1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các cấu trúc
này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng rất
quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,
sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,
nhận biết.
Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn
tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh
hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ cú trên một triệu ca cấp cứu vờt thương bàn
tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn
tay. Tại bệnh viên Xanh Pụn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số
vết thương các loại [7].
Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng. Những vết thương bàn tay do
tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương
bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương
dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn
đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể
bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì bàn tay có chức năng
rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khú đụi bàn tay”
mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ.
Về nguyờn tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết
ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.
Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan
trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Hệ
thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn cho đến gần đây



3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu ứng dụng bàn tay
Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Cỏc mụ quan
trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Các xương bàn tay.
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt
động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]:
- 8 xương cổ tay
- 5 xương bàn tay
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.

Hình1.1 Xương bàn tay [12] 4
1.1.2. Vùng gan bàn tay
1.1.2.1. Da tổ chức dưới da
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan
tay trừ ở vựng mụ cỏi. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt
mu để chịu được lực va chạm.
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong
quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức.
Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên
vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan cỏc bỳp ngón
tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu
lên thành lớp dễ dàng. Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đó giỳp cỏc khớp gập
lại dễ dàng. Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay.
Tớnh chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có
cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay.
Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày
đặc [11].
Dưới tổ chức dưới da là cỏc gõn duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt
là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có
thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gõy dớnh gõn [2]. 7 Hình 1.4 Phẫu tớch nụng mặt mu tay [12]
1.1.3.2. Gân duỗi
Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái
+ Nhóm trong chạy vào ngún ỳt
+ Nhóm giữa chạy vào cỏc ngún khỏc
Ứng dụng: rạch ở giữa cỏc nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạn
xương [8].
1.1.4. Vùng ngón tay
1.1.4.1. Da tổ chức dưới da
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay
là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do cỏc vỏch xơ sợi đi từ lớp
da của đầu bỳp ngún đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến
nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ
cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11].
1.1.5.2. Tĩnh mạch
Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay. Tĩnh
mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng
tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay).
TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía
ngoài và TM nền ở phía trong [8,11].
1.1.6. Thần kinh bàn tay
Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa,
quay, trụ chi phối [8,11].
1.1.6.1. Thần kinh quay
Nhỏnh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở
nửa ngoài. 10
1.1.6.2. Thần kinh giữa
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác Là dây hỗn hợp vận động và cảm
giác
- Vận động các cơ mụ cỏi trừ bú sõu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ
giun I và II. - Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép
ngón cái, cơ giun I và II.
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái
và cả mặt mu các đốt II, III của cỏc ngún 2,3.
1.1.6.3. Thần kinh trụ
- Vận động cơ mụ ỳt, bú sõu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái,
cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2.

trúc tại một vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:
+ Vết thương dập nát
+ Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay
+ Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay
+ Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay
Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:
- Các vết thương đứt rời;
- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;
- Vết thương mặt mu bàn - ngón tay;
- Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
1.2.1.1. Vết thương đứt rời
Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn
tay. Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc
cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu
xa không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được
phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử.
Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn.
- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không
còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào. 13
- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần
nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn
toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng
Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng
- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng
đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của bỳp ngún sẽ mất.
Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo
léo, tinh vi. Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành

Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22] 15
Nguyên tắc của “ngõn hàng ngún” là phần ngón tay bị tổn thương
không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các
khuyết mô ở cỏc ngún khỏc khi cần thiết, [60].
Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải
được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón
tay này có thể được sử dụng để sửa chữa cỏc ngún còn lại.
1.2.1.2. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay
Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt cỏc gõn gấp;
các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và cỏc nhỏnh của chúng; cũng như phải
phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có.
Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng
giải phẫu:
Ở trên ống cổ tay:
- Thần kinh giữa và tru
- Động mạch quay và trụ
- Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ
- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún.
Ở trong ống cổ tay:
- Thần kinh giữa
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún.
Ở dưới ống cổ tay:
- Nhánh của thần kinh giữa và trụ
- Nhánh của ĐM quay và trụ
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún.
1.2.1.3. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay
Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các

+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay).
+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay. 17
Tình trạng nền khuyết phần mềm
- Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian
ngày đầu).
- Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, trên bề mặt
tổn khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn).
- Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp
1.2.2.2. Tổn thương gân
Gân gấp
Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [1,11,14,15,24] :
Vùng 1:
Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của gân gấp
chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay. Vùng này là
nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất khó
khăn để cố định gân vào xương.
Vùng 2:
Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt
2 đến khớp bàn ngón. Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm là
bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dớnh gõn về sau.
Vùng 3:
Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay cho
tới chỗ cỏc gõn gấp chui vào ống ngón tay. Vùng này ngoài gân và thần kinh
còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử
ngón tay.
Vùng 4:
Là vùng ống cổ tay, tất cả cỏc gõn và thần kinh giữa đều chui qua ống

gõn duỗi chung cú cỏc dải nối gân kết nối với nhau.
+ Vùng 6 : Tính từ cổ xương bàn tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.
+ Vùng 7 : Là vùng cổ tay, cỏc gõn duỗi nằm trong các ống xương sợi
được bao phủ bằng dây chằng vòng cổ tay có tác dụng ngăn không cho
gân duỗi trật khi co cơ.
 Định khu cho ngón cái (5 vùng) :
+ Vùng 1 : Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái.
+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái.
+ Vùng 3 : Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1.
+ Vùng 4 : Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ
tay.
+ Vùng 5 : Vùng dây chằng vòng cổ tay . 20 Hình 1.11 Phân vùng gân duỗi [65]
1.2.2.3 Tổn thương xương
Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,
xương bàn, xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.
Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
Đường gãy có thể là gãy ngang, góy chộo vát, góy xoắn vặn hoặc gãy
có nhiều mảnh rời.
1.2.3. Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay
- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo Urbaniak
và CS [54]:
+ Nhóm I: Phần mềm bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn.
+ Nhóm II: Phần mềm bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị
gián đoạn.
22
Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì
cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đó gõy hoại tử các đốt ngón tay,
ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.
1.3.2.2. Kỹ thuật cắt lọc
Cắt lọc da
Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránh
phù nề, xơ hóa.
Đường gạch da theo nguyên tắc:
+ Ở ngón tay: trỏnh cỏc đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất là
đường cắt ngang các nếp liên đốt.
+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang
các nếp gấp gan tay.
+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, không
cắt ngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2
bên.
+ Tránh gây sẹo ở cỏc vựng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm.

Hình 1.12 Nguyên tắc rạch da trích theo [63] 23
Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rời hẳn,
trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là một băng
sinh học.
Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da
1.3.3. Kết hợp xương

duỗi dẹt và mỏng có độ dầy trung bình 0,6mm. Do vậy, về phớa trên khớp
bàn ngón nên nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ
3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0. Nối gân bằng
mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn thương gân
duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón [3,62].

Hình 1.13 Một số kỹ thuật khâu nối gân [1,3,14,15,24,61,62]
A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến

1.3.6. Xử trí tổn thương mạch máu
Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình trạng
nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao
mạch ở vùng đầu búp ngón tay.
Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ
tưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng
ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt. Việc can thiệp khâu nối các mạch
máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc.
Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợt
nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh 25
mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu
nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết.
Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay
và 2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay [5].
Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu
làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động
mạch này được chỉ định.
Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụ