Bộ y tế
tr ờng đại học y thái bình
bộ môn: ngoại
nhận xét một số đặc điểm bệnh lý
và đánh giá kết quả điều trị Phẫu thuật
sỏi sót, sỏi tái phát đờng mật
tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh thái bình
từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007
Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa
Hệ bác sĩ đa khoa 6 năm
Khoá 2002 - 2008
Sinh viên: Nguyễn Ngọc Hoàng
Ngời hớng dẫn: ThS. Trần Thái Phúc
Thái bình, tháng 6 năm 2008
Đặt vấn đề
Sỏi mật (SM) là bệnh lý ngoại khoa thờng gặp và đợc biết đến từ rất lâu.
Gentile de Folinge (1300) và Benevieni (1501) là những ngời đầu tiên phát hiện
ra SM. Sau đó Charcot (1877) mô tả các triệu chứng của bệnh này và nêu lên
mối quan hệ giữa SM với nhiễm trùng đờng mật [trích từ 1;2;4;9;12;14;15].
Bệnh rất phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nớc công nghiệp phát
triển từ 15-20%[1;2;4;6;9;12;14;15]. Bệnh cũng thờng gặp ở Việt Nam, tại BV
Việt Đức Hà Nội từ năm 1990-1998 trung bình một năm mổ 368 cas [6;11].
Bệnh lý SM là vấn đề thời sự hiện nay vì tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.
Tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo Đỗ Trọng Hải (1995) là 26,9% [1]; Đoàn Thanh Tùng
(1995) là 25,69% trong mổ phiên và 32,69% trong mổ cấp cứu [13]. Tỷ lệ phải
mổ lại nhiều lần cao từ 19,7-74,74%[1;2;12]. Mặt khác ung th đờng mật lại th-
ờng gặp ở những cas viêm nhiễm đờng mật mạn tính hoặc ở những BN có mổ
mật nhiều lần[8].
Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, bệnh cảnh SM gặp khá nhiều. Tại khoa
ngoại BV đa khoa tỉnh đã điều trị trung bình một năm khoảng 600 Cas bệnh lý
SM. Tỷ lệ sót sỏi theo Đỗ Trọng Quyết 1996 là 28,3%[9]; Nguyễn Công Hóa

1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật.[trích từ 1;2;8;12]
Mật đợc các tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đờng mật, bắt đầu từ các vi mật
quản, các tiểu mật quản rồi xuống đờng mật ngoài gan rồi xuống tá tràng. Gan
bài tiết trong 24 giờ đợc 900-1200ml dịch mật. Mật đợc giữ lại và cô đặc ở TM.
TM và các cơ Luskenn, cơ oddi có vai trò quan trọng trong việc bài tiết mật
xuống tá tràng. TM bình thờng có dung tích 30-90ml. Khi tắc mật căng và dãn
nhiều hơn
Mật đợc cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: Nớc, cholesteron, sắc tố mật và muối
mật. pH dịch mật bình thờng là 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có
6
xu hớng toan. áp lực đờng mật qua ống kehr ở BN mở OMC trung bình là 10-
15cm nớc. ở những BN tắc mật thì áp lực tăng 20-30cm nớc hoặc cao hơn nữa.
1.2. Lịch sử NC SM trong và ngoài nớc.[trích từ 1;2;4;12]
SM là một bệnh đã có từ lâu, vì ngời ta đã tìm thấy SM trong một số xác ớp
Ai Cập.
Năm 1300, Gentile de Folingne và năm 1501, Benevieni là những ngời đầu
tiên phát hiện ra sỏi đờng mật
Đến cuối thế kỷ XIX, mới có các công trình NC của Hanot, Trouseau,
Courvoisier Terier về các thể lâm sàng của bệnh.
Năm 1877, Charcot mô tả tam chứng Đau HSP, sốt, vàng da mang tên ông,
nêu mối quan hệ giữa SM và nhiễm khuẩn đờng mật.
Năm 1897. Hans Kehr đã sáng chế ống chữ T dẫn lu OMC
ở Việt Nam từ năm 1937, Tôn Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc
NC sỏi đờng mật, từ đó đến nay đã có nhiều công trình NC về bệnh này và cho
biết SM ở Việt Nam khác với SM ở Âu-Mỹ.
Năm 1993 Lê Trung Hải ở Hà Nội, 1995 Đỗ Trọng Hải ở thành phố Hồ Chí
Minh NC về sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ SM.
1.3. Chẩn đoán SM [3;7;10].
1.3.1. Lâm sàng:
Đau HSP, sốt, vàng da, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da, gan to, TM

Kháng sinh tác dụng với VK trong NTĐM theo Trần Bảo Long, Đỗ Kim
Sơn thì các nhóm Aminosis, Quinolon và Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt
từ (50-90%) [5]
1.5. Điều trị SM [1;2;4;6;7;10;12].
8
Mục đích của điều trị là lấy hết sỏi đờng mật và đảm bảo lu thông mật ruột
tốt. Đối với những Cas SM mổ lại nhiều lần cần có những biện pháp để hạn chế
mổ lại.
Các phơng pháp điều trị ngoại khoa:
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan, mở nhu mô gan lấy sỏi,
Nối mật ruột
Tán sỏi xuyên gan qua da
Tán sỏi qua đờng hầm
Gắp sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng
Theo các TG trong nớc và trên thế giới mở OMC lấy sỏi đơn thuần và mở
OMC lấy sỏi kết hợp với cắt TM là hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất. Cắt
một phân thùy hay một thùy gan áp dụng trong những cas sỏi tập trung lại ở một
phân thùy hay một thùy gan. Nối mật ruột khi có chít hẹp oddi, nhân viêm tụy mạn,
nhiều sỏi trong gan hoặc những cas mổ sỏi tái phát nhiều lần.
1.6. Chụp đờng mật trong và sau mổ [1;2;6;11;12;13]
Chụp đờng mật trong mổ là một phơng pháp có giá trị cho biết đợc tình
trạng đờng mật trong và ngoài gan, số lợng, vị trí sỏi trong đờng mật, giúp cho PT
viên lựa chọn đợc phơng pháp điều trị tiếp theo. Chụp đờng mật trong mổ một
cách hệ thống sẽ hạn chế đợc sỏi sót mà ngay cả khi nội soi đờng mật cũng không
phát hiện đợc. Trên thế giới đã đợc áp dụng từ lâu. ở Việt nam chụp đờng mật
trong mổ hiện chỉ đợc áp dụng ở các trung tâm lớn.
Chụp đờng mật sau mổ thờng làm sau mổ từ ngày thứ 7 trở đi khi không
chụp đợc đờng mật trong mổ. Bơm thuốc cản quang tan trong nớc hoặc trong dầu

Không có tiền sử mổ sỏi đờng mật chính
Chẩn đoán PT là sỏi TM đơn thuần.
2.2. Phơng pháp NC
Phơng pháp NC: NC hồi cứu
Các biến số NC:
Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: dới 30; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; và
từ 80 tuổi trở lên
Giới: nam và nữ
Nghề nghiệp: Làm ruộng, công chức, nghề nghiệp khác.
Đia d : Tám huyện, thành phố trong tỉnh và ở tỉnh ngoài.
Tiền sử:
Số lần đau HSP, sốt, vàng da
Số lần mổ trớc đây: 1 lần; 2 lần; 3 lần; 4 lần
Thời gian từ lần mổ đầu tiên đến lần này: bao nhiêu tháng.
Thời gian từ lần mổ gần đây nhất đến lần này: bao nhiêu tháng
Triệu chứng lâm sàng:
Đau HSP, sốt, vàng da, gầy sút, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da,
gan to, TM to, phản ứng HSP.
Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubil máu, GOT, GPT, Amylase máu, Amylase
niệu, tỷ lệ Prothrombin, SA đờng mật trớc mổ, nuôi cấy dich mật, chụp đờng
mật sau mổ
11
Chẩn đoán tr ớc mổ: SM , SM có biến chứng
Chỉ định mổ: mổ cấp cứu hay mổ có kế hoạch
Tổn th ơng trong mổ:
Tình trạng ổ bụng, tình trạng gan (xơ gan, teo gan, abces gan) tình trạng
dịch mật, vị trí sỏi, giun đờng mật
Ph ơng pháp xử lý:
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM

13
Nhãm lµm ruéng m¾c bÖnh cao h¬n nhãm c«ng chøc vµ nghÒ nghiÖp kh¸c
H¬n 90% bÖnh nh©n m¾c bÖnh c tró ë n«ng th«n
14
15
Đau HSP, sốt, vàng da, P HSP chiếm trên 80%
Bảng 1. Xét nghiệm trớc mổ
Xét nghiệm N %
Số lợng BC > 9
G
/l
82 71,0
Tỷ lệ Prothrombin
Dới 60%
5 4,4
60 - 80%
10 8,7
Trên 80%
100 87.0
Bilirubil liên hợp > 17
umol
/l
80 69,6
Men gan tăng
83 72,2
Amylase máu tăng trên 4 lần
10 8,7
16
Bảng 2. SA và tổn thơng trong mổ
SA và TTTM SA Trong mổ

