B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

---------------

PHM HI TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CHẩN ĐOáN
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị phẫu thuật
XOắN TINH HOàN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2013


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

---------------

PHM HI TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CHẩN ĐOáN
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị phẫu thuật

Bệnh viện Việt Đức cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa phẫu thuật tiết
niệu, phòng mổ Bệnh viện Việt Đức.
Đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, ban giám đốc, đặc biệt là
lãnh đạo cùng tập thể nhân viên khoa Ngoại 4 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải
Dương đã tạo mọi điều kiện, hỗ trợ, động viên tôi trong suốt qúa trình công tác
và học tập.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn mẹ, vợ, con, anh chị và hai cháu, đã
luôn động viên ủng hộ và là động lực lớn cho tôi trong công việc cũng như
trong cuộc sống.
Hà nội, ngày
tháng năm 2013
Tác giả
Phạm Hải Trung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ một luận văn nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Hải Trung


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA


TH

Tinh hoàn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn ................................................... 3
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn............................................................... 3
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh ......................................................... 3
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ ................................................................ 4
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn .............................................................. 4
1.1.5. Mô học tinh hoàn.............................................................................. 6
1.2. Giải phẫu, sinh lý tinh hoàn .................................................................... 6
1.2.1. Hình thể kích thước tinh hoàn .......................................................... 6
1.2.2. Liên quan giải phẫu của tinh hoàn với các lớp của bìu, các phương
tiện cố định tinh hoàn ...................................................................... 8
1.2.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh .............................. 10
1.2.4. Mạch máu tinh hoàn ....................................................................... 11
1.2.5. Sinh lý, chức năng tinh hoàn ......................................................... 12
1.3. Bệnh lý xoắn tinh hoàn ......................................................................... 14
1.3.1. Tần suất ......................................................................................... 14
1.3.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh .................................................... 14
1.3.3. Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn ..................................... 15
1.3.4. Phân loại xoắn tinh hoàn ............................................................... 15
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ............................................. 16
1.3.6. Chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn ............................................... 19
1.3.7. Chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn .............................................. 19

3.1.6. Phân bố bệnh theo mùa .................................................................. 35
3.1.7. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 36
3.1.8. Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu.................................................. 37
3.1.9. Kết quả siêu âm Doppler mạch thừng tinh..................................... 38
3.1.10. Bên tinh hoàn xoắn....................................................................... 38
3.1.11. Phân bố bệnh theo nhóm máu ...................................................... 39
3.1.12. Kết quả xét nghiệm bạch cầu máu ............................................... 40


3.1.13. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 40
3.1.14. Số vòng xoắn thừng tinh .............................................................. 40
3.1.15. Đánh giá tổn thương trong mổ ..................................................... 41
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật ................................................................... 41
3.2.1. Kết quả phẫu thuật chung ............................................................... 41
3.2.2. Kết quả phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu ............................... 42
3.3. Các yếu tố liên quan ............................................................................. 43
3.3.1. Liên quan giữa thời gian đến khám và kết quả phẫu thuật ............ 43
3.3.2. Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật .... 44
3.3.3. Liên quan giữa tổn thương đại thể và kết quả phẫu thuật .............. 44
3.4. Kết quả theo dõi sớm sau mổ ............................................................... 45
3.4.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ................................................ 45
3.4.2. Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật ........................................... 45
3.4.3. Kết quả siêu âm sau mổ tháo xoắn tinh hoàn ................................. 46
3.5. Kết quả theo dõi xa sau tháo xoắn ........................................................ 46
3.5.1. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................................. 46
3.5.2. Kết quả khám lâm sàng sau mổ...................................................... 47
3.5.3. Kết quả xét nghiệm Testosterone và tinh dịch đồ sau mổ .............. 48
3.5.4. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và kích thước tinh hoàn bảo tồn . 49
3.5.5. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả tinh dịch đồ ...... 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51

Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm bạch cầu máu ............................................... 40
Bảng 3.10. Số vòng xoắn thừng tinh ............................................................... 40
Bảng 3.11. Đánh giá tổn thương trong mổ ...................................................... 41
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian đến khám và kết quả phẫu thuật........... 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật... 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa tổn thương đại thể và kết quả phẫu thuật ............ 44
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................................... 45
Bảng 3.16. Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật.......................................... 45
Bảng 3.17. Kết quả siêu âm sau mổ tháo xoắn tinh hoàn ............................... 46
Bảng 3.18. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật................................................. 46
Bảng 3.19. Kết quả khám lâm sàng nhóm cắt bỏ tinh hoàn sau mổ .............. 47
Bảng 3.20. Kết quả khám lâm sàng nhóm bảo tồn tinh hoàn sau mổ ............. 47
Bảng 3.21. Kết quả testosterone sau mổ ......................................................... 48
Bảng 3.22. Kết quả tinh dịch đồ sau mổ ......................................................... 48
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và kích thước tinh hoàn bảo tồn... 49
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả tinh dịch đồ .... 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 32
Biểu đồ 3.2. Thời điểm khởi phát bệnh ........................................................ 33
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo mùa ............................................................. 35
Biểu đồ 3.4. Kết quả siêu âm Doppler mạch thừng tinh ............................... 38
Biểu đồ 3.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................... 41
Biểu đồ 3.6. Kết quả phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu .......................... 42


