1
đặt vấn đề
Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây
dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ
tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động,
các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng.
Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống
chiếm khoảng 3-6% [11], [43]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm
trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [43], [48], [55],
[61].
Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề
ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi
nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di
chứng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường
sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống.
Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ
biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy-
Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định
có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường
sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss-
Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít
cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-
Miami, Asucap, CD, khung Harshil dù sử dụng phương tiện cố định nào
cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và
2
phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn Ðp, cố định được
cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.
1.1.1 Thế giới
Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn
BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [65].
Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau
khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương
thần kinh [65].
Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau
này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [65].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố
định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [49].
Năm 1958, Harrmington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng
trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [30], [44]. Sau
đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các
đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này
được gọi là Harri - Luque [44]. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không
dùng phương pháp này trong chấn thương nữa.
Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô[ 54] đưa ra phương pháp cố định
cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc
theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị
vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.
4
Năm 1986, Dove [38], cải tiến phương pháp của Luque với một khung
hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [71] đã hoàn thiện phương pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “ Thẳng từ sau ra trước”. Phương
pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế
vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương
Vấn đề điều trị gãy cột sống có Ðp tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất”. [8]
Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó
bột theo Bohler và cũng không Ýt tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt
bỏ mảnh bên, cố định ngoài khớp. [8]
Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sống
ngực - bụng kèm liệt tại bệnh viện Bình Dân (1977- 1978). Trong đó có 19
trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn Ðp, đồng thời cố định
bằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng
được dễ dàng [1] .
Lê Xuân Trung ( 1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt
tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao
phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [26] .
Dương Đức Bính đã áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ
đường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc
bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5] .
6
Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã áp dụng một trong hai
phương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS.
1.2. giải phẫu cột sống ngực
Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, được tạo thành bởi các đốt sống
và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất
vững và được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên
một cột trụ để nâng đỡ cơ thể.
Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm;
- 07 đốt sống cổ.
- 12 đốt sống ngực.
- 05 đốt sống thắt lưng.
- 05 đốt sống cùng.
- 04 -06 đốt cụt.
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực [64] .
9
- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và
các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:
Dây chằng dọc trước.
Dây chằng dọc sau
Các đĩa gian đốt sống.
Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống
- Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các
phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới càng dày, chắc
và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hướng liên quan
của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.
- Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất
khoẻ và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực [ 50 ], [64].
Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51
0
, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trước.
10
Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lưng. Khớp C7 – T1 gấp khoảng 9
0
, T1- T6 gấp khoảng 4
0
, T6-
T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12
phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.
1.3. giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan
11
1.3.1. Giải phẫu
1.3.1.1 Hình thể ngoài
* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ.
- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai
sống. Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn( phồng to ở đoạn vùng cổ
và vùng thắt lưng) [29], [57].
Èng sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ
và đám rối thắt lưng cùng
- Do sự phát triển không tương xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới
hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm. Giới hạn dưới là túi
cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lưng ( L1- L2). Phần kéo dài của màng
tuỷ mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dưới để dính sau vào mặt sau xương cụt
gọi là dây tận cùng [10].
- Mặt ngoài tuỷ sống có 1 khe giữa trước, một rãnh giữa sau và rãnh
sau bên ở mỗi bên. Khe giữa là một khe sâu chạy dọc. Rãnh giữa thì nông,
rãnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào tuỷ
sống.
Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng
Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1
Đoạn ngực:
Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 6- 10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lưng 2-3-4
Ngực 12 và thắt lưng 1 = số đoạn tuỷ còn lại.
Nuôi dưỡng tuỷ gồm:
- Hệ động mạch dọc
- Hệ động mạch ngang
* Hệ động mạch dọc: gồm
- Động mạch gai trước ( chỉ có một động mạch)
- Động mạch gai sau ( có hai động mạch)
Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng [37],
[51], [63].
* Hệ động mạch ngang:
- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau. Riêng đoạn ngực thấp
động mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz.
- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9
do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật [37] cần thận trọng khi
thắt mạch ở vùng nguy hiểm này.
14
- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm
tưới máu tuỷ. Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước và sau
không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có gãy xương gây
chèn Ðp phía trước.
* Hệ tĩnh mạch:
Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ
đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch
Azygos. Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [ 21 ]
1.3.1.4. Màng tuỷ
- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng não sát lỗ
chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại (
phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn). 16
1.4.1.2. Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn
* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất.
Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi ( tăng
phản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +).
Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự : hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác
nông, cảm giác sâu vẫn còn ( do cột tuỷ không bị tổn thương).
* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức
năng khác vẫn bình thường.
* Hội chứng tuỷ bên ( Hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại
thương tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh.
1.4.1.3. Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn
* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ.
* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48
giê. Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành
hang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn.
* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn
thương tuỷ hoàn toàn.
Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của
Hội chấn thương cột sống Mỹ ( ASIA) được chuẩn hoá quốc tế tại Barcelona
năm 1992 [39]. Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra
và đánh giá thương tổn thần kinh của tuỷ sống.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được.
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương
Vận động được chi trên phẫu thuật phẳng, không có ảnh hưởng
của trọng lượng chi
2
Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi nâng
lên khỏi giường)
3
Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm
động tác cản lại)
4
Vận động bình thường.
5
18 1.4.2. Các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực [13]
1.4.2.1 Thương tổn thành ngực:
* Thủng thành ngực:
Là tình trạng khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Dễ kèm
theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch liên sườn. Hậu quả là không
khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương đi vào - đi ra khoang màng phổi, gây
tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng.
* Gãy xương sườn:
Có thể bị gãy một hay nhiều xương. hay gặp thì đầu gãy thường đâm
vào trong, nếu do đè Ðp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Mức độ
di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng.
Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da (lượng máu có thể
từ 100 - 300 ml / 1 ổ gãy). Nếu gãy có di lệch, hầu hết đều gây thủng màng
phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi.
* Mảng sườn di động:
bên đối diện. Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì
không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành tràn
khí dưới da.
Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết
thương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản).
Có mét số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản ) làm
không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra
được, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn Ðp nặng nề vào phổi và trung
thất.
20
* Tràn máu màng phổi:
Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn Ðp phổi làm xẹp phổi và đẩy
trung thất sang bên đối diện. Thông thường là nước máu không đông có lắng
đọng fibrin.
Máu vào khoang màng phổi từ các nguồn: thành ngực, ổ gãy xương
sườn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn
Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng
phổi (lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mới
biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng.
* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là thương tổn hay gặp nhất. Tổn
thương giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên.
1.4.2.3. Thương tổn các tạng trong trung thất:
* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ:
Thường gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân do
xương sườn gãy chọc vào trong chấn thương ngực kín.
* Rách phế quản lớn:
Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực.
Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm
khi ở khí quản đoạn ngực. Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây tràn
gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùng
thương tổn. Hay gặp trong chấn thương ngực kín do tai nạn ô tô.
1.5. phân loại chấn thương cột sống ngực
22
Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đã được đề cập [17], [18],
[33], [35], [42], [45], [46], [58], [59], gồm phân loại của nhóm AO, Denis,
Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy – Camille
Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy- Camille
được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, đẽ nắn chỉnh, giải
Ðp, cố định và tập luyện phục hồi chức năng.
1.5.1. Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế
* Chấn thương trong tư thế cúi gấp
- Cúi gấp đơn thuần: bong gân nặng và trật khớp hai bên.
- Cúi gấp cộng với chèn Ðp: gẫy lún thân đốt.
- Cúi gấp và xoay: trật một bên khớp.
Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương gập quá mức
Trong các tổn thương này, phần sau của tuỷ sống bị kéo nhưng tổn
thương chủ yếu ở chất xám, phần trước của tuỷ sống bị Ðp bởi các mảnh đĩa
đệm hay xương vỡ
* Các chấn thương chèn Ðp
- Gãy nhiều mảnh ở thân.
23
- Trong tổn thương này tuỷ sống bị chèn Ðp bởi góc sau trong của đốt
sống trên và cung sau cùng dây chằng vàng của đốt sống dưới.
* Chấn thương trong tư thế ưỡn
- Ưỡn + chèn Ðp: gãy trật phía sau, gãy các gai sau.
- Ưìn + xoay: gãy tách rời khối tiếp khớp.
- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50 % thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau
cột sống.
Lo¹i I
Lo¹i II
Lo¹i III
Lo¹i IV
Copyright: Tài liệu đại học ©