86 74,8%
Dịch mật trong ổ bụng
30 26,1
Gan xơ
55 47,8
Hoại tử TM
7 6,1
OMC dãn
115 100
Dịch mật mủ
48 41,8
Sỏi OMC
115 100
Sỏi gan phải
23 20,0
Sỏi gan trái
42 36,5
Sỏi TM
22 19,1
Giun
23 20,0
Chít hẹp Oddi
28 24,4%
18
Bảng 5. Kết quả nuôi cấy dịch mật
VK n %
VK không mọc
15 13,0
E. coli
70 60,9

Sentram
35,0
Ciprofloxacin
80,0 63,0 65,0
Amikacin
69,0 70,0
Gentamycin
48,8 50,0 53,0
Metronidazol
0 25,0
19
Mở OMC lấy sỏi đơn thuần hoặc kết hợp cắt túi mật chiếm trên 97%
Bảng 7. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ N %
Chảy máu
0 0
NTVM
20 17,4
Rò mật không mổ lại
5 4,3
Rò mật phải mổ lại
0 0
Chụp
đờng mật
(115 cas)
Sót sỏi gan
31 27,0
Sót sỏi OMC
6 5,2
Chít hẹp Oddi

Tổng
37 32,2 78 67,8 115 100
Mổ 2 lần tỷ lệ sót: 28,9% Mổ 3 lần tỷ lệ sót: 36,4%
Mổ 4 lần tỷ lệ sót: 60 % Mổ 5 lần tỷ lệ sót: 100%
21
Thêi gian ®iÒu trÞ trung b×nh sau mæ lµ: 12 4,1 ngµy±
Ng¾n nhÊt lµ: 8 ngµy
Dµi nhÊt lµ: 30 ngµy
22
Phần IV. Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh lý.
115 cas sỏi sót và sỏi tái phát đợc PT trong NC của chúng tôi thấy:
Tuổi trung bình 61,00

15,63 tuổi. Tuổi thấp nhất là 23, tuổi cao nhất là
92. Nhóm tuổi thờng gặp nhất từ 40-79 tuổi 84,3% (BĐ 1). Độ tuổi trung bình
trong NC của chúng tôi cao hơn so với NC của Trần Bảo Long và Đỗ Kim Sơn
khi NC SM mổ lại tại BV Việt Đức [6]. NC của Đỗ Trọng Quyết (1996) tại Thái
Bình nhóm tuổi từ 30-69 chiếm 80,6% [9].
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1,2. NC của chúng tôi thấp
hơn NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn tại BV Việt Đức tỷ lệ nữ/nam là 1,4 và
cũng thấp hơn NC của các TG nớc ngoài [6]. NC của Đỗ Trọng Quyết (1996) tại
Thái Bình nam chiếm 37,6%; Nữ chiếm 62,4% [9]. (BĐ 2)
Nhóm làm ruộng mắc bệnh (76,5%) cao hơn nhóm công chức (12,3%) và
nhóm nghề nghiệp khác (11,3%). Đây là điều dễ hiểu vì nhóm làm rộng dễ bị
nhiễm giun và sán hơn. Điều này cũng phù hợp khi chúng tôi NC yếu tố địa d. Hơn
90% BN mắc bệnh c trú ở nông thôn những vùng trồng hoa màu (BĐ 3, 4). NC của
chúng tôi cũng phù hợp với NC của các TG trong nớc [1;2;4;6;9;12].
Tiền sử bệnh (BĐ 5 và 6). 84,3% BN trong NC có tiền sử mổ mật một lần;
9,6% tiền sử mổ mật 2 lần; 4,3% tiền sử mổ mật 3 lần và 1,7% tiền sử mổ mật 4