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai ........................ 5

trị không đúng hay chậm trễ trong điều trị sẽ dẫn đến hậu quả phải cắt bỏ tinh
hoàn do tinh hoàn bị hoại tử do xoắn. Thời gian tốt nhất để tinh hoàn có thể
được bảo tồn là trước 6 giờ từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên, sau
8-12 giờ nếu cố gắng bảo tồn thì tinh hoàn sẽ teo. Nếu đến khám sau 12 giờ
thì tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn là 75%, sau 24 giờ không có khả năng bảo tồn tinh
hoàn [2, 3].
Chẩn đoán xoắn tinh hoàn chủ yếu dựa vào lâm sàng với các triệu
chứng điển hình như sưng đau cấp ở tinh hoàn, tinh hoàn xoắn nằm cao, đau
khi chạm vào và mất phản xạ cơ bìu. Siêu âm Doppler màu mạch thừng tinh


2

có giá trị trong chẩn đoán xác định là có xoắn tinh hoàn dựa vào dấu hiệu
giảm hoặc mất tín hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn, ngoài ra siêu âm
Doppler còn có giá trị chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn với các triệu
chứng đau bìu cấp khác như thoát vị bẹn, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh
hoàn. Trên thực tế tại Việt Nam hiểu biết về loại bệnh lý này còn chưa
được phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm và khả năng bảo tồn tinh
hoàn hiện nay vẫn còn thấp.
Theo thống kê tại Anh, mỗi năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh
hoàn do xoắn để muộn [2]. Tại Bệnh viện Bình Dân, theo số liệu tổng kết 49
trường hợp điều trị tại khoa Nam học 2008 - 2010 thì tỷ lệ phải cắt bỏ tinh hoàn
là 37/49 bệnh nhân chiếm 75.5% [4]. Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I
trong 5 năm 1996 - 2001 có 16 trường hợp xoắn tinh hoàn được phẫu thuật,
trong đó có 13 trường hợp phải cắt bỏ tinh hoàn chiếm 80% [5].
Tại Bệnh viện Việt Đức, trong nhưng năm gần đây số lượng bệnh nhân
đến khám về xoắn tinh hoàn được phát hiện muộn và phải cắt bỏ tinh hoàn có
xu hướng gia tăng. Tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào
đầy đủ về vấn đề này để rút ra kinh nghiệm về chẩn đoán cũng như điều trị,

1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3 – 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành một ống sinh tinh.
Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục
nguyên thủy thoái hóa, số còn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào.
Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli. Đến tuổi dậy thì


4

lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra
tinh trùng [6].
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [6, 8].
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hóa đi, đường gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể hẹp lại và mạc treo sinh
dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây
liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn, dây này nối cực dưới tinh hoàn với gờ mô
bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra
một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 của
bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng
lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung

1.2.1. Hình thể kích thước tinh hoàn
- Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn.
Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng
1cm. Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một một phần của mào tinh, đoạn
này lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hoàn để tạo ra thân và đuôi
của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh. Cực dưới có dây
kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu [10]. Ống dẫn tinh dài khoảng 30 cm,
trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn,
đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2)


7

Hình 1.2. Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh [9]


8

- Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2.5 x 4.5
cm, nặng chừng 20g. Thể tích trong giới hạn 18.6 ± 4.8ml [11, 12]. Kích
thước tinh hoàn của trẻ có sự thay đổi theo tuổi [13].
1.2.2. Liên quan giải phẫu của tinh hoàn với các lớp của bìu, các phương
tiện cố định tinh hoàn [10]
- Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào tinh
hoàn và một phần thừng tinh. Cấu tạo của bìu từ ngoài vào trong gồm 7 lớp:
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại
được và có một đường dọc, rõ ngăn cách hai bìu.
+ Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi
tương tự như một cơ bám da. Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ
bám da này.

màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn.


10

Hình 1.3: Cấu tạo của bìu, các phương tiện cố định tinh hoàn [9]
1.2.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh [10]
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào
trong ổ bụng, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài
nhất của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+ Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của
thừng tinh.


11

- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống
dẫn tinh, động mạch cơ bìu.
+ Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo
thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn: còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc.
1.2.4. Mạch máu tinh hoàn [10, 15]
- Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt
sống thắt lưng II – III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng
tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh
hoàn chia làm hai nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn tiếp nối với động

hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì. Testosterone làm phát triển cơ
quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng
cuối của thời kỳ bào thai. Từ tuổi dậy thì, testosterone làm phát triển và hoàn
thiện cơ quan sinh dục để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát.
Testosterone cùng với FSH (Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh
dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này testosterone có
tác dụng lên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống
cơ xương và tăng chuyển hóa cơ sở. Điều hòa bài tiết testosterone trong thời kì
bào thai do HCG (Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành do LH
(Luteinizing Hormone) từ tuyến yên. Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác
dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược với FSH.
- Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng trải qua nhiều giai đoạn, từ những nguyên bào
nguyên thủy thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày.
Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực
hiện được chức năng của nó. Sự điều hòa sản sinh tinh trùng bởi hormone
GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như vỏ não và
hệ viền thông qua vùng dưới đồi. Một nam giới trưởng thành bình thường mỗi
ngày có thể sản xuất 200 triệu tinh trùng [12].
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng.
+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 120C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Nhiệt độ
cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng.
+ Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị hoại tử toàn bộ [6].