1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

THÁI XUÂN THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U SỌ HẦU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ
3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

3

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các thầy
cô trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – Ban Giám
đốc, các bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

(n) : Số lượng bệnh nhân
PRH : Prolactine-Release Hormone
PRL : Prolactine
RL : Rối loạn
SBA : Số bệnh án
TALNS : Tăng áp lực nội sọ
USH : U sọ hầu
T1W : T1 điều chỉnh (T1-weighted: T1W)
T2W : T2 điều chỉnh (T2-weighted: T2W)

5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

5
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1.Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu 3
1.2. Giải phẫu hố yên xoang bướm 5
1.3. Giải phẫu bệnh u sọ hầu 7
1.4. Dịch tễ học. 11
1.5. Chẩn đoán u sọ hầu 11
1.6. Phân loại u sọ hầu 16
1.7. Điều trị u sọ hầu 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu 25
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 26


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

7
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đánh giá lâm sàng trước và sau mổ theo thang điểm Karnofsky 28
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.2: Tiền sử dẫn lưu não thất - ổ bụng 35
Bảng 3.3: Tiền sử điều trị USH 35
Bảng 3.4: Chẩn đoán trước mổ 36
Bảng 3.5: Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ trước mổ 37
Bảng 3.6: Triệu chứng về nội tiết trước mổ 37
Bảng 3.7: Triệu chứng về mắt trước mổ 38
Bảng 3.8: Triệu chứng khác trước mổ 38
Bảng 3.9: Hội chứng lâm sàng của USH 38
Bảng 3.10: Điểm Karnofsky khi bệnh nhân đến viện 39
Bảng 3.11: Đặc điểm u sọ hầu trên CLVT và CHT 39
Bảng 3.12: Phân bố USH theo vị trí trên CHT 41
Bảng 3.13: Hiệu ứng chèn ép cấu trúc xung quanh của u 42
Bảng 3.14: Mức độ ngấm thuốc trên CHT 43
Bảng 3.15: Tín hiệu T1, T2 trên CHT 43
Bảng 3.16: Hormone LH trước và sau mổ 43
Bảng 3.17: Hormone FSH trước và sau mổ 44
Bảng 3.18: Hormone Prolactine trước và sau mổ 44
Bảng 3.19: Hormone Estradiol trước và sau mổ 44
Bảng 3.20: Hormone Testosterol trước và sau mổ 45
Bảng 3.21: Mức độ giảm hormone trước mổ và sau mổ trên mỗi bệnh nhân.45
Bảng 3.22: So sánh bất lực và Testosterol trước mổ (n=13) 46
Bảng 3.23: Cách thức phẫu thuật với tiền sử mổ USH 46

Hình 3.2: Tính chất u trên CHT 40
Hình 3.3: Vị trí u trên CHT 41-42
Hình 3.4: Biến chứng tụ máu ngoài màng cứng sau mổ USH 50
Hình 3.5: USH trong yên, trên yên, não thất III: Trước và sau mổ lấy u toàn bộ
54
Hình 3.6: USH trong và trên yên, trước và sau mổ lấy u gần toàn bộ 54 10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 34
Biểu đồ 3.2: Lý do bệnh nhân vào viện 35
Biểu đồ 3.3: Tri giác bệnh nhân khi nhập viện theo thang điểm Glasgow 36
Biểu đồ 3.4: Kết quả giải phẫu bệnh 50
Biểu đồ 3.5: So sánh kết quả trước và sau mổ theo thang điểm Karnofsky 52


dương, qua não thất và đường mổ hiện đang được nghiên cứu, áp dụng
nhiều là qua xoang bướm, qua xoang bướm mở rộng, đặc biệt áp dụng nội soi
2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

