1
đặt vấn đề

Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở
đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương
CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và
sinh hoạt. Chấn thương CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống
(CTCS), mặc dù không nguy hiểm nh- CTCS cổ, nhưng chấn thương CSNTL để
lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp
CTCS trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho
bệnh nhân [26].
Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng
Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân,
Võ Văn Thành, Vò Tam Tỉnh là những người tiên phong trong lĩnh vực này.
Vào đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại
Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh
viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16].
Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là mổ cố
định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung
sau [2].
Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống
ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng
có liệt tuỷ [16].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của Dove -
đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4
vít cuống cung với chỉ thép [8], [30].

2
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột


1.1. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương
CSNTL
1.1.1. Trên Thế giới.
Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị gãy
cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên). Người ta đặt bệnh
nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo về bốn
phía, trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh để nắn chỉnh cột sống
gãy [52].
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và
có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ ở
phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện bởi
Mac Ewen [52].
Harrington là người tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía
sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả.
Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vào hai
bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ
tạo được sức Ðp khi cần thiết. Ngoài ra loại dông cụ này còn để phẫu thuật cho
những trường hợp vẹo cột sống sang bên và được ứng dụng trong một thời gian
dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [37].

4

Hình 1.1. Mãc và thanh giằng của Harrington [37].
Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp dùng
nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy-
Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định
vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động.
Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ
Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29].
Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống
phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố
định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn
chỉnh.
Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp,
Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ
nguyên mới [26].
Có mét chi tiết đáng lưu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này,
Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông

HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium) 6
tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là Jean Dubosset
(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984,
hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những
năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng
cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của
Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng
phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt
nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.
thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ
thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3].
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gẫy
CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn toàn có
hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm, không bị
loét do tỳ đè [10].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân
gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu
ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phương
pháp của Dove [8].
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn
toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết
quả bước đầu tốt [17].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy
cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và ghép

8
xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng
dông cụ Moss Miami[21].
Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt
tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1].
Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước
và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp
gẫy trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật Ýt xâm hại
trong mổ cột sống [16].
Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem
lại một số kết quả khả quan [18].
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thương CSNTL,

thắt lương, trừ L5 (chếch xuống dưới 18 độ)
VÞ trÝ ®èt sèng

10

Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52]
- Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trước thân đốt sống từ 40-
45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lưng. Những nghiên cứu về cơ
học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc
quyết định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực
lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ
chịu lực 15-20%. Nhưng, nếu vít xuyên qua thành trước của thân đốt sống thì khả
năng chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít
qua thành trước thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn.
- Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đã mô tả một vùng
vào cuống có hình dạng như một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở
vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo
của phễu, chÝnh là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái
đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu. 11

Hình 1.8. Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37]
A. ở vị trí thắt lưng thấp [L5]; B. ở vị trí thắt lưng cao hơn [L1]
ở cột sống thắt lưng do đường kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu
cũng rộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực.


13
* Liên kết giữa các đốt sống
Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này
nhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và
các dây chằng(dây chằng dọc trước và dọc sau).
* Chức năng của CSNTL
Cột sống có rất nhiều chức năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năng
vận động, chức năng bảo vệ tủy sống. Harms Jurgen [36] đã mô tả cột sống hoạt
động như một Cẩu trục gồm có 2 cột trụ:
Cột trụ trước: Gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần tháp
của cẩu trục và cột trụ trước chịu lực là 80%. Đặc điểm cấu trúc của thân đốt
gồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính của
cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc.
Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, giây chằng liên gai.
Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%
Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn
là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ. Mặt
khác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực Ðp theo trục dọc thành
lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấu
trúc khớp và khuyết eo đốt sống. Hình 1.11: Phân bố lực trên cột sống khi lực tác động theo trục dọc và hoạt
động của cột sống như một cầu trục

14
* Nguyên lý vận động của cột sống
Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cân
bằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo.

chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ
trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ thần
kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các thần kinh
ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn tủy nằm cao
hơn so với đốt sống tương ứng.

16
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi
dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan với
nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính là
hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các rễ
trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất
định của cơ thể.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các
cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh-:
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể. Hệ
này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.2.4. Sinh lý tủy sống
1.2.4.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác
và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành
các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn
truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước
và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp. Chất xám
của tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ của tủy sống, là các

Chức năng
Frankel A
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn
Frankel B
Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới thương tổn
Frankel C
Còn vận động và cảm giác, nhưng vận động kém
Frankel D
Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng chưa bình thường
Frankel E
Vận động và cảm giác bình thường, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:
Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận
động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có
thể tiến hành ngay tại giường bệnh.
*Nhược điểm:
- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không
rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn.
- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ
Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và
cảm giác hai chi dưới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là
liệt không hoàn toàn Frankel B.
- Còng trong phân loại của Frankel, chưa vạch rõ vùng cảm giác và vận
động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan
trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn

19
Ðp để mà ngoài giải Ðp thông thường còn tập trung giải Ðp rễ TK bị thương tổn
cho bệnh nhân.

- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.

Hình 1. 15. Khám vận động theo ASIA
Bảng 1. 2. Phân loại điểm vận động theo ASIA
Điểm
Vận động
0
Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.
1
Sù co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.
2
Sù co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không
thắng được trọng lực của chi.
3
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
của chi.
4
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
và một phần lực cản của thầy thuốc.
5
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
NT
Không đánh giá được.
*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn
thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim
châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản
xạ quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ
cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.


D = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó
Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có
cơ lực từ 3 điểm trở lên
E = Bình thường
Chức năng vận động và cảm giác bình thường

*Ưu điểm:

22
- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ
AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thương tổn TK và quá trình theo dõi có sự
phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy.
- Chỉ rõ được vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thương tổn
của bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan trọng
cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn Ðp để
mà giải phóng chèn Ðp rễ TK bị thương tổn cho bệnh nhân.
*Nhược điểm:
- Nếu không được tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho đội
ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thương tổn TK đúng cách.
- Cách phân loại này, chỉ áp dụng được ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu.
1.4. Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lưng
Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhưng phân loại theo Dennis (1983)
được nhiều tác giả công nhận và áp dụng.
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột trô sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng
đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía
dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nên tổn
thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau
Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng
Đường gãy nằm trong hai mức
+ Cột giữa vỡ qua phần xương
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ
- IV A: gãy do lực gấp và xoay
- IV B: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước
- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại
như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột
trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.

25
- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do
gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống. Điều trị
bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây
thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.
- Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy
dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy
qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới đốt sống, tổn thương nặng
hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá được.