chúng tôi thấy có tiền sử mổ mật 3 hoặc 4 lần, chẩn đoán trớc mổ là shock
nhiễm trùng đờng mật, tổn thơng trong mổ thấy gan xơ, dịch mật mủ thối,
nhiều sỏi trong và ngoài gan. Trong NC chỉ có 8,7% có amylase máu tăng trên
4 lần, phù hợp với tổn thơng trong mổ là tụy phù nề nhiều vết nến trong ổ bụng.
SA (Bảng2) là một phơng tiện đơn giản, không độc hại, nhng lại có giá trị
cao trong chẩn đoán các bệnh lý về gan mật. Đối với SM khả năng chẩn đoán
chính xác của SA rất cao, chính vì vậy đã trở thành cận lâm sàng thờng quy
trong SM. Trong NC sự phù hợp của SA đối với sỏi OMC là 100%; Sỏi gan phải
là 64,3%; Sỏi gan trái 79,6%; Sỏi TM 72%; Giun đờng mật là 76%. NC của
24
Nguyên Công Hóa 2004 tỷ lệ phù hợp của SA và PT của giun đờng mật là 60,5%
còn của sỏi đờng mật là 71,6% [4].
Mổ cấp cứu chiếm 64,3%, mổ phiên chiếm 35,7% (BĐ 8). Tỷ lệ mổ cấp
cứu của chúng tôi cao hơn so với NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn khi NC
tại BV Việt Đức năm 2003 là 47% [6]. NC của chúng tôi cao hơn Đỗ Trọng Hải
(1995) [1]. NC của chúng tôi phù hợp với NC của Nguyên Công Hóa có tỷ lệ mổ
cấp cứu là 62,5% và mổ phiên là 37,5% khi NC về sỏi và giun đờng mật tại Thái
Bình [4]. Nhng NC của chúng tôi thấp hơn so với NC của Đỗ Trọng Quyết
(1996) khi NC về SM trên cùng địa bàn NC với chúng tôi tỷ lệ mổ cấp cứu là
85,1% [9]. Tỷ lệ mổ cấp cứu trong NC cũng phù hợp với chẩn đoán trớc mổ là
66,1% SM có biến chứng và 33,9% SM đơn thuần. Trong mổ cấp cứu 40,9% là
tắc mật cấp; 13% thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật; 8,7% viêm tụy cấp
do SM; 3,5% shock nhiễm trùng đờng mật. NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn
59% mổ phiên; 12% thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật; 18% là tắc mật
cấp [6].
Tổn thơng trong mổ (Bảng 4): ổ bụng dính nhiều 74,8% tơng đơng với
Trần Bảo Long là 73% [6]. ổ bụng dính làm cho bộc lộ OMC khó khăn nhất là
những Cas đã cắt TM, nhiều mạch máu tân tạo phía trớc OMC hoặc OMC bị co
kéo xa vị trí giải phẫu. Dịch mật trong ổ bụng 26,1% chứng tỏ một tỷ lệ BN đợc
mổ muộn. OMC dãn chiếm 100%, sỏi OMC 100% sở dĩ có tỷ lệ này là do mẫu

Klebsiella 3,8 3,3 10 3,5
Candida Albican 0 0 0 1,8
Về mặt kết quả KSĐ của chúng tôi và một số TG đợc trình bày ở bảng 6.
NC của chúng tôi thấy nhóm aminosis tác dụng tốt Amykacin 70%; Gentamycin
53%. Nhóm Quinolon cũng có tác dụng tốt: Ciprofloxacin 65%. Nhóm
Cephalosporin thế hệ 2 và 3 cũng tác dụng tốt từ 40-60%. NC của chúng tôi phù
hợp với NC của các TG Đỗ Trọng Quyết 1996 [9] và Trần Bảo Long 2003 [5].
Ampixilin, Metronidazol tác dụng rất kém tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả
NC của các TG. Đặc biệt trong NC của chúng tôi có 13% Cas VK kháng tất cả
các loại kháng sinh làm KSĐ. Đây là điều đáng lo ngại và cần phải xem xét lại
việc dùng kháng sinh hiện nay. Trong NC này chúng tôi cha phân lập và làm
KSĐ đợc với VK kỵ khí nên cha đa ra đợc nhận định về vai trò của VK kỵ khí
trong nhiễm trùng đờng mật.
4.2. Kết quả điều trị
Phơng pháp PT (BĐ 9). 75,7% là mở OMC lấy sỏi lấy sỏi đơn thuần;
21,7% mở OMC lấy sỏi cộng với cắt TM và 2,6% nối mật ruột. NC của Nguyễn
Công Hóa 2004 thì mở OMC đơn thuần là 75%; mở OMC kết hợp với cắt TM là
10% [4]. Đỗ Trọng Quyết 1996 mở OMC đơn thuần là 67,4%; mở OMC kết hợp
26
với cắt TM là 12,1%; nối mật ruột 0,7% [9]. NC của Trần Bảo Long và Đỗ Kim
Sơn tại BV Việt Đức năm 2003 thì 59% là mở OMC lấy sỏi đơn thuần hoặc kết
hợp với cắt TM; 36% nối mật ruột và 5% cắt thùy gan trái [6]. Sở dĩ tỷ lệ nối mật
ruột của chúng tôi thấp hơn là do tỷ lệ BN có tiền sử mổ lại nhiều lần trong NC
của chúng tôi thấp hơn. Chỉ có 15,7% BN đã mổ từ 2 lần trở lên trong khi đó NC
của Trần Bảo Long tỷ lệ đã mổ từ 2 lần trở lên là 42% [6]. Trong cả 3 BN nối
mật ruột trong NC của chúng tôi 2BN đã mổ SM 4 lần còn 1 BN có thời gian bị
SM hơn 20 năm.
Biến chứng sau mổ đợc trình bày ở bảng 7. Không có biến chứng chảy
máu; NTVM chiếm 17,4%; 4,3% cas có rò mật nhng không phải mổ lại; không
có cas nào phải mổ lại ngay trong thời gian nằm viện.