2
vào đường mổ qua mũi xoang bướm được nhiều tác giả áp dụng do tỷ lệ thành
công cao và biến chứng thấp [35], [46]. Cùng với sự phát triển các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh, các dụng cụ phẫu thuật nội soi nền sọ ngày càng
hoàn thiện làm cho cuộc mổ thuận lợi hơn, sử dụng đường mổ qua xoang
bướm mở rộng đã thay đổi hẳn chiến thuật điều trị phẫu thuật những khối u
khó tiếp cận. Nguy cơ lớn nhất mổ u sọ hầu qua nội soi là rò dịch não tủy
ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ
đã được áp dụng cho nên các biến chứng này đã được hạn chế rất nhiều [5],
[12], [23], [29].
Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu được thực hiện chủ yếu tại một số
trung tâm lớn, thường qua đường mổ sọ trán hai bên, trán thái dương hay trán
dưới. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm để lấy u sọ hầu mới
được đưa vào và cũng chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ lâu dài về chẩn đoán
và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy u sọ hầu. Chính vì thế, chúng tôi
thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh u sọ hầu được
phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức, từ ngày 19/08/2013 đến hết ngày
31/05/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u sọ hầu tại Bệnh viện Việt Đức.


- 1980, Laws và cộng sự thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu qua
xoang bướm, qua đường xoang bướm mở rộng.
Ngày nay, phẫu thuật này được thực hiện hầu hết ở các trung tâm phẫu
thuật thần kinh trên thế giới bằng kính vi phẫu hoặc nội soi qua đường xoang
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4
bướm, rất ít trường hợp mổ đường trán, trán thái dương hay trán hai bên, kể
cả những bệnh nhân đã mổ nhiều lần với nhiều vị trí vào u [23], [29], [31].

1.1.2. Lược sử bệnh u sọ hầu tại Việt Nam.
- Năm 1991 – 1995, Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo tại Bệnh viện
Việt Đức, u sọ hầu gặp chủ yếu ở bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 70%.
- Năm 2004, Lê Thành Quỳnh thông báo 32 ca u sọ hầu tại Bệnh viện
Việt Đức.
- Năm 2007, Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội
soi dẫn lưu nang qua đường xoang bướm tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Từ năm 2000, tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm
được thực hiện với các u tuyến yên, u sọ hầu và một số u nền sọ khác.
- Năm 2002 Đồng Văn Hệ và cộng sự báo cáo phẫu thuật 25 ca u sọ
hầu với tỷ lệ tử vong 8.5% trường hợp, tái phát và mổ lại 8% (y học thực
hành).
- Từ năm 2011, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm được thực hiện và
đến nay đã thành thường quy. Phẫu thuật u sọ hầu vẫn được thực hiện thường
quy qua đường mở sọ.
- Năm 2011 Nguyễn Kim Chung báo cáo 48 trường hợp u sọ hầu [13].
- Từ năm 2012, đã thực hiện một số ca lấy u sọ hầu qua nội soi mũi
xoang bướm thành công.

6
Hình 1.1 Ảnh cắt ngang qua giao thoa thị giác
(Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
1.2.2. Xoang bướm
Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau tùy thuộc
vào tuổi và từng bệnh nhân. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành
nhiều khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa. Xoang bướm có 4
thành:
- Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới. Ngay
phía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm. Lỗ này nằm trong ngách
bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trước
xoang bướm. Đây là mốc để ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật
u tuyến yên qua xoang bướm với kính vi phẫu hoặc nội soi. Hình dạng lỗ
thông xoang bướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân, hình khe hẹp, hình ô
van hoặc hình tròn. Mỗi bên có một lỗ thông xoang bướm, nhưng đôi khi có
hai hoặc ba lỗ. Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng tới mức có thể nhìn thấy
được các thành phần trong xoang qua các lỗ này [7], [8], [50].
7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

7

Hình 1.2 Ảnh cắt dọc qua tuyến yên xoang bướm
(Hình 105 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012
- Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hố
yên. Đây cũng chính là sàn hố yên. Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo
thành ấn giao thoa ở thành trên xoang bướm. Thành này thường bị mỏng hoặc
bị thủng nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới.
- Thành bên: có hai phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và động

vùng giao thoa (u sọ hầu sau giao thoa), nó chiếm chỗ cuống tuyến yên phía
trước và vùng trước giao thoa phía trên, khiến cho thần kinh thị giác bị rối
loạn (rối loạn của vùng giao thoa thị giác). Các u nang ở sau giao thoa có thể
phát triển lên kích thước cực kỳ lớn bằng cách phát triển vào vùng hố sau vào
khoang trước cầu não [1].
Sự xâm lấn của khối u xuống cột sống cổ đã được mô tả. Khối u có thể
chiếm giao thoa trên (u sọ hầu giao thoa dưới) và vùng tuyến yên sau. Cả u sọ
hầu vùng sau giao thoa và dưới thường là những u cứng, và chúng thường ép
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

9
vào não thất III khi phát triển, gây nên chèn ép vùng dưới đồi và làm tắc
nghẽn lỗ Monro. Khi chúng được đẩy lên phía trên bởi khối u, sàn của não
thất III trở nên mỏng và do vậy bị khối u xô lấn đến. U sọ hầu có thể phát
triển sang bên vào vùng dưới thái dương, gây ra chèn ép thùy thái dương [1].
U sọ hầu có thể phát triển trực tiếp từ sàn của não thất III. Đây là một
khối u sau giao thoa quan trọng nhưng nó có thể phát triển ra phía trước đến
vùng trước giao thoa, lên phía trên vào vùng của não thất III, ra phía sau vào
vùng gian cuống và khoang trước cầu não và đến hạch nền đối bên là thùy
thái dương [1].
Mặc dù những u sọ hầu lớn thường phát triển vào não thất III, ngoại trừ
những u sọ hầu nằm hoàn toàn trong não thất. Những u sọ hầu nằm hoàn toàn
trong não thất thường được cho là phát triển từ một phần phễu có chứa phần
còn lại của vảy biểu mô hoặc phần của túi Rathke và sau đó phát triển dọc
theo tuyến yên, phát triển lên vùng phễu hoặc trong sàn của não thất III [1].
U sọ hầu thường bám chặt vào những động mạch chính ở sàn sọ và đến
những động mạch xuyên nhỏ xuất phát từ động mạch thông trước, động mạch
thông sau và các nhánh của động mạch mạch mạc trước và động mạch xuyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

11 Hình 1.4 : USH dạng u nhú tế bào gai [1]
+ Loại hỗn hợp: U kết hợp đặc điểm giữa u sọ hầu dạng u men bào
(canxi ở đầu mũi tên đen) và u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai (phần đặc ở đầu
mũi tên trắng).

Hình 1.5: Ảnh USH thể hỗn hợp sau mổ thu được
Bệnh nhân Trần Việt H. 19 tuổi. (mổ 13/01/2014, SBA: 1091)
- Hóa mô miễn dịch: sử dụng trong một số trường hợp khó chẩn đoán.
1.4. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc u sọ hầu là 0,13/100.000 người và không có sự phân biệt
giữa giới tính và dân tộc. Phân phối nhóm tuổi với tỷ lệ cao nhất ở trẻ em
(tuổi từ 5 đến 14 tuổi).
12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

12
1.5. Chẩn đoán u sọ hầu
1.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện chính bởi các dấu hiệu chèn ép thần kinh và rối loạn nội tiết
tùy thuộc vào vị trí, kích thước của nó.
- Các biểu hiện chèn ép thần kinh:
+ Tăng áp lực nội sọ: Có 3 cơ chế cơ bản gây TALNS, đó là phù não,
não úng thủy và ứ trệ tuần hoàn, các cơ chế đó có thể đơn độc hoặc phối hợp.
ALNS trung bình là 10-12mmHg. Trong thực hành, chấp nhận ALNS thông

89,9% có dấu hiệu của giảm thị lực. Chứng phù gai thị có ở 18,5% bệnh nhân.
Giảm thị lực có thể là biểu hiện đầu tiên ở các bệnh nhân trưởng thành.
Thường gặp bán manh thái dương hay góc manh thái dương trên. Có 75%
bệnh nhân có khiếm khuyết thị trường khi khám mắt lại không có than phiền
gì, đặc biệt là trẻ em. Teo gai thị có thể gặp ở mọi lứa tuổi [1], [10], [19],
[28].
- Các biểu hiện về rối loạn nội tiết chọn lọc có trước so với những dấu
hiệu thị thần kinh. Tuyệt đại đa số bệnh nhân bị rối loạn nội tiết, nên ngay lần
quan sát đầu tiên đã có thể nhận ra.
Các biểu hiện có thể rất khác biệt tùy theo khối u đã chèn ép vào hệ
thống “dưới đồi – tuyến yên” vào thời gian nào. Mức độ biểu hiện nội tiết từ
24% đến 53% ở những bệnh nhân từ 2 đến 15 tuổi, và ở những bệnh nhân hơn
15 tuổi mức độ tăng gần 75%. Tại thời điểm chẩn đoán, dấu hiệu xâm lấn ở
vùng hạ đồi tuyến yên thường là sự phát triển trì trệ trí tuệ (33%), béo phì
(25%) và dậy thì trễ (50%) Các biến đổi nặng nề toàn bộ cơ thể do khối u
phát triển từ trước khi bệnh nhân trưởng thành, chúng ta thấy tình trạng nhi
tính hay tình trạng lùn Levi-Loraine: sự phát triển của bộ xương chậm lại, cơ
thể còi cọc, thấy rõ nhất là khi đến tuổi dậy thì, những thiếu niên bình thường
14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

14
phát triển nhanh hơn nhiều. Các tuyến sinh dục và đặc điểm giới tính sinh dục
phụ không phát triển. Do thiếu các nội tiết sinh dục nên các chi phát triển dài
hơn so với thân, bàn chân và bàn tay thon, các ngón dài nhọn. Da mỏng và
xanh xao, tóc thưa và mềm, lông không mọc. Con trai không vỡ giọng, con
gái vú phát triển chậm chỉ có lớp mỡ dẹp ở ngực. Cơ thể vẫn có dáng tròn
trĩnh như trẻ con, các bắp thịt không phát triển. Tuy đã đến tuổi trưởng thành
nhưng cơ thể và tâm lý là của trẻ con. Trên đây là biểu hiện đầy đủ, nhưng

trọng nước tiểu giảm, khát nước và uống nhiều nước.
Đái tháo nhạt để chỉ tình trạng một số lượng rất lớn nước pha loãng đi
qua cơ thể. Đây là tình trạng thu nạp nước vào và bài tiết nước tiểu nhược
trương quá mức do suy giảm bài tiết hormon ADH trong tình trạng đáp ứng
với những kích thích sinh lý bình thường.
Các triệu chứng có thể xuất hiện rất đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm,
không thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Đi tiểu nhiều, số lượng nước
tiểu trung bình 2,5 - 6 lít/ ngày, có thể 16- 20 lít/ ngày. Đi tiểu cứ mỗi 30- 60
phút/ lần.
Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1010, có trường hợp 1001 - 1005.
Trong đó tỷ lệ đái tháo nhạt của USH là cao hơn cả các loại u khác ,
sau phẫu thuật tỷ lệ này dao động khoảng 30% - 96% tùy theo từng tác giả.
Trong đó Adenoma tuyến yên có biến chứng đái tháo nhạt sau mổ khoảng
14%, còn các loại u khác rất hiếm khi gây ra biến chứng này.
- Các triệu chứng khác có thể gặp như liệt thần kinh sọ (III, IV, VI),
động kinh, rối loạn vận động, rối loạn tâm thần [1].
1.5.2. Cận lâm sàng
- Xquang sọ thường quy: ít thực hiện ngày nay. Vôi hóa thường ở vùng
trên yên, hiếm khi ở vùng sau yên hay trong yên hoàn toàn, vôi hóa thường ở
đường giữa. Bất thường hố yên với những dấu hiệu như hố yên rộng, bào mòn
xương tại hố yên, mỏm yên.