơng nhỏ không cần xử trí
nhƣ rách mạc treo, đƣờng vỡ nông ở gan. Tỷ lệ này là 8% trong nghiên cứu của
Saleh M. Al-Salamah [37].
1.5.2.6

Các xét nghiệm
Số lƣợng hồng cầu, hematocrite, nhóm máu sẽ thấp nếu có mất máu trong vỡ

tạng đặc hoặc phối hợp vỡ tạng rỗng thì số lƣợng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng. Các xét nghiệm khác: amylase máu và nƣớc tiểu (trong tổn thƣơng tụy);
creatinin, ure, hồng cầu trong nƣớc tiểu (chấn thƣơng thận).
1.6 Điều trị chấn thƣơng bụng kín
1.6.1 Thái độ chẩn đoán và xử trí
Trong khoảng 2 thập kỉ qua có khá nhiều thay đổi trong thái độ điều trị
CTBK [47]. Từ điều trị phẫu thuật chủ yếu đến điều trị bảo tồn, từ việc sử dụng chủ
yếu khám lâm sàng, X-quang, xét nghiệm, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán đến sử dụng
rộng rãi CT-scan và siêu âm. Chấn thƣơng các tạng xƣa đƣợc điều trị bằng phẫu
thuật là chủ yếu thì nay có thể điều trị không cần phẫu thuật hoặc với các kỹ thuật

nhất là mạch).

-

Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

-

Thăm trực tràng

-

Theo dõi cận lâm sàng: hồng cầu, hematocrit (Hct), hemoglobin (Hb),
bạch cầu, siêu âm nhiều lần và so sánh với lần trƣớc.

Đặc biệt là điều trị bảo tồn với tổn thƣơng tạng đặc nhƣ gan, lách, thận nhiều
nghiên cứu tỷ lệ thành công cao lên tới 95% với điều trị không phẫu thuật. Với việc
điều trị nhƣ trên thì có nhiều cải thiện đáng kể trong kết quả cũng nhƣ tỷ lệ sống của
BN đa chấn thƣơng tại các trung tâm chấn thƣơng [47].
Can thiệp phẫu thuật đƣợc tiến hành ngay nếu bệnh nhân có:
-

Viêm phúc mạc toàn diện

-

Sốc mất máu kèm theo chƣớng bụng

-


Độ
I

Tổn thƣơng
Tụ máu

Dƣới bao:
Tổn thƣơng gan trên CT-Scan độ I, II, III

-

Không có tổn thƣơng ổ bụng ngoài gan cần phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật nếu: [6], [35]


14

-

Sốc mất máu có huyết động không ổn định

-

Chấn thƣơng gan có nhiều dịch, máu trong ổ bụng ngày càng tăng lên

-

Tổn thƣơng gan độ IV, V, VI trên CT-Scan

Xử trí trong phẫu thuật: [31]
-

Khâu cầm máu: rách nhu mô độ I, II

-


-

Hb duy trì ổn định 12-48 giờ

-

Bệnh nhân nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh nội khoa làm cơ thể
kém chịu đứng sự mất máu (thiếu máu cơ tim…).

Chỉ định can thiệp phẫu thuật: [35]
-

Sinh hiệu không ổn định

-

Truyền >2 đơn vị máu để duy trì Hb>26%.

-

Có phản ứng phúc mạc toàn diện

-

Có tổn thƣơng phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.

Các xử trí trong phẫu thuật:[6], [31]


15

Trong nhu mô: kích thƣớc >5cm
Sâu: >3cm hoặc tổn thƣơng các mạch máu bè

Rách

Vết rách hết một thùy hoặc mạch máu rốn lách gây

Rách

thiếu máu nuôi nặng (>25% lách)

Rách
V

Dƣới bao: 10- 50% diện tích bề mặt
Sâu: 1-3cm không tổn thƣơng các mạch máu bè

Rách
Tụ máu

III

Mô tả

Vỡ lách hoàn toàn

Mạch máu

Tổn thƣơng mạch máu vùng rốn lách và thiếu máu
toàn bộ lách

Hay gặp ở chỗ nối giữa đoạn di động và cố định (quai đầu hỗng tràng và quai

cuối hồi tràng). Chấn thƣơng có thể làm thủng hoàn toàn ruột hoặc không hoàn toàn
gây tụ máu thành ruột gây thủng ruột thứ phát hay di chứng hẹp lòng ruột. Xử trí
tổn thƣơng có thể khâu kín hoặc cắt lọc và khâu kín. Có thể cắt đoạn ruột và nối
ruột phục hồi lƣu thông. Hoặc cắt ruột và đƣa ra ngoài kiểu nòng súng khi tổn
thƣơng quá nặng hay viêm phúc mạc muộn [6], [31].
1.6.4.6

Tổn thƣơng tá tràng
Tá tràng có thể vỡ trong phúc mạc (ở mặt trƣớc) hoặc sau phúc mạc. Tổn

thƣơng thƣờng phối hợp tổn thƣơng tụy hoặc thận trái. Xử trí có thể khâu kín khi
tổn thƣơng nhỏ, gọn, ổ bụng sạch phối hợp luồn sonde dạ dày xuống tá tràng hút
liên tục. Làm phẫu thuật Jordan (khâu kín vết thƣơng, khâu kín môn vị và nối vị
tràng) khi vết thƣơng rộng, khâu kín không đảm bảo. Cắt hang vị, khâu kín vết
thƣơng và dẫn lƣu mỏm tá tràng khi tổn thƣơng phức tạp, giập nát nhiều hoặc lấy
quai ruột lên nối vào chỗ vỡ (làm Patch) khi tổn thƣơng rộng, lộ bóng Vate không
thể khâu kín. Cắt khối tá-tụy khi vỡ tá tràng và đầu tụy không thể bảo tồn [31].
1.6.4.7

Tổn thƣơng đại tràng
Xử trí tổn thƣơng đại tràng có thể khâu kín vết thƣơng nếu vết thƣơng nhỏ,

gọn và bệnh nhân đến sớm. Khâu kín vết thƣơng và đính đƣờng khâu vào vết mổ
nếu vết thƣơng rộng, ổ bụng sạch. Làm hậu môn nhân tạo tại vết thƣơng hoặc đoạn


17


ngoại khoa (chảy máu chỗ bóc tách, tụt mối chỉ cột mạch máu…) [14]. Nhiễm trùng
vết mổ, bung thành bụng cũng hay gặp. Viêm phúc mạc sớm sau mổ và áp xe tồn
lƣu (thƣờng do sai lầm trong đánh giá xử trí thƣơng tổn hay do ổ bụng không đƣợc
rửa sạch hoặc không dẫn lƣu hợp lý). Biến chứng suy hô hấp, rò tiêu hóa ít gặp và
nặng nhất là tử vong [14] ,[